第一节 急性白血病
急性白血病是危及造血系统的恶性肿瘤。临床具有发病急、病程进展快、预后差之特点，其自然病程一般少于半年。为能合理治疗和正确判断预后，我国依据白血病细胞的形态学特点（包括细胞化学），结合国外FAB协会分类法，将其分为急性非淋巴细胞白血病（急非淋）和急性淋巴细胞白血病（急淋）两大类。从治疗效果出发，又将其分为若干型和亚型。
急性非淋巴细胞白血病：①急性粒细胞白血病未分化型（m1）。②急性粒细胞白血病部分分化型（m2），又分m2a、m2b。③急性早幼粒细胞白血病（m3），又分m3a、m3b。④急性粒-单核细胞白血病（m4），又分m4a、m4b、m4c、m4ED。⑤急性单核细胞白血病（m5），又分m5a、m5b。⑥红白血病（m6）。⑦急性巨核细胞白血病（m7）。
急性淋巴细胞白血病：①第一型（L1）：原始和幼稚淋巴细胞，以小细胞为主。②第二型（L2）：原始和幼稚淋巴细胞，以大细胞为主。③第三型（L3）：原始和幼稚淋巴细胞大小不一，但以大细胞为主。
一、病因
病因尚不完全清楚，仅与下因素有关。
（一）病毒学说
现已证实C型RNA病毒可以使鼠、猪、猫、狗、牛、猴等哺乳动物发生白血病，从而推断人类白血病可能与病毒感染有关。
（二）放射线
射线能引起白血病已被公认，其发病机制尚不完全明确。目前认为射线可致胸腺和骨髓受损，使机体免疫功能受到抑制，从而引起血细胞恶性增殖。
（三）化学因素
苯、氯霉素、乙双吗啉、烷化剂等，可使骨髓造血功能受损、干扰核酸合成等，特别是在细胞发生丝状分裂时，可使基因发生突变而出现异常的细胞株。
二、病理
（一）白血病细胞的增殖和浸润
白血病特异性病理改变，全身各处皆可受累，但以骨髓、肝、脾、淋巴结为主。全部患者骨髓皆被白血病细胞浸润。淋巴结内可见白血病细胞弥漫性浸润。儿童急淋脾脏可肿大，约有15%的脾脏有梗塞表现。中枢神经系统，脑组织及脑膜常被浸润。其他如肝、心、肺、消化道、泌尿道、皮肤、性腺、内分泌腺也有浸润。
（二）出血
几乎所有患者造血组织、皮肤、黏膜、上消化道、呼吸道及脑组织皆可出血。其病理表现是白血病细胞浸润灶周围出血，呈弥散渗血或有较大溢血灶。
（三）组织营养不良和坏死
这种病理改变主要是因白血病细胞浸润、淤滞及出血和梗死所致，全身组织皆可有程度不等的病理改变。如睾丸可因浸润淤滞压迫曲细精管而致萎缩。
（四）继发性感染的原因
（1）正常的中性粒细胞减少。
（2）白血病细胞的趋化、吞噬、杀菌及免疫功能降低。
常见感染部位如口腔、肛门、肠道、肺、泌尿道等。炎症反应细胞为幼稚血细胞组成，易被误为白血病浸润灶。
三、临床表现
（一）主要症状
以发热、贫血、出血三大症状为主。
1.发热
其特点是可出现于病程的任何阶段，可有各种热型。主因是感染，其次是核蛋白代谢亢进。病原菌多为革兰阴性杆菌，次为真菌和病毒。
2.贫血
常在早期出现并呈进行性加重。主因是幼红细胞代谢受到异常增殖的白血病细胞干扰，其次是红细胞寿命缩短及出血所致。
3.出血
可遍及全身，常见于皮下、黏膜、齿龈、鼻黏膜、口腔、消化道和呼吸道，严重者可有颅内出血。其因主要是血小板减少，次为白血病细胞形成血栓致小血管破裂、纤维蛋白溶解、感染时的细菌多酶体增多、弥散性血管内凝血等。
（二）主要体征
为白血病细胞浸润所致。
1.骨骼
胸骨下端局部压痛。儿童多出现四肢关节痛和骨痛，部分急性粒细胞白血病患者骨膜可出现无痛性肿块，称为绿色瘤。
2.肝、脾、淋巴结
急性淋巴细胞白血病患者多有脾、浅表淋巴结和纵隔淋巴结肿大，肝肿大不多见。
3.皮肤和齿龈
皮肤可出现紫红色、硬、微隆起的浸润灶，皮下可扪及较硬、稍痛的结节而肤色无变化。急性单核细胞白血病、急性粒-单核细胞白血病患者可出现齿龈肿胀。
4.中枢神经系统（CNS）
20%～30%患者发生CNS白血病，可出现脑膜刺激征和脑实质损害表现，个别患者可发生脊髓压迫症。
5.生殖系统
个别男性患者有阴茎异常勃起，无痛性一侧睾丸肿大。
四、诊断
（一）依据症状体征
主要依据发热、贫血、出血三大症状和白血病细胞对全身浸润的主要体征。
（二）实验室与其他检查
1.外周血象
血红蛋白、红细胞、血小板中度至重度减少，贫血多为正色素正细胞性。白细胞有质和量的变化，多数患者白细胞呈中度增高，多为（10～50）×109/L，少数可高于100×109/L。也有计数正常或减少，有的低于3×109/L。绝大多数患者血片中成熟的中性粒细胞明显减少，而出现大量有核仁的原始和（早）幼稚细胞，一般为30%～90%。
2.骨髓象
白血病决定性诊断依据。大多数骨髓象为增生明显活跃或极度活跃，可见某一系列呈病理性增生。
3.血尿酸
在放疗或化疗中的患者，血尿酸可高达730μmol/L以上。
4.脑脊液
当出现CNS白血病时，压力增高，白细胞和蛋白定量升高，涂片中检到白血病细胞。
根据以上所述诊断不难，但应与类白血病反应、再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、传染性单核细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜、急性粒细胞缺乏症、骨髓增生异常综合征、风湿热等相鉴别。
五、治疗
（一）一般处理
支持疗法，用抗生素和其他防治感染措施，输血或输成分血，高尿酸肾病和髓外白血病防治，注意休息、高蛋白营养等。
（二）化学药物疗法
1.诱导缓解
（1）急性淋巴细胞白血病：①VP方案：V（VCR，长春新碱）1～2 mg加入生理盐水40 ml中，静脉推注，第1、8、15、21 d各1次；P（Pred，泼尼松）30～40 mg/d口服，第1～28 d。②V MP方案：V使用同VP方案；M（6MP，6-巯基嘌呤）150 mg/d口服，第1～28 d；P使用同VP方案。以上两方案均间歇2周再用。
（2）急性非淋巴细胞白血病：常用①DA方案：D（DNR，柔红霉素）30～60 mg加入生理盐水40 ml中，静脉推注，第1、2、3 d各1次；A（Ara- C，阿糖胞苷）50 mg肌注，每12 h一次，连用1～7 d。②HOAP方案：H（三尖杉或高三尖杉酯碱）2～4 mg静注，第1～7 d；O（VCR，长春新碱）2 mg静注，第1 d；A使用同DA方案；P使用同VP方案，但只用第1～7 d。上两方案均间歇1周再用。
以上诸方案，一般用2～4疗程可达完全缓解（CR），如急性淋巴细胞白血病经两疗程未达CR时，可改用急性非淋巴细胞白血病方案。
2.巩固治疗
急性白血病经化疗达CR后，用原方案再治疗2～4疗程为巩固治疗。
3.维持治疗
（1）对急性淋巴细胞白血病：巩固治疗后，每2～3个月用原方案治疗一疗程，连续治疗3～5年以上。
（2）对急性非淋巴细胞白血病：巩固治疗后，每月用原方案治疗一疗程，也可用不同方案交替进行，一般要求连续治疗应达5年以上。
（三）手术疗法
1.自体骨髓移植术
（1）急性淋巴细胞白血病：第一次CR后复发，再化疗又达CR后，如为50岁以下，若机体允许，可行自体骨髓移植。
（2）急性非淋巴细胞白血病：通过化疗达CR后，若年龄在50岁以下，又全身性其他疾患，可考虑行自体骨髓移植。
2.异体骨髓移植术
条件同上，但骨髓来源困难，如有献髓者，疗效要比行自体骨髓移植好。
(尹庆卫)
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