急性淋巴细胞白血病

【概述】急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia，ALL）是原始及幼稚淋巴细胞在造血组织中异常增生所致的恶性克隆性血液疾病。本病可发生在任何年龄，但以儿童和青少年多见（占儿童急性白血病的80%），有报道ALL-L2型多见成年人。临床发病急骤，出现发热、贫血及皮肤黏膜出血症状；多数肝、脾和淋巴结肿大，尤其淋巴结呈全身性肿大，在儿童中纵隔淋巴结肿大明显，1/2患者胸骨压痛，1/3患者关节疼痛；另外，还易并发脑膜白血病、睾丸白血病和高尿酸血症。本病化疗易缓解，儿童缓解率高。

【实验室检查】

1.血象　红细胞、血红蛋白和血小板轻度至中度减少。白细胞计数多数增高，少数可正常或减少；分类中可见原始及幼稚淋巴细胞，高达90%，出现幼红细胞，中性粒细胞明显下降。

2.骨髓象　有核细胞增生极度或明显活跃，少数增生活跃。原始和幼稚淋巴细胞≥30%，高达50%～90%，伴有形态异常，如核形不规则，出现凹陷、切迹、折叠等，染色质呈粗颗粒状，胞体>12μm者核仁较明显清楚，胞体≤12μm者核仁常不清楚；胞质量少至中等，透明蓝色，一般无颗粒，有的可见空泡。粒细胞系和红细胞系统增生明显受抑制。巨核细胞系显著减少或不见，血小板减少。退化细胞（又称篮细胞或涂抹细胞）明显增多，是本病特征之一。按FAB形态学分类，可分为L1、L2、L3三种亚型（表11-16）。其各亚型骨髓象见图11-19，图11-20，图11-21。

链接 WHO分型对ALL分型做了简化，把ALL分为前体B-急性淋巴细胞白血病、前体T-急性淋巴细胞白血病，将ALL-L3型命名为Burkitt型淋巴瘤/白血病。认为形态学ALL-L1、L2型虽有自己的特点，但与免疫表型、遗传学异常、临床特点及治疗上无明显相关性，没有必要继续保留该分类。另外，骨髓中幼稚淋巴细胞>25%时诊断仍采用急性淋巴细胞白血病名称，幼稚淋巴细胞≤25%时称原始淋巴细胞瘤。

3.细胞化学染色

（1）POX和SB染色：各阶段淋巴细胞均阴性，阳性的原始细胞＜3%，不同与AML-M1型（原始细胞阳性率≥3%）。

表11-16　急性淋巴细胞白血病的FAB分型

（2）PAS染色：20%～80%的原淋巴细胞呈阳性反应，呈颗粒状、块状等，见图11-22。

（3）NAP染色：阳性率和积分增高，且在缓解时期也较高。有别于AML-M1～M6型。

（4）ACP染色：T细胞阳性，B细胞阴性。

（5）其他：非特异性酯酶呈阴性或弱阳性反应，阳性者不被氟化钠抑制。

图11-19　ALL-L1型骨髓象

图11-20　ALL-L2型骨髓象

图11-21　ALL-L3型骨髓象

图11-22　ALL-PAS染色

4.免疫学检查　T细胞可表达CD2，cyCD3，CD7；B细胞可表达CD10，CD19，cyCD22，cyCD79a、CD20，CD24，κ，λ，cyIgM。根据其分型不同，其表达顺序不一样，具体免疫学分型见表11-3和表11-4。但少数ALL可表达髓系分化抗原，如CD13、CD33等。

ALL免疫分型与预后有关，总体B-ALL好于T-ALL，在B-ALL中普通-ALL和前B-ALL又好于早前B-ALL、B-ALL。

5.遗传学与分子生物学检查　90%ALL有克隆性核型异常，其中66%为特异性染色体重排。染色体数目异常：有超二倍体、亚二倍体、假二倍体；染色体结构异常：有非特异性结构重排6q-、t/del（9p）、t/del（12p）和特异性结构重排，具体内容参见前面表11-3，表11-4，表11-8。

【诊断与鉴别诊断】①患者具有急性白血病的表现特点：②骨髓中原始和幼稚淋巴细胞≥30%，伴形态学异常，根据其细胞大小和形态特点，再分ALL-L1、L2和L3型；③POX和SB染色原始细胞阳性＜3%，有利于与AML区别（除M0型、M7型及少数M5a型外）；④免疫学检查具有T细胞或B细胞特征，可与AML鉴别，并可进一步做免疫分型。