急性非淋巴细胞白血病

因急性粒细胞白血病未成熟型（M1）及急性巨核细胞白血病（M7）发病率很低，故本小节未做介绍。必要时请参考相关的血液病专业书籍。

（一）急性粒细胞白血病部分成熟型（M2a）

为急性粒细胞白血病的常见类型。临床上除了急性白血病的共同表现外，尚有以下特点：①大部分病例（90%）起病急，进展迅速，常伴有严重感染，口腔、咽部的炎症或溃疡坏死较急性淋巴细胞白血病多见，但较急性单核细胞白血病少见。②肝、脾、淋巴结肿大的发生率低于急性淋巴细胞白血病，且肿大的程度较轻，多局限于颈、腋部。③绿色瘤最常见于急性粒细胞白血病，而急性单核细胞白血病和急性淋巴细胞白血病时罕见。常见于小儿和青年人，多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带组织向外隆起成肿瘤。绿色瘤的切面呈绿色是因为含有大量髓过氧化物酶。

【血象及骨髓象特点】

1．血象 红细胞与血红蛋白显著减低，白细胞中度增高，以（10～50）×109／L为常见，以原始粒细胞和早幼粒细胞为主。少数病例白细胞数正常或减低，原始、幼稚细胞较少或无原始、幼稚细胞。血小板中度或重度减少。

2．骨髓象 骨髓增生明显活跃或极度活跃。原始粒细胞占30%～89%［非红系细胞（NEC）］，早幼粒、中幼粒、晚幼粒及成熟粒细胞＞10%。约50%病例的白血病细胞中可见Auer小体。有些病例出现小原始粒细胞。幼红细胞及巨核细胞明显减少。白血病细胞的特征是细胞大小异常，形态多变，胞体畸形有瘤状突起，核有凹陷、折叠、肾形、分叶、扭曲等畸变。核质发育失衡，核发育迟缓，如中晚幼粒细胞核染色质仍很细致，核仁仍可存在。

【细胞化学染色】

1．过氧化物酶与苏丹黑染色 原始粒细胞分化低者均呈阴性，而分化良好的原始粒细胞呈阳性反应。

2．特异性和非特异酯酶染色 氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色呈阳性反应，a-醋酸萘酯酶染色可呈弱阳性，且不被氟化钠抑制。

3．中性粒细胞碱性磷酸酶 活性明显减低，甚至消失。当合并感染时，积分可一时性升高。

（二）急性粒细胞白血病部分成熟型（M2b）

急性粒细胞白血病部分成熟型（M2b）曾称亚急性粒细胞白血病。临床特征呈亚急性经过，起病较其他急性白血病稍缓和，大多逐渐起病，多以贫血为首发症状，出血发生率较低，部位也少，程度也较轻，感染多见，尤以皮肤感染、疖肿多见。肝、脾及淋巴结一般不肿大，若有肿大者程度也轻。骨髓中以异常中性中幼粒细胞增生为主。该型白血病治疗反应较好，完全缓解率高，缓解期长。

【血象及骨髓象特点】

1．血象 多数病例全血细胞减少，易被误诊为再生障碍性贫血。红细胞、血红蛋白减少，分类可见各阶段幼稚粒细胞，以异常中性中幼粒细胞为主。血小板减少，形态多异常。

2．骨髓象 骨髓增生活跃或明显活跃。粒细胞系增生明显活跃，以异常中性中幼粒细胞为主，＞30%（NEC）。原始粒细胞和早幼粒细胞亦增多。异常中性中幼粒细胞的形态特点为胞核与胞质发育不平衡，核染色质细致疏松，核仁大而明显，胞质丰富，内含多量呈弥散分布的细小粉红色中性颗粒，常见空泡和双层胞质。内胞质量多，呈粉红色；外胞质量少呈伪足状，呈浅蓝色。可见Auer小体。随着疾病的发展，原始粒细胞和早幼粒细胞明显增多。红细胞系和巨核细胞系增生减低。

【细胞化学染色】

1．过氧化物酶与苏丹黑染色 呈较强阳性反应。

2．特异性和非特异酯酶染色 氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色呈阳性反应，a-醋酸萘酯酶染色呈阴性。

3．中性粒细胞碱性磷酸酶 活性明显减低。

（三）急性早幼粒细胞白血病（M3型）

本病目前已被确认为是一种具有独特临床特征的急性粒细胞白血病的亚型，发病率占急性白血病的6%～9%，多见于成人，男∶女为1．08∶1。临床上除有发热、贫血、感染等急性白血病症状外，广泛而严重的出血是本病的特点，出血部位以皮肤黏膜最为明显，常见出血点和瘀斑，其他消化道、泌尿道、呼吸道、阴道出血亦常见，颅内出血最为严重，是致死的原因之一。出血机制除与血小板数量减少、质量异常和血管因素有关外，并发DIC为其主要原因。另外，少数早幼粒细胞白血病患者的严重出血是由于原发性纤溶亢进所致。DIC与纤溶亢进均与白血病性早幼粒细胞胞质内含有的粗大颗粒有关，其颗粒内含有促凝物质及纤溶酶原激活物。

【血象及骨髓象特点】

1．血象 红细胞及血红蛋白多呈轻度或中度减少，部分病例贫血严重。白血胞多在15×109／L以下，但也有正常或明显增高者。分类中主要为异常早幼粒细胞，可见少数原始粒细胞及其他阶段的粒细胞，易见Auer小体。血小板中度至重度减低，多在（10～30）×109／L。

2．骨髓象 多数病例骨髓增生极度活跃，个别增生低下。分类以颗粒异常的早幼粒细胞为主，占有核细胞的30%～90%（NEC），可见一定数量的原始粒细胞，早幼粒细胞与原始粒细胞之比大于3∶1。红细胞系和巨核细胞明显减少。颗粒异常的早幼粒细胞特点为胞体大小不一，一般直径15～30μm，外形多不规则，胞核呈圆形、类圆形、肾形或畸形凹陷和折叠扭曲，有的可见双核，染色质细致或粗糙，核仁明显1～3个，也有因颗粒遮盖而核仁不清晰者。胞质丰富，呈蓝色或灰蓝色，含有多量大小不等的嗜苯胺蓝颗粒，着色深染，紫红色而密集，可布满细胞或集中一隅，亦可遮盖胞核。有的胞质分为内外两层，细胞边缘部位的外胞质层颗粒很少或无颗粒。有的胞质中可见短而粗的Auer小体，几条、十几条甚至几十条，可呈束状交叉排列，酷似柴捆，故称“柴捆细胞”。红系和巨核系受抑。异常早幼粒细胞因颗粒不同可分为两个亚型。

（1）粗颗粒型（M3a）：大多数早幼粒细胞胞质丰富，其中布满粗大、深染、密集甚或融合的嗜苯胺蓝颗粒，可掩盖整个胞质甚至胞核，可见Auer小体，有时一个细胞中含有多条，呈柴捆状。粗颗粒型M3多数病例外周血白细胞减少。

（2）细颗粒型（M3b）：早幼粒细胞的胞质中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，加上核常有扭曲、折叠或分叶，故常误为急性单核细胞白血病，但具有上述特点的M3细胞过氧化物酶和苏丹黑染色呈强阳性。非特异性酯酶可呈阳性，但氟化钠抑制不明显，以此可与急性单核细胞白血病相鉴别。细颗粒型M3外周血白细胞常明显增高。

【细胞化学染色】

1．过氧化物酶与苏丹黑染色 呈阳性或强阳性反应。

2．特异性和非特异酯酶染色 氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色呈阳性反应。a-醋酸萘酯酶染色呈阳性，且不被氟化钠抑制。

3．中性粒细胞碱性磷酸酶 活性明显减低，甚至消失。

（四）急性粒-单核细胞白血病（M4型）

急性粒-单核细胞白血病简称急粒-单。是一种由于粒细胞和单核细胞同时发生恶性增生的急性白血病。临床表现兼有急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病的特征。

【血象及骨髓象特点】

1．血象 红细胞、血红蛋白中度或重度减低。白细胞计数可增高、正常或减低，可见原始及幼稚单核细胞，可有较活跃的吞噬现象。同时可见粒系早期细胞，血小板明显减少。

2．骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃。粒系、单核系同时异常增生。如以原始粒细胞和早幼粒细胞增生为主，则原始、幼稚单核细胞应＞20%；如以原始、幼稚单核细胞成熟单核增生为主，则原始粒细胞＋早幼粒细胞＞20%。原始、幼稚单核细胞特征为细胞形态不规则，胞质丰富，呈浅蓝色或灰蓝色，常有伪足突起，原始单核细胞胞质内颗粒无或少，幼稚单核细胞胞质内可见大小不一的嗜苯胺蓝颗粒。部分细胞可见Auer小体。细胞核多呈圆形，易见凹陷、扭曲、折叠及分叶，核染色质疏松呈网状，核仁明显，以1～2个多见。红系、巨核系受抑。

根据细胞特征及数量，本病分为四个亚型。

（1）M4a：以原始粒细胞及早幼粒细胞增生为主，原始、幼稚单核细胞＞20%（NEC）。

（2）M4b：以原始、幼稚单核细胞增生为主，原始粒细胞＋早幼粒细胞＞20%（NEC）。

（3）M4c：原始细胞同时具有粒、单二系标志，且NEC≥30%。

（4）M4Eo：除上述特征外，嗜酸性粒细胞＞5%，该类细胞的嗜酸性颗粒常较粗大，并伴有嗜碱性颗粒。

【细胞化学染色】

1．过氧化物酶与苏丹黑染色 粒系呈阳性或强阳性反应，原始、幼稚单核细胞呈阴性或弱阳性反应。

2．非特异酯酶染色 原始和幼稚细胞a-醋酸萘酯酶染色呈阳性，其中粒系细胞不被氟化钠抑制，而原始、幼稚单核细胞可被氟化钠抑制。

3．酯酶双重染色 可出现两种酯酶染色阳性的细胞，或同一种细胞同时出现两种酯酶染色阳性结果。

（五）急性单核细胞白血病（M5型）

急性单核细胞白血病简称急单。因单核细胞富于游走、吞噬的特点，故本病除有一般白血病的症状外，皮肤、黏膜的浸润症状较为明显，其突出表现为齿龈增生、肿胀、出血、溃疡坏死，有时牙齿甚至像被淹没在肿胀的齿龈中。鼻黏膜被浸润，出现鼻塞、嗅觉减退、软腭溃烂、咽喉水肿。皮肤出现弥散性斑丘疹、硬性结节、脓疮性或剥脱性皮炎。肠壁浸润出现胃肠道溃疡，直肠肛门周围感染。多数患者伴有高溶菌酶血症和溶菌酶尿症，后者自肾脏排泄而致肾负荷过度发生肾衰竭。

【血象及骨髓象特点】

1．血象 红细胞、血红蛋白中度或重度减低。白细胞计数多偏低，极少＞50×109／L，外周血中可出现原始及幼稚单核细胞。血小板重度减少。

2．骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃。原始及幼稚单核细胞异常增多，大于30%。其细胞特点为胞体较大，形态多变，胞核呈肾形、马蹄形、笔架形、S形或不规则形，可有扭曲、折叠现象。核染色质疏松呈蜂窝状，核仁清晰，多为1～2个。胞质较丰富，常有伪足及出现内外双层胞质，外层胞质呈淡蓝色，常透明，无颗粒或颗粒甚少，内层胞质呈灰蓝色，似毛玻璃样感，可有粗细不一、数量不等的颗粒，胞质内可有空泡及被吞噬的血细胞。部分细胞质中可见1～2条细长的Auer小体。红系及巨核细胞系受抑。

根据单核细胞阶段及数量，本病分为两个亚型。

（1）M5a：骨髓中原始单核细胞≥80%（NEC）。

（2）M5b：骨髓中原始单核细胞加幼稚单核细胞≥30%。

【细胞化学染色】

1．过氧化物酶与苏丹黑染色 原始单核细胞呈阴性或弱阳性反应，幼稚单核细胞多为阳性。

2．非特异酯酶染色 原始、幼稚单核细胞呈阳性反应，可被氟化钠抑制。

（六）红白血病（M6型）

红白血病是红细胞系和白细胞系同时恶性增生性疾病。典型的红白血病临床上可依次经过以下三个连续阶段。①红血病期：骨髓中红细胞系统异常增生，以原始红细胞及早幼红细胞为主。②红白血病期：骨髓中红细胞系及白细胞系同时异常增生。红系各期细胞均增生，并伴有病态造血，原始、早幼粒细胞同时增生。③白血病期：红细胞系统增生减低，原始、早幼粒细胞增生，呈现急性粒细胞白血病的变化。

多数病例符合上述发展规律，其中大部分转为急性粒细胞白血病，少数转为急性单核细胞白血病或急粒-单核细胞白血病。

本病临床表现与其他型白血病相似。

【血象及骨髓象特点】

1．血象 全部病例均有程度不同的贫血，并随疾病发展而加重。可见较多的幼稚红细胞，并伴有形态异常。网织红细胞多数病例增高，可能与存在溶血有关，少数病例正常或减少。白细胞数减少或正常，随着疾病的发展白细胞数增高，并出现各阶段幼稚细胞，在疾病后期（白血病期），幼稚红细胞减少。大多数病例血小板减少，但也有部分病例在发病早期是正常的。

2．骨髓象

（1）红血病期：骨髓增生明显活跃或极度活跃。粒红比例倒置。红细胞系统异常增生，有核红细胞多＞50%，以原始及早幼红细胞为主，常伴有形态异常，如巨幼样变、胞核与胞质发育不平衡、多核、核扭曲、凹陷、核分叶、核碎裂、巨型核、丝状分裂细胞增多等。若异型红细胞＞10%，则幼稚红细胞＞30%即有诊断意义。

（2）红白血病期：骨髓增生明显活跃或极度活跃。红细胞系和粒细胞系同时呈恶性增生。有核红细胞中以中、晚幼红细胞为主，常呈现红血病期出现的形态异常。粒系原始＋早幼粒细胞（或原始单核细胞＋幼稚单核细胞）≥30%（NEC），可见Auer小体。粒系细胞也有巨幼样变和形态异常。巨核细胞减少。

（3）白血病期：与急性白血病相似。

【细胞化学染色】

1．糖原染色 幼红细胞为阳性反应（正常人阴性），且多呈粗大颗粒、块状或弥散分布，红血病期较红白血病期更明显，至白血病期则降至正常。成熟中性粒细胞内糖原反应减轻，淋巴细胞糖原反应增强。

2．过氧化物酶、苏丹黑染色及酯酶染色 同急性白血病。

（王　欣）