急性淋巴细胞白血病和淋巴瘤

(一)恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤又称淋巴瘤,是原发于淋巴结和结外淋巴组织的一组恶性肿瘤。好发于儿童和青壮年,男性多于女性。起源于T细胞、B细胞及NK细胞,以B细胞来源者最多见。淋巴瘤也可以说是机体免疫系统的免疫细胞发生的一类恶性肿瘤,可视为B细胞或T细胞分化过程中的某一阶段淋巴细胞的单克隆性增生所致。临床主要表现为淋巴结无痛性肿大,随着病变发展可出现发热、衰弱、消瘦、贫血和局部压迫症状,可伴有肝、脾大。根据淋巴瘤的细胞特征、组织结构和免疫表型,可分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma,NHL)两大类。

1.霍奇金淋巴瘤(HL)　又称霍奇金病,是欧美恶性淋巴瘤中较常见的一种类型。占所有淋巴瘤的10%～20%,好发于15～27岁的青年人,男性多于女性。主要累及浅表淋巴结,以颈部和锁骨上最多见,也可累及腋窝、腹股沟、纵隔、肺门、腹膜后及主动脉旁淋巴结和脾、肝等处。

肉眼观,受累淋巴结肿大,常相互粘连形成不规则结节状巨大肿块。质地较硬,切面灰白色。镜下观,瘤细胞形态多样,组织结构变异较大,淋巴结正常结构由肿瘤组织取代。HL的组织结构主要由两部分细胞组成。

(1)肿瘤细胞:即R-S(Reed-Sternberg)细胞,按其形态特征可分为典型(诊断性)R-S细胞及变异性R-S细胞。典型的R-S细胞直径为20～50μm,胞质丰富,多呈嗜酸性。双核或多核,核大,圆形或卵圆形,核膜厚,核内见大而圆的嗜酸性核仁。由于两个核在细胞内并列,形如“镜影”,故又称为镜影细胞,对HL具有确诊意义。变异性R-S细胞包括单核R-S细胞、多形性R-S细胞、陷窝型R-S细胞和L/H型R-S细胞等,常见于HL的某些亚型。上述典型的R-S细胞和变异性R-S细胞,常散布(数目不等)于淋巴细胞为主的多种炎细胞浸润的背景中,构成了HL的组织学多形性特征。

(2)非肿瘤细胞:即反应性间质性细胞,主要包括T细胞、B细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞、中性粒细胞和增生的成纤维细胞及小血管,它们共同构成了HL的炎症性背景。

(3)组织学类型:根据WHO(2000年)的分类,分为经典霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤两大类,其中经典霍奇金淋巴瘤又分为结节硬化型、淋巴细胞为主型、混合细胞型和淋巴细胞减少型四个亚型。一般以淋巴细胞为主型预后最好,其次为结节硬化型或混合细胞型,淋巴细胞减少型预后最差。

2.非霍奇金淋巴瘤(NHL)　NHL占所有淋巴瘤的80%～90%,70%起源于B细胞,次为T细胞,起源于NK细胞和组织细胞者很少见。在我国,好发年龄为40～60岁,仅个别类型以青少年多见,男性多于女性。约65%的病例累及颈部、纵隔、腋窝、腹股沟及腹腔等处的淋巴结,35%的病例发生于淋巴结外的黏膜相关淋巴组织(见于胃肠道、呼吸道、涎腺、胸腺、泌尿道等处)和脾、骨髓、皮肤和乳腺等处。

(1)基本病变:NHL的肉眼观与HL类似,有明显的侵袭扩散倾向,当瘤细胞侵入外周血液后,与白血病累及淋巴结难以区别。镜下共同特征是①淋巴结或结外淋巴组织的正常结构,全部或部分被增生的瘤细胞破坏、代替,并可破坏淋巴结包膜,瘤内见分布均匀、新生的薄壁毛细血管。②瘤细胞呈相对单一性,有不同程度异型性和病理性核分裂象。③肿瘤的基本组织结构呈滤泡型或弥漫型,一般前者预后较好。

(2)B细胞淋巴瘤组织学特点:①可出现多少不等的滤泡样结构。②常见浆细胞样分化,瘤细胞内外可见到Russell小体,位于细胞内者常将细胞核挤到一边,酷似印戒状细胞。③瘤细胞(裂细胞型除外)均呈圆形或卵圆形,较一致。核膜厚,染色质粗,沿核膜分布,核仁明显,靠近核膜。

(3)T细胞淋巴瘤的组织学特点:镜下一般可分为两型。①中枢型,瘤内无分支状小血管,瘤细胞胞质淡染,核膜薄,染色质细,核仁不明显,核分裂象多见。②外周型:瘤细胞和核均有一定程度的异型性,核可呈脑回状、分叶状、麻花状等。瘤组织中有较多分支状毛细血管后小静脉,间质中有较多反应性细胞成分,如组织细胞、指突状网状细胞及嗜酸性粒细胞等。

(4)组织学分类:根据WHO(2000年)的分类,分为前B细胞肿瘤、前T细胞肿瘤、成熟(外周)B细胞肿瘤、成熟(外周)T细胞和NK细胞肿瘤四大类,其中后两大类又分别包括若干相应的组织学亚型。

(二)白血病

白血病是骨髓造血干细胞发生的恶性肿瘤,在我国十大恶性肿瘤中排第九位,但在我国儿童和青少年恶性肿瘤中居首位。造血干细胞生长、分化的各个阶段都可能发生恶变,转化为具有异型性和幼稚性的白血病细胞(肿瘤细胞)。白血病细胞浸润和取代正常骨髓组织,并大量进入外周血液,使外周血中白细胞数量异常增多,在15×109/L以上(有时也可正常甚至减少),故称为白血病。侵入血液的白血病细胞可随血流广泛侵袭和破坏肝、脾、淋巴结等其他器官或组织,形成相应的侵袭性病变。

根据白血病的病程、临床表现和细胞形态等,可分为四种基本类型:①急性粒细胞性白血病,多为16～39岁成年人;②急性淋巴细胞性白血病,多见于15岁以下儿童;③慢性粒细胞性白血病,多为30～50岁的中年人;④慢性淋巴细胞性白血病,多见于50岁以上中老年人。我国以急性粒细胞性白血病最多见,慢性淋巴细胞性最少见。急性白血病起病急、进展快、细胞分化不成熟、患者多在确诊后6个月内死亡。慢性白血病起病隐匿、进展慢、细胞分化较成熟,病程较长。

白血病的病理变化主要有两个方面:一是白血病细胞侵袭和破坏组织、器官所致的原发性或特异性病变;二是白血病细胞的肿瘤性增生,抑制了正常血细胞的生长、分化和免疫功能,引起贫血、出血和感染等继发性病变。原发性病变主要包括①外周血象,白细胞总数常升高到(20～70)×109/L,甚至高达(100～800)×109/L(如慢性粒细胞性白血病),其中有异型性的幼稚白细胞可占30%～90%。②骨髓,被单克隆性增生的白血病细胞侵袭、取代,重者可侵犯骨松质和骨皮质,同时导致骨髓红细胞系和巨核细胞系的生成受抑,数量明显减少。③淋巴结由于白血病细胞的浸润,呈不同程度增大,早期彼此分离,晚期可相互粘连,切面灰白色,与恶性淋巴瘤不易区分。④脾,白血病细胞侵袭于红骨髓和血窦,甚至形成结节状病灶。脾小体可增大或消失,部分病例可伴有脾梗死。此外,白血病细胞还可侵及肝、中枢神经系统、心肌、肺、肾、肠黏膜和皮肤等。