-淋巴母细胞淋巴瘤急性淋巴细胞白血病

【概述】

B-淋巴母细胞淋巴瘤/急性淋巴细胞白血病（B-lymphoblastic lymphoma /acute lymphoblastic leukaemia，B-LBL/ALL）是一种B淋巴母细胞肿瘤，源于前体B淋巴母细胞。典型表现是由小至中等大的淋巴母细胞组成。其胞质少、淡嗜碱性;染色质细致、浅染，核仁不明显。累及骨髓和外周血，偶尔原发于淋巴结或结外部位。B-ALL和B-LBL为同一种生物学实体，当只表现为瘤块不伴或仅有轻微血液和骨髓受累时（原淋巴细胞或淋巴母细胞<25%），应诊断为B-LBL。当血液、骨髓广泛受累时（原淋巴细胞≥25%）应诊断为B-ALL。ALL主要累及儿童，75%的ALL发生在6岁以下的儿童。全世界估计每年发病率为（1～4.75）/106。2000年美国估计的新病例大约3200例，80%～85%具有前体B细胞表型。据统计，ALL占血液病医院住院病例的7.7%。B-LBL约占淋巴母细胞淋巴瘤的10%（其余为T淋巴母细胞淋巴瘤），多为男性。B-ALL除骨髓和血液受累外，容易受累的部位依次为中枢神经、淋巴结、脾、肝和性腺。B-LBL容易受累及的部位为皮肤、骨、软组织、淋巴结。纵隔肿块少见。2008年WHO将B-LBL/ALL分为BLBL/ALL非特指型和B-LBL/ALL伴重现性遗传学异常两大类，因两者预后不同（表9-1，表9-2）。本节仅按B-LBL/B-ALL,非特指型介绍，如查出患者有重现性遗传学异常可参照相应的“B-LBL/B-ALL伴遗传学异常”类型进行诊断;如未查出重现性遗传学异常，则诊断为B-ALL/LBL，非特指型。

【临床特点】

淋巴结、肝、脾大常见。骨关节疼痛可以是主要症状。

少数B-ALL最初表现为B-LBL伴有或不伴有轻度骨髓和血液受累。B-LBL最常见于皮肤、骨和淋巴结;皮肤受累常表现为多发性结节。

【实验室检查】

1.外周血　大多数B-ALL都有全血细胞减少、贫血、中性粒细胞减少。白细胞计数可减少、正常或明显增高。淋巴母细胞多少不等。

2.骨髓　骨髓淋巴母细胞＜25%或≥25%。胞体从小至中等大，小细胞胞质少，染色质致密、核仁不明显;中等大细胞的胞质呈浅蓝至蓝灰色，偶有空泡，核染色质弥散、核仁清楚，数量多（图9-1）。嗜天青颗粒见于10%病例。这些特点可能与t(9;22)(q34;q11.2)细胞遗传学异常有关。部分病例中淋巴母细胞有伪足（手镜细胞，hand mirror cells）。

3.细胞化学　淋巴母细胞MPO和苏丹黑B(SBB)阴性，PAS(+)，高尔基区NSE点状(+)。

【骨髓病变特点】

B-ALL的淋巴母细胞相对一致，胞质少。胞核呈圆形、椭圆形、带凹陷，有时呈曲核。核仁不明显。染色质稀疏、核分裂数变化较大（图9-2）。在骨髓活检中B-ALL的核分裂数不如T-ALL的多。B和T淋巴母细胞增殖的形态特征相似，单纯形态学不易鉴别。

【免疫表型】

B-ALL/LBL的淋巴母细胞呈CD20(+)（图9-3）、TdT（+）（图9-4）、HLA-DR、CD19(+)、PAX-5(+)。多数病例CD10和CD24(+)，胞质22(+)被认为具有特异性B标记。可有髓系相关抗原CD13和CD33表达，但不能排除B-ALL的诊断。在最早阶段的前B-ALL表达CD19、cCD79a、cCD22、胞核表达TdT。在中期的普通ALL CD10（+）。在成熟前B-ALL表达胞质μ链(cyt-μ)和sIg(-)是其重要的特征。但出现sIg(＋)不能完全排除BALL/LBL。

表9-1　2008年WHO淋巴组织肿瘤分类（第4版）

(续　表)

(续　表)

表9-2　B-淋巴母细胞淋巴瘤（B-LBL）/急性淋巴细胞白血病（ALL）伴重现性遗传学异常

图9-1　急性淋巴细胞白血病（骨髓涂片，Wright染色）

图9-2　急性淋巴细胞白血病（塑料切片，HGE染色）

【遗传学】

B-LBL/ALL,非特指型无重现性遗传学异常。IgH和TCR基因重排系列特异性差。也可能有其他遗传学损害。如B-LBL/ALL患者被查出有表9-1中某种遗传学异常则应作出相应的B-LBL/ALL伴遗传学异常诊断。

【鉴别诊断】

应与B-ALL鉴别的疾病有T-ALL、AML-微分化型、婴幼儿原始血细胞或血胚细胞（hematogone）增多的骨髓。主要靠免疫组化区分T-ALL、B-ALL和AML-微分化型。

1.血胚细胞反应性增多　可见于幼儿和成年人发生的多种疾病，如缺铁性贫血、神经母细胞瘤、血小板减少性紫癜以及细胞毒治疗后的反应。这些细胞的核质比很高，染色质致密，胞核可有凹陷或核裂。核仁通常不清楚，核分裂象罕见（图9-5）。透射电镜显示特征性，胞质细胞器少，胞核染色质分散、靠核膜，单个小核仁（图9-6）。外周血中通常没有血胚细胞。在骨髓活检中，血胚细胞均匀分布在间质中或呈小片状。从免疫表型上很难区别血胚细胞和白血病性B淋巴母细胞。因为这两种细胞都表达TdT和CD10，但多参数流式细胞检查可以区别，血胚细胞的特点是表达CD10、CD19、CD20、CD34、CD45，TdT（+）和CD10（+）占5%～15%。儿童B-ALLTdT（+）/CD10（+）为25%～100%。如＜25%，可结合临床表现和流式细胞术分析等与B-LBL侵犯骨髓鉴别。典型的组织学改变是在片状小淋巴细胞的背景中散在少数TdT（+）、CD10（+）、CD34（+）的血胚细胞。它不呈均一性占位性增生，而且不会异常表达CD13、CD33，与B-LBL/B-ALL不同。

图9-3　急性淋巴细胞白血病CD20(+)（石蜡切片，免疫组化二步法）

图9-4　急性淋巴细胞白血病TdT（+）（石蜡切片，免疫组化二步法）

图9-5　血胚细胞增多（骨髓涂片，Wright染色）

图9-6　骨髓血胚细胞-祖细胞胞核染色质分散、核仁小（透射电镜）

2.Burkitt淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤TdT（-）。增殖活性很高，临床表现凶险。B-ALL/LBL TdT（+），可以鉴别。

3.套细胞淋巴瘤（MCL）母细胞变异型　成人的B-ALL/LBL应与MCL母细胞变异型鉴别;但后者CyclinD1染色（+）。

4.髓系肿瘤　B-ALL/LBL是表达TdT的淋巴瘤，不表达氯乙酸酯酶、MPO(髓过氧化物酶)和溶菌酶，可与髓系肿瘤鉴别。

【预后】

一般来讲，这是预后比较好的白血病。在儿童组，完全缓解率近95%，在成人组达60%～85%，儿童的无病生存率是70%。约80%的儿童B-ALL似乎是可治愈的。根据细胞遗传学谱、年龄、白细胞计数、性别及初次治疗反应来确定是否为B-ALL的儿童危险组。婴儿病例常有11q23伴MLL基因异位，其预后差。在儿童，＞50%患者有高二倍体核型或t(12;21)异常，其预后较好，85%～90%患者可长期生存。B-LBL缓解率很高，中位生存时间约60个月。