《伤寒论》中辩证法思想初探

《伤寒论》作者张仲景继承了《内经》的基本理论，结合自己的临床实践，总结了汉代以前的医学成就和劳动人民同疾病作斗争的丰富经验，并把疾病的各种证治加以概括，以阴阳为纲，六经为目，创立了辨证论治体系，对中医学发展做出了重要贡献。书中包含着丰富的辩证法思想，值得我们加以挖掘和发扬。下面试从辨证与辨病、邪与正、标与本、阴与阳、常与变等几个方面进行初步探讨。

●辨证与辨病

中医学最可贵之处就在于重视区别疾病矛盾的特殊情况，根据各个不同患者的具体情况辨证论治。就是说既区别不同致病因素作用于机体的一般病理反映，又注重区别不同地区、不同时间、不同患者所产生的特殊的病理反应，因时、因地、因人制宜。唯物辩证法告诉我们要善于观察和分析各种事物的特殊矛盾运动并根据这种分析指出解决矛盾的方法。仲景在《素问·热论篇》三阴三阳的基础上，结合临床分析，确立了三阴三阳辨病、脉、证并治的六经总纲，用对立统一的原则辨明病理变化过程中的阴阳属性，重点抓住表里部位、寒热形态。三阳病在“邪气盛则实”的情况下，太阳主表、少阳主半表半里、阳明主里，治以祛邪为主。三阴在“精气夺则虚”情况下治以扶正为主。三阳虽属实属热，但也有寒证。常中有变，变中有常。从而指出疾病每一发展阶段中变化的特殊情况，在疾病发展的普遍性和特殊性的辩证统一原理下，对疾病做出正确诊断，因此《伤寒论》全书着眼之处是辨证。但《伤寒论》不仅注重辨证，而且注意辨病。由于外感疾病的证候形成机制不一样，其中有本经自病，传经转属两种不同情况。凡本经自病的称“病”，例如太阳病、少阳病等六经病名的“病”。而传经转属的称“证”，如“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”的“证”。体现了《伤寒论》先辨病后辨证，辨病辨证相结合的思想。如太阳伤寒后，不见他经症状为不传也，反之见他经症状为传，传经与不传经原无定律，而决定于证。比如服桂枝汤后大汗渴的白虎汤证，论其性质当然是阳明证，但不等于是阳明病。伤寒五六日后出现半表半里的小柴胡汤证，论其性质当然是少阳证，但不等于是少阳病。这里面就有“病”，与“证”的关系。伤寒是外感病，从辨证角度看表证是它的本病，而里证是它的标证。邪自表入仍从表出，发汗和解表乃是它的治本法，而其他各法应为治标法。从六经辨证角度看六经为病，各本身各有特性，各有具体矛盾。必须针对各个特殊的具体矛盾个别做出相应的处理，才能适合病机取得疗效，这是治本的一方面。以解表为基本治法，不仅三阳都有汗法，就是三阴也不放弃解外。以发汗、攻下、和解、理中、温经、寒热杂治为六经具体治法，随证而施各主其本病，从而形成了一个由辨病到辨证，由基本到具体的辨证论治体系。

●邪与正

中医学认为“正”与“邪”是任何疾病过程中自始至终存在着的一对基本矛盾。它们共同存在于病体中，其消长盛衰对于疾病的发生发展起着极其重要的决定性作用。所谓“邪”即一切外源性或内源性致病因素的总称，是发病的条件。“正”是正常人体功能调节，内外环境适应功能，抗病功能的概括，是发病的根据。“邪”通过“正”虚起作用。《内经》是有“邪之所凑，其气必虚”以及“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”等论述。这里所谓“正”虚即指人体正气不足，抗病功能减弱，也就是人体内在阴阳失调，而邪气侵犯人体后就构成了邪正斗争的矛盾关系。中医辨证论治的特点就在于不只是孤立地看到邪气这一致病因素，还要辨别机体抗病能力的强弱与邪正斗争的不同情况，根据病邪作用于机体后的不同反应，邪正双方谁是矛盾的主要方面，谁是矛盾的次要方面，运用调整阴阳的理论以不同的扶正祛邪方法施治，达到调整人体内在阴阳的不平衡解决疾病过程中的内在矛盾，恢复患者健康的目的。其辨证论治首先着眼于正气，如第七条“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者发于阴也……”同一伤寒病发于阳者表现为发热恶寒，发于阴者表现为无热恶寒，这是由于正气有强弱之不同所致。《伤寒论》的辨证首先是分六经而辨，其伤于寒，还是中于风，则较次之，其立法论治的要旨一是扶阳气，二是存津液，观其立法用药桂枝、四逆、理中、复脉等方在论中占重要地位，桂枝与甘草、芍药与甘草、人参与甘草、干姜与附子常用的配伍，作为扶阳或益阴之用。而着重指出淋家、疮家、衄家、汗家、亡血家皆在禁汗之列，因这些患者或为阳虚、阴虚，或为气血俱虚，其特点皆属于正气不足，发汗足以伤正，引起变证，可见《伤寒论》是非常重视正气的。但《伤寒论》之重视正气并不是对外来邪气置之不顾，并不是治病方法就一概扶正补虚，须知“其气必虚”的“虚”是从发病学角度上来看问题的，并不是说发病后所表现的证候一定是“虚”证。与此相反，既病之后成为邪正相搏的局面，许多情况是表现的实证。所谓“虚处受邪其病则实”就是这个道理。这种情况下，《伤寒论》又是重视祛邪的。《伤寒论》扶正祛邪的手段是多样的，祛邪是相对于扶正的一大法，只要祛邪不伤正，那么邪去则正自安。在阳明腑实证，《伤寒论》认为发展下去令热盛伤阴土燥水竭，导致死亡，须及时用大承气汤急下存阴。这说明《伤寒论》认为在一定条件下，当邪气属于矛盾的主要方面对于疾病的发展起着决定性作用时，就应以祛邪为主。《伤寒论》八法中的汗、吐、下、清等法基本上都是祛邪之法。这些祛邪之方药不仅用于三阳病，即便是三阴病也有应用之例。《伤寒论》对于邪正的看法，认为正虚是发病的根据，邪凑是发病的条件，疾病发展过程是邪正相搏的结果。治疗既重视正气，又不无视邪气，其立法处方用药既是扶正又是祛邪，扶正祛邪很难截然分开。“辩证法不知道绝对分明和固定不变的界限”（自然辩证法），如小柴胡汤既有柴胡、黄芩之清热，又有人参、甘草之益气，合用于一方起扶正祛邪之作用。但是须指出扶正与祛邪不能截然分开，不是没有重点，大致祛邪的方法以发表攻里为先，扶正的方法以滋阴扶阳为主，邪气盛正气未衰时，祛邪为主，邪去正自安；正气虚邪虽盛一般以扶正为主，正足邪易去。但也须看具体病情具体分析，总的目的为了去病，为了解决邪正之间的矛盾。

●标与本

《伤寒论》辨证论治的基本精神是治病必求于本。“本”就是阴阳。掌握疾病的内在矛盾——阴阳，是辨证的首要任务。所谓阴阳也就是病位之表里；病状之寒热，病情之虚实，这是伤寒论立法的依据。标本不一致表现为假寒假热的病状者难识。这就需要我们对大量的现象（标）进行研究，运用抽象思维使用判断和推理的方法，找出疾病的本质和规律。如第八条：“患者身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”这就是说在标本不一致的情况下，必须把本质探求清楚，勿为假象所迷惑。标本关系既是事物现象与本质的关系，它必然有内在联系，尽管有时两者不相一致出现假象，但是任何现象，包括假象在内，都是本质的某一个方面的外部表现，列宁说：“假象的东西是本质的一个规定，本质的一个方面，本质的一个环节”。这就是说假象仍是从本质上产生的。以白通加猪胆汁汤为例，本证假象之出现，一方面由于阴邪内盛，真阳为阴邪所逼而上浮，另一方面又由于阴邪内盛以致或吐或利或吐利交作，亡失津液，真阴也不足，阴不恋阳形成“脱”证，《伤寒论》对于本证处理是以阴阳消长，阴阳互根等思想作指导，一面破阴回阳，一面从阴引阳。此外标本关系表现于虚实方面也是如此，所谓“大实有羸状，至虚有盛候”往往出现假象。如阳明病里热实极盛时可出现脉迟气短、手足厥冷等“虚寒”现象，少阴病里虚极盛时可出现面赤、发热、口渴、烦躁、谵语等“实热”假象，至于如何透过现象认识本质，就在于对大量的现象进行由此及彼的分析研究，去粗取精，仔细辨证，审察隐微，从而才能去伪存真，由表及里，掌握疾病的本质。如阳明病察得虚寒现象时，又诊得脉滑有力，腹痛拒按等特征，可判断为真热假寒之证。在少阴病出现假热之象时又诊得脉沉微而细，口渴不欲多饮，手背独冷等证就可诊断为真寒假热之证。总之，“我们看事情必须要看它的实质，而把它的现象只看作入门的向导，一进了门就要抓住它的实质，这才是可靠的科学的分析方法”。

●阴与阳

中医学运用阴阳学说来阐明人体生理病理现象，这是我国古代朴素辩证法思想在医学上的具体应用，《内经》对阴阳学说做了大量的阐述。“阳化气”“阴成形”“无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”，就是指阴阳是一对矛盾，并依照一定的条件，共处于一个统一体中。在疾病过程中外邪及其产生的破坏力量有阴阳之分。阴则为寒，阳则为热，与之相对的一方为“正”。如寒邪伤阳之阳，即正气一方的阳气，热邪伤阳之阴，即正气一方的阴气，在生理状态下，“阴平阳秘”。阴阳是和调的，反之如果阴阳双方失去平衡，则正常生理状态的矛盾关系被破坏就会发生病理状态的矛盾关系，即所谓“阴阳失调”。正能胜邪，疾病趋向好转，最后正胜邪却，阴阳自和而告痊愈。正不胜邪疾病就严重，甚至导致“阴阳离决”而死亡。以三阳证而言，“邪气盛则实”，但正气也有能力足以敌邪，正邪相争故表现为阳证。亢奋实热之证，施治重点在祛邪。如汗、清、下及和解等法。三阴证“精气夺则虚”，正气衰弱不能祛邪表现为阴证，衰弱虚寒之证。对三阴证治疗方法，原则是扶正。

疾病的转归取决于邪正势力之消长，三阴证虽属阴盛阳衰，但只要阳气不绝，到一定阶段具备一定条件，便会向阴消阳长转化。如厥阴病为六经中最后一经，为阴之尽，正因为一线生机，阴尽阳生之时，故《伤寒论》举死证者少阴多而厥阴反少。《伤寒论》以厥少热多断为病当愈，以厥多热少，断为病为进。所谓厥是阴胜表现，厥之多少标志邪气之进退。热是阳复的转机，热之多少标志正气之消长。《伤寒论》不仅在厥阴篇，而且在少阴篇中也明确指出以阳气来复为转机。所以治疗阴证法当急温，使其阴证转阳，然后“随证治之”。有胜必有负使古人认识了阴阳转化之规律。阴证固能转阳，而阳证也能转阴。阳明经证大热、大渴、大汗出，脉洪大，是典型的阳实热证。但其阳盛之时，一方面是邪盛，一方面是正气反应强烈。反应过于强烈会给正气带来一定损害，若任其亢阳无制，既能亡阴，亦能亡阳，此时在证候上可由阳转阴，在治疗上应以扶正为主，正足邪自去。扶正则应阴阳兼顾。《伤寒论》于白虎人参汤证指出“时时恶风背微恶寒”等就是阳气由盛趋衰之先兆。白虎汤加人参既能承制元阳资生化源，又能防止热极津亡，阳从汗出导致亡阳。又如，阳明病转为腹满下利，呕吐不渴等证，即是阳明转为太阴证例。不但如此，甚至可发展为四肢厥冷、脉搏沉细的少阴病，因此阳明病转虚也能陷入三阴。由此可见，阴与阳的关系是错综复杂的，一面互相对立，一面又互相联系，互相渗透，互相依存，并在一定条件下，可以互相转化。《伤寒论》根据这一基本理论强调指出阴证有回阳之转给，热病有阴复之可能，而行扶阳抑阴或济阴和阳之施治，方能不失病机。

●常与变

《伤寒论》的理论是在《素问·热论篇》基础上发展起来的。《素问·热论篇》只论述热病的一般规律，《伤寒论》则是从认识热病的一般规律发展到认识热病的特殊规律。因此六经传变不尽是热证，也有寒证；有实证，也有虚证。《伤寒论》六经提纲概括性很强。如太阳病以脉浮、头项强痛而恶寒，阳明病以胃家实，少阴病以脉微细、但欲寐为提纲，此即六经病之常。但每个具体脉证又不是完全地包括在提纲之中，此即六经病之变。《伤寒论》认为外感热病有其普遍规律，但由于发展变化的各个阶段不同，患者体质强弱有别，因此变化及转归也各有不同，因而也有其特殊规律。《伤寒论》很注意从动态中辨证，证变治法也随之而变。在《伤寒论》中把原则性和灵活性、普遍性和特殊性结合起来，体现了常与变的对立统一。如太阳中风证，头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓是中风主证，用桂枝汤是常法，而加葛根，加厚朴、杏子，加大黄、芍药是其变法。

临床证候的出现是疾病的客观表现，证候的演变反映了病情的变化，它不静止地认识病症也不是孤立地治疗疾病，而是从病变过程中找出其规律，依据变化了脉证和病机进行辨证论治，这是《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精神实质。由于认识到各病证之间存在的内在联系，能够从中分清主次，所以提出了具体而灵活的治疗原则。如太阳病可汗是常法，不可汗是变法；阳明病可下是常法，不可下是变法；少阴病可温是常法，可清是变法；先表后里是常法，先里后表是变法。以麻附细辛汤为例：少阴病应无热恶寒，但本证却反发热恶寒，说明是少阴病之变证，今初病即发热恶寒无汗与手足逆冷脉沉并见，乃少阴与太阳同病。少阴病是禁汗的，但本证却用温经扶阳、发汗之法，补散兼施，太少并治，实为少阴变治之法。可见《伤寒论》立法处方不是一成不变的，而是据证而变。定法中有活法，活法中有定法。即有原则性又有灵活性，当然这是根据疾病发展规律而定的，并不是灵活无边。由此可见，六经病的治疗原则是《伤寒论》的普遍性和原则性，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是《伤寒论》的特殊性和灵活性。原则性和灵活性，普遍性和特殊性的结合，则是《伤寒论》辩证法思想之所在。

●小结

恩格斯告诉我们：“人们远在知道什么是辩证法以前就已辩证地思考了。”几千年来正是朴素的辩证法思想指导着中医临床实践，这是极为宝贵的。《伤寒论》为创造辨证论治体系做出了重要贡献，至今仍有效地指导着临床实践。但无可讳言，《伤寒论》由于受到历史时代限制，对于这几种辩证关系只能是在朴素的自发的辩证思想指导下来认识，对事物内部矛盾性不可能认识得很全面，“辩证思维还以天然的纯朴的形式出现”也不可避免地受到唯心主义形而上学的影响。因此有它的局限性。我们必须全面地历史地看问题。遵照毛主席：“古为今用，推陈出新”及“剔除其封建性糟粕，吸收其民主性精华”的教导，用唯物主义辩证法为指导予以批判地继承加以提高，推动中医的发展。

（赵国定.贵阳中医学院学报，1984年增刊）