器官移植术后患者的监测及护理

移植是指将供者的健康组织、器官移植到受者体内，借以替代不可逆病变或缺损的器官，恢复机体功能的一项治疗措施，这是医学界几个世纪前就存在的梦想。器官移植（organ transplantation）是通过手术方法将一个有活力的器官移植到自身其他部位或另一个体内。随着外科技术、免疫抑制药、器官保存技术和移植免疫学的迅速发展，器官移植作为20世纪外科领域的三大进展之一，已成为救治终末期脏器功能衰竭的有效措施，并发展成为一门新学科。目前已能开展肾、肝、心、胰腺、单肺、双肺、小肠等主要器官移植及多器官联合移植，以及各种干细胞移植，角膜移植和成人胰岛细胞移植等组织与细胞的移植。肾移植、肝移植已经成为常规手术，器官移植数量快速增长，截止2003年底的统计资料显示：全世界已施行肾移植619 404例、肝移植122 803例、心脏移植69 309例、肺移植17 156例、胰腺移植5 821例、胰肾移植15 333例、干细胞移植147 673例、成人胰岛细胞移植413例。我国器官移植起步于1960年，首例尸体肾移植由吴阶平教授实施，1972年广州中山医院首例亲属肾移植获长期存活。近20年尤其是近l0年肾移植稳步快速增长，至今累计肾移植已超过4万例次，成为常规性手术应用于临床。肝移植与心移植近几年发展迅速，移植数量成倍增长。其他器官、组织与细胞移植稳定增长，亲属活体器官移植的数量增加。器官移植当前面临的主要问题有供移植的器官严重短缺以及移植物慢性功能减退或丧失。器官移植护理是通过护理人员对器官移植患者的严密监测和有效护理，帮助患者渡过移植的危险期，指导患者康复，提高移植器官的存活率，从而达到最佳治疗效果。器官移植术后监测的内容包括生命体征的监测、血液指标的监测、免疫抑制药的应用及并发症（排斥反应、感染等）的观察等。不同种的器官移植还有着不同的监测要点，下面分别就肾移植、肝移植和骨髓移植术后的监测与护理进行阐述。

一、肾移植术后患者监测与护理

（一）概述

肾移植（renal transplantation，RT）是指将供者的健康肾移植到受者体内，借以替代不可逆病变或缺损的肾脏，发挥正常肾功能的一项治疗措施，是各种器官移植的“先驱”。临床上，按肾源的不同可分为尸体肾移植和活体肾移植。一般来讲，各种肾病变持续性进展而形成的慢性肾衰竭到终末期，即“尿毒症期”，经保守治疗无效、无手术禁忌证者均适合做肾移植。在我国，最常见的是慢性肾小球肾炎所致的尿毒症，占尿毒症患者的90%以上。其他疾病如梗阻性肾病、先天性肾病、感染性肾病等约占10%。

肾移植术无绝对禁忌证，但对于有明显心血管并发症、全身感染、对免疫抑制治疗不能耐受等患者应慎重考虑后再决定是否手术。对于受者乙型肝炎表面抗原阳性或患丙型肝炎者，目前虽未列为移植的禁忌证，但由于我国乙型肝炎发病率较高，转为慢性活动性肝炎者相对较多，术后长期免疫抑制治疗常加重肝损害，肾移植后死于肝病者并非罕见。因此，对于有肝炎史的乙型肝炎表面抗原阳性患者或丙型肝炎患者选择肾移植时应慎重。但对于不适宜或不能耐受血液透析和腹膜透析的患者，应列为迫切移植对象，常放宽其适应证。

（二）术前评估

1.术前透析 透析的目的在于清除患者体内的代谢废物，纠正水、电解质、酸碱失衡；为治疗其他方面的疾病（如病毒性肝炎、肺结核等）赢得时间；进行全身营养支持治疗，如纠正贫血、低蛋白血症等。一般认为，术前血液透析以3个月内30次为宜，但不是绝对的，如果患者全身状况良好且无尿毒症的全身性并发症，只要组织配型好，甚至可不透析而直接进行肾移植。

2.组织配型结果

（1）ABO血型：人类的红细胞血型有多种，其中ABO系统与移植关系密切。实行肾移植手术事先必须进行严格的血型检验，要求供、受者血型相同或相容，但以ABO血型相符为宜。

（2）群体反应性抗体（PRA）检验：受者体内含有高水平的循环抗HLA抗体称为致敏。根据PRA水平的高低可分为未致敏（PRA为0%～10%）、轻度致敏（PRA为10%～50%）、中度致敏（PRA为50%～80%）和高度致敏（PRA＞80%）。致敏性和肾移植排斥反应的发生、移植肾功能延迟恢复和移植肾存活时间等有关，致敏性越高，术后发生排斥反应的概率越大。受者PRA＞80%一般认为是移植的禁忌证，除非采取免疫吸附，清除体内抗体。

（3）人类白细胞抗原系统（HLA）检验：HLA系统是人类白细胞抗原系统中的一种，与移植密切相关。除同卵孪生者，一般很少供者、受者的HLA基因位点能够全部配合，因此此项检验只作为手术前的参考指标。

（4）补体依赖性淋巴细胞毒交叉配合试验：将供者、受者的血清、淋巴细胞与补体共同培育，死淋巴细胞数＞15%者为阳性，一般尽量选择数值低的受者接受肾移植。

3.其他准备 如体格检查、血型及三大常规化验、血液生化检查、微生物学检查、影像学检查等都应在术前完成。

（三）监测护理

1.体位 肾移植手术多采取硬脊膜外麻醉加腰麻，患者术后需去枕平卧6h，防止脑脊液外漏引起低血压和头痛，6h后可睡枕头；部分患者采取全身麻醉，手术结束后给予持续低流量吸氧，麻醉清醒后即可枕枕头。12h后均采取半卧位，抬高床头40°～50°。在床上适当翻身也是允许的，但切忌坐起、躁动等不利于血管愈合的大幅度动作。

2.生命体征

（1）神志：严密观察患者的神志变化、对事物的反应，注意有无休克现象。

（2）体温：体温是反应排斥和感染的敏感指标，肾移植术后患者每小时测体温1次，待平稳后改为每4小时1次。由于创面组织渗液的吸收，患者体温可有轻度升高，通常在38.5℃以下。有时患者出现不明原因的高热，排除了感染和排斥反应后，应考虑插导尿管后产生的尿道热，可给予物理降温等对症处理。

（3）循环：肾移植术后患者每小时测血压、脉搏1次，每2小时测中心静脉压1次。患者术后血压的高低判断主要依据术前的基础血压，一般要求患者术后血压略高于术前基础血压，以保证移植肾的血流灌注。脉搏的快慢与体温、血压有一定关系，若体温、血压升高，脉搏则会加快；体温、血压降低则脉搏一般亦减慢，但血压降低近休克状态时，脉搏亦会增快，表现为脉搏细速，护理人员应注意鉴别判断。对于术前有心脏疾患、高血压史的患者，其血压、脉搏应根据相应情况监测。

（4）呼吸：如果没有酸中毒（深大呼吸），患者的呼吸一般都正常。但如果患者术前即有肺功能障碍，包括胸腔积液、肺纤维化等，则呼吸频率会快于常人，此时，可给予持续低流量吸氧帮助患者缓解缺氧的状态。另外，在术后感染中肺部感染最为常见，警惕术后发生坠积性肺炎，护理人员应指导患者进行深呼吸和有效咳痰，协助其翻身、拍背。

3.多尿期 肾移植术后24h内，除超急性排斥反应和急性肾小管坏死等原因外，90%以上的患者会经历多尿期，每小时尿量400～1 200ml。主要原因是：①患者术前存在不同程度的水、钠潴留；②血肌酐、尿素氮高引起渗透性利尿；③术中使用甘露醇或呋塞米等利尿药物；④供肾低温保存损害肾小管而影响其重吸收功能等。护理上尤应注意加强对出入量的管理，维持水、电解质平衡，根据补液原则做到“量出为入，宁少勿多”，输液速度根据每小时尿量调整。输液量取决于术前透析效果与术中失血情况。补液量的基本计算方法如下：每小时补液量＝每小时尿量＋30ml（成人不显性失水约30ml／h）。大量尿液排出体外的同时丢失了大量的电解质，主要是血清钾和血清钠，此时如果处理不当必然引起低钾、低钠血症，水、电解质紊乱和酸碱失衡。低钾表现为肌无力，常从四肢开始，可发展至呼吸肌引起呼吸肌麻痹，腹胀、恶心、腱反射减弱或消失等，可出现代谢性碱中毒，心电图表现为T波低平、双向或倒置，ST段下降、QT间期延长、病理性U波等。低钠表现为头晕、乏力、纳差、口渴、血压不稳定、脉压差减小等，严重可出现惊厥与休克。因此，监测和维持患者的血电解质平衡也是此期的护理重点。自1990年上海长征医院器官移植中心采用“循环表补液法”（表2-7）为肾移植术后多尿期患者进行补液治疗，3 000余例患者临床使用表明，无电解质紊乱或酸碱失衡发生。

表2-7　肾移植术后多尿期循环补液表

2005年该中心又研制出复方果糖电解质溶液，具有以下优点：①该溶液使用了乳酸钠，具有排酸解毒的作用，对Na＋、Ca2＋、K＋、mg2＋、a－等浓度进行提高和调整，有效避免了多尿期易发生电解质紊乱并发症。②肾移植手术可引起机体应激，造成胰岛素分泌减少，血糖增高，该溶液用果糖替代葡萄糖直接供给热能，果糖的代谢不需要依赖胰岛素。因此有效解决了“循环表和液法”治疗中输入葡萄糖引起血糖过高的问题。③该溶液每袋1 000ml，不需添加其他药物，有效解决了原和液方案频繁换液及加药导致的护理工作量大和增加污染危险的问题。张晓辉等报道，完成一次循环和液，应用该溶液和液与应用原和液方案相比，护理人员平均节约护理操作时间为23min。

4.少尿或无尿 肾移植术后患者尿量若少于30ml／h，或原处于多尿期而尿量突然减少者，在排除导尿管弯曲、打折造成堵塞后应首先考虑血容量不足，部分患者因移植前透析脱水过度，加上术中创伤渗血较多，未能及时补足，术后常出现少尿甚至无尿。可在单位时间内增加输液速度，若尿量随之增加，则可认定为输液不足，待血容量补足后再予以呋塞米等利尿药；若经以上处理后尿量仍不增加，而且血压有上升趋势，则应减慢输液速度，进一步寻找少尿或无尿的原因，如移植肾加速性排斥反应、急性肾小管坏死和肾后性梗阻等。

少尿或无尿的患者体内钾离子无法随尿液排出体外，易发生高钾血症，严重者发生心搏、呼吸骤停。因此护理人员应加强对患者电解质的监测，每天化验患者的血电解质，监测心电图波形，一旦出现血钾升高的表现如血清钾＞5.5mmol／L、心电图T波高尖、QRS波增宽、QT、PR间期延长等，应及时通知医师采取措施，如静脉滴注极化液促使细胞外的钾离子转移至细胞内，静脉推注钙剂（如葡萄糖酸钙）置换结合血液中的钾离子，口服降钾树脂等，若使用上述方法效果不佳则应及时进行透析治疗。

5.管道护理 肾移植术后患者身上通常带有4根导管，即1根留置导尿管，1根负压引流导管和2根静脉输液导管。导管护理的要求是要保持各引流管通畅，密切观察引流液的量、颜色和性质，妥善固定防止管道扭曲、脱落、堵塞等现象发生。导尿管留置期间，应加强会阴护理，预防尿路感染。

6.口服免疫抑制药 肾移植术后需长期服用免疫抑制药，目前常用的有二联、三联免疫抑制疗法（表2-8）。服药剂量和时间必须严格遵从医嘱，定期测试药物浓度并遵医嘱进行调整，因术后患者多是服用2～3种免疫抑制药，药物浓度的高低是根据个人的体重、服药的种类、剂量来衡量的，护理人员应告之患者绝对不可自认为浓度过高或过低而自行改药，以免引起药物中毒或发生感染，或药物浓度过低而发生排斥反应，从而损害到移植肾的功能，造成不可挽回的后果。

表2-8　常用口服免疫抑制药方案

（1）泼尼松：手术后3d开始口服泼尼松，起始量为20～30mg／d（12～20片），之后每天递减10mg，到术后7～10d减至20mg／d维持治疗量。与泼尼松一般需终身与其他免疫抑制药合用，各种常用免疫抑制方案均会导致感染发生率明显升高。另外，激素对胃肠道刺激较大，易引起消化道溃疡（特别是胃溃疡）、肠穿孔等，应避免空腹服用，最好在服药前服用少许苏打饼干以减轻胃肠道反应，必要时可遵医嘱服用胃黏膜保护药。

（2）环孢素：主要根据体重和血药浓度来调整用量，6～8mg／（kg·d），分2次口服，1次／12h，6个月以后改为维持剂量3～5mg／（kg·d）。环孢素的治疗谷值浓度为：3个月内250～350ng／ml，3个月后150～250ng／ml。因服用环孢素可有胃肠道反应，应尽量避免空腹服用，如胃肠道刺激症状较严重，应告知医师，以便及时更换药物或对症处理。环孢素最主要的不良反应为肝肾毒性，临床表现为血肌酐、尿素氮升高，高钾血症、低蛋白血症、高胆红素血症、氨基转移酶升高等，减量后大多可恢复，因此在服药过程中应定期检测肝肾功能。饮食上应采取优质高蛋白、高维生素、适量糖类和热能的低盐饮食。对于服药后产生高血压的患者，减少CsA的剂量和使用抗高血压药通常有效。

（3）他克莫司：较环孢素肝毒性小，适用于肝功能异常的移植患者以及环孢素中毒时的转换治疗和难治性排斥反应。一般为口服给药，目前多采用0.1～0.15mg／（kg·d），分2次服用，1次／12h，空腹服用（饭前1h或饭后2～3h）。前2周每周测定血药浓度2～3次，以后根据情况逐步延长测定间隔时间。他克莫司理想的治疗谷值浓度为：3个月内8～12ng／ml，3个月后5～10ng／ml，其后维持5～8ng／ml。他克莫司不良反应主要为糖耐量降低，一般减少剂量后，症状可以缓解。患者应保持良好的精神状态，因为精神紧张、焦虑会导致激素分泌增高、血糖升高。严密监测血糖、尿糖，患者可在家中使用血糖仪、尿糖试纸进行监测。遵医嘱使用降糖药物，应避免在注射胰岛素后立即进行热水浴，避免因温度升高导致皮下注射的胰岛素迅速吸收，引起低血糖；饮食量要恒定，不要暴饮暴食，可进适量含纤维素的食品，如粗粮、蔬菜等，忌食高糖、高淀粉食物。

（4）麦考酚酯：通常与激素、环孢素或他克莫司联合应用，剂量一般为0.25～0.5g／次，1次／12h。无肝肾毒性、糖尿病、高血压、高血脂、骨质疏松等不良反应。不良反应主要表现为胃肠道反应，包括腹泻、恶心、呕吐和胃肠炎。另外可有造血系统毒性，尤其是白细胞减少和贫血，护理上应注意监测血象。

（5）西罗莫司：剂量为1～2mg／d，临床上与其他免疫抑制药物二联或三联使用，可减少药物剂量。西罗莫司有肾小管毒性，还可造成高胆固醇血症和高三酰甘油血症，因此饮食应清淡，避免油腻的食品，少吃动物内脏、鱼子、蹄膀、软体动物、蛋黄等，但有一点需要说明，脂类是人类机体所必需的物质，每日要有一定的摄入量，以植物油为主。

7.冲击治疗 肾移植术后急性排斥反应是最为常见的排斥反应，临床上多采用甲基泼尼松龙或生物制剂如多克隆抗体抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）、单克隆抗体（OKT3、舒莱、赛尼派等）进行冲击治疗。生物制剂来源于异种血清，可产生过敏反应，所以使用前一般要静脉推注地塞米松或甲基泼尼松龙加以预防，使用过程中（尤其是使用初期）患者可能会出现发热、皮疹、寒战等症状，一般减慢滴速可以缓解。由于高度抑制机体的免疫能力，患者极易发生感染，因此做好消毒隔离尤为重要。

8.消毒隔离 感染是肾移植患者重要的并发症及死亡原因。护理方面应重在预防，必须严格执行消毒隔离制度，督促患者养成良好的卫生习惯，严防感染的发生，具体措施如下。

（1）保持病室、治疗室、办公室的清洁：每天用1∶500的含氯消毒液拖地板，擦床架、床头柜、凳子、门和窗。空气消毒用紫外线照射每日2次，或用高强度紫外线空气消毒机消毒。开窗通风每日2次，每次30min，增加室内空气流动，避免病原菌生长。

（2）尽量减少人员进出病室，有发热、感冒者不得进入隔离区。工作人员进入病区需洗手，穿隔离衣、裤、鞋，戴好口罩、帽子。治疗操作前后用消毒液擦手。

（3）大单、被套、枕套、中单、腹带和棉垫等用床单位臭氧消毒机进行消毒。

（4）每位患者备口表、血压计、听诊器、便器、量杯等，食具需煮沸消毒，患者间不交叉使用物品。

（5）口腔护理每日2次，进食后用漱口液漱口。口腔细菌培养阳性者宜采用复方替硝唑漱口液；口腔有真菌感染者，用2.5%碳酸氢钠溶液漱口。雾化吸入每日2次。

（6）留置导尿期间，引流袋、引流管每晨更换1次，每日行会阴和导尿管护理2次，护理人员操作中应注意无菌操作。

（7）谢绝家属或陪客进入病房探视，能行动的患者可戴口罩到指定的地点会客，时间应少于1h。家属携带物品需经消毒后再带入病室。

（8）患者治疗期间，氧气湿化瓶、吸氧管、雾化吸入器、机械通气连接管道均需要采取高水平的消毒灭菌方法，浸泡消毒要做到单人固定消毒容器。

（9）患者没有特别情况不得外出，若病情需要外出检查、治疗等，需戴口罩，穿隔离衣、外出鞋，冬天要注意保暖。

（10）严重感染者应安置在单人病室，避免与其他患者交叉感染。

9.营养支持

（1）钠盐：除多尿期外，术后早期及康复期均需低盐饮食，每天供给食盐3～4g或酱油15～20ml。如无高血压、水肿、尿少等表现，可适量增加食盐，每天6～8g（普通饮食10～15g）。腹泻、多尿时可给予正常食盐饮食，防止低钠血症。

（2）糖类：单糖、双糖及其制品易使患者血糖升高，应尽量避免食用。对中药板蓝根、茵陈、复方联苯双酯冲剂等要慎用。新鲜水果（含水果）每天不超过250g。采用高蛋白饮食时，建议摄入比例为：糖类∶蛋白＝1∶1。

（3）蛋白质：以优质蛋白为主，成人1～1.2g／（kg·d）（感染和排斥反应者除外），儿童为2～3g／（kg·d），孕妇、哺乳、营养不良及有其他消耗性疾病者可增加到1.5～2g／（kg·d）。

（4）脂类：免疫抑制药可引起高脂血症致动脉粥样硬化，因此膳食宜清淡、忌油腻，不食煎炸的食品，并注意限制含胆固醇高的食物摄入，如动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼子、猪蹄及软体鱼乌贼等，同时需增加食物纤维素的供给，如燕麦等。

（5）钙：多食牛奶、鱼罐头、鱼松、虾皮、浓汁骨头汤及绿叶蔬菜等含钙丰富的食品，必要时可口服钙剂。

（6）豆制品：豆制品属植物蛋白，肾功能不全者禁止食用。肾移植术后肾功能稳定，血肌酐值维持在140μmol／L以下，无明显感染及排斥反应，健康状况恢复良好的患者，可以在术后6个月进食豆类及其制品，每天50g左右。

（7）宜食食品：具有逐水利尿功能的食品，如冬瓜、鲫鱼、黑鱼等可常食。

（8）忌食食品：具有提高机体免疫功能的食品及保健品，如白木耳、黑木耳、香菇、蘑菇、大枣、蜂蜜、蜂王浆及人参等应禁食。

（四）常见并发症的观察和护理

1.手术相关并发症

（1）出血：出血是肾移植术后早期常见的并发症，多发生于术后7～14d。临床上表现为伤口渗血，突发性移植肾区剧烈疼痛，并向腰背部或直肠、肛门方向放射，移植肾局部肿胀、压痛显著，并有肌紧张，负压引流管持续大量引流出鲜红血液。患者迅速出现出血性休克，局部穿刺可见新鲜血液。护理要点：①术前即应纠正患者的贫血和凝血功能障碍，术后严密观察生命体征变化及切口的局部情况；②观察尿量变化，尿量每小时少于30ml，提示可能肾血流灌注不足；③注意引流液量及性质，如引流液量多且色鲜红应通知医师，及时采取止血措施；④补充血容量，静脉输注全血及代血浆，维持血压在正常范围；⑤提防休克的发生。一旦出现急性大出血应立即通知医师行手术探查，紧急情况在床边进行移植肾切除，以免延误抢救时机。

（2）尿瘘：一般分为肾盂肾盏瘘、输尿管瘘、输尿管膀胱瘘3种，多发生在术后15d内。常见原因有外科手术因素、感染、排斥反应、输尿管血供障碍及大剂量使用激素等。临床上表现为：发热、腹痛，负压引流液量显著增多且有尿的气味和成分，而患者呈少尿；引流液中肌酐、尿素氮含量与患者尿液中的含量相近；可通过静脉内注入靛姻脂后引流液呈蓝色诊断。护理要点：①肾移植术前预防和治疗尿路炎症，每天清洗外阴部，针对感染菌种进行治疗；②加强血透，改善全身情况，利于术后伤口尽快愈合；③保持移植肾输尿管支架管和气囊导尿管通畅，防止滑脱；④拔除导尿管后嘱患者每小时排尿1次，防止尿液在膀胱内过度膨胀导致吻合口瘘。遵医嘱调整免疫抑制药的用法、用量。

2.免疫抑制相关并发症

（1）排斥反应：除同基因移植（即同卵孪生之间的移植）外，各种移植均可发生排斥反应，最终导致移植肾功能丧失。根据排斥反应发生的机制、病理、时间与过程的不同，可分为4种类型，超急性、加速性、急性与慢性排斥反应。其中急性排斥反应在临床上最为常见，也是肾移植术后患者住院期间需要重点监护的项目。①超急性排斥（hyperacute rejection，HAR）：多发生于吻合血管开放后几分钟至几小时内，病情凶险，有人称之为“手术台上的排斥反应”。也有部分患者可能延迟发生，但多在48h内。目前尚无治疗办法，一经确诊应立即切除移植肾。预防的方法是术前详细检查受者的预存抗体，采取PRA检验筛查高致敏患者。受者血清应与供者淋巴细胞进行交叉配合试验，试验阴性者方可移植，并避免使用ABO血型不相容的供肾。②加速性急性排斥（accelerated Rejection，ACR）：术后1周内发生，多为3～5d。患者表现为体温升高、尿量突然减少并有血尿、血压升高、移植肾肿胀压痛、病情进行性发展、血肌酐迅速上升。治疗上应尽早应用多克隆抗体，如抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、抗胸腺细胞球蛋白（ATG），或单克隆抗体如OKT3等，并在使用期间加强消毒隔离。③急性排斥（acute rejection，AR）：是临床上最多见的一种排斥反应，多发生于肾移植后3～6个月，以第5周发生率最高。常见临床表现如下。a.体温升高：常在后半夜和凌晨发生，至中午或下午体温恢复正常，次日又出现，循环反复；b.尿量减少：若尿量减少至原来（肾移植术后）的1／2应告之医师采取措施，若减少至1／3应警惕排斥反应的发生；c.血压升高：以相对于患者原有基础血压高出的数值有意义；d：体重增加：体重的改变反映了患者体液容量的变化，排斥反应发生时水、钠潴留往往使患者的体重增加；e.移植肾区不适：表现为触诊移植肾变硬、肿胀，患者主诉疼痛，B超结果示移植肾体积增大，皮、髓质分界不清，椎体水肿等；f.全身症状：患者主诉头痛、乏力、纳差等，无其他诱因；g.实验室检查：血肌酐、尿素氮升高，肌酐清除率下降，移植肾彩超示血流阻力指数增高等。④慢性排斥反应（chronic rejection，CR）：通常发生在术后6个月以后，发生机制尚不明确，临床表现为移植肾功能逐渐减退，如内生肌酐清除率下降，并有不同程度的蛋白尿、高血压，移植肾有缩小趋势，少尿和相对低密度尿，甚至无尿。

排斥反应的护理：重在观察和预防，监测患者的肾功能，每日观察并记录患者的尿量、体温、体重及移植肾区情况，如移植肾大小、软硬、有无压痛等，督促患者遵医嘱按时、按量服药，对于使用激素或生物制剂冲击治疗的患者，应加强消毒隔离，防止感染的发生。

（2）感染：大剂量激素和免疫抑制药物的应用使患者的淋巴细胞受到抑制，降低了白细胞对病菌的防御能力，使患者机体抵抗力下降，感染的发生率明显增高。其中以细菌感染最为常见，约占术后感染的20%。常见部位依次为肺部、尿路、伤口和肾周等。移植后感染的特点为：临床症状不典型，发热是最常见的表现，早期不易发现原发病灶，条件致病菌可引起严重感染。感染和急性排斥反应的表现相似，应注意鉴别。

急性排斥反应与感染的鉴别：排斥反应和感染是肾移植术后最常见的并发症，其中急性排斥反应是排斥反应中最为常见的，它与感染的表现相似，给鉴别诊断带来一定困难。但在下列情况时，应多考虑感染的可能：①持续低热或高热，但肾功能正常；②移植后期发生高热；③原为低热，抗排斥治疗后近期出现高热；④每日定时畏寒、高热，大量出汗后体温正常，周而复始。

感染的一般护理：预防感染的主要措施是做好消毒隔离（见前文）。如患者在肺部感染治疗过程中胸闷、呼吸困难症状加重，呼吸频率≥30／min，末梢发绀，面部皮肤潮红、多汗，烦躁不安，持续吸氧（FiO237%～55%）6～8h无明显改善，肺部湿啰音增多，胸X线片出现片状融合阴影，提示重症肺部感染导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），为改善呼吸功能、促进气体弥散，应及早建立人工气道，采取机械通气的方法。

重症肺部感染患者机械通气的护理：①遵医嘱选择合适的通气模式。ARDS患者由于肺水肿与肺不张同时存在，肺顺应性差，一般选择PEEP／CPAP模式。操作原则为：在确保FiO2＜50%，PaO2＞60mmHg的情况下，使用最低的PEEP，切勿将PEEP／CPAP设置为0.4～0.5kPa；监测动脉血气，若PaO2＜60mmHg，可逐渐增加PEEP；如血压平稳、肺顺应性增加，可继续增大PEEP，直至PaO2＞60mmHg；若PEEP增加后血压下降，肺顺应性降低，则不再增加PEEP，补充血容量后再适当调整PEEP。②保持呼吸道通畅。a.湿化气道：湿化可防止痰液干结，湿化液每天不少于250ml，吸痰前向气管内注入3～5ml湿化液后再吸，痰液黏稠不易吸出时，每15～30分钟湿化气道1次。如患者血氧饱和度（SpO2）＜90%，吸痰前后应给予纯氧2～5min。每次吸痰不超过15s，吸引负压不超过19.6kPa；b.刺激咳嗽：机械通气使患者咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物增多，易发生阻塞性肺不张，因此要经常帮患者翻身、拍背，诱发咳嗽；c.吸痰的有效指标：呼吸音改善，呼吸做功降低，动脉血气分析各项指标得到改善，压力通气患者的潮气量增加，容量通气患者的气道压力降低，气道阻力降低。③调整免疫抑制药。肾移植术后重症肺部感染的重要诱因之一是免疫抑制过度，因此，调整免疫抑制药以提高患者免疫防御功能是治疗重症肺部感染的措施之一。在免疫抑制药调整期间要注意监测肾功能，防止出现排斥反应。④积极控制呼吸道感染。机械通气的同时也增加了患者感染的机会，因此要参考药敏试验选择有针对性的抗生素，并做好无菌操作。

（3）消化性溃疡：肾移植术后需长期使用激素等免疫抑制药，这些药物是胃溃疡形成并导致胃穿孔和上消化道出血的重要诱因。胃溃疡表现为上腹隐痛，多在进餐后疼痛；胃穿孔则表现为上腹持续疼痛且进行性加剧，可有腹膜刺激征（＋）；上消化道出血表现为黑粪或粪便隐血（＋），可呕吐出咖啡色液或暗红色血性液。

护理要点：认真做好入院评估，详细询问患者有无溃疡病史、目前的发作及治疗情况，明确告知患者隐瞒病史会给预后带来不必要的痛苦。对于有溃疡史或轻度溃疡的患者，应采用预防性治疗措施，如术前给予雷尼替丁等胃黏膜保护药和H2受体阻滞药，术中、术后给予西咪替丁等药物治疗，并尽可能减轻患者精神上的紧张，避免不必要的精神刺激，饮食宜清淡、易消化，并注意少量多餐，忌食酸辣、胀气、刺激性的食物，以减轻消化道反应，平时注意观察患者有无反酸、上腹隐痛、黑粪等表现，遵医嘱给予各类保护胃黏膜的药物。患者出现呕血时应协助其做好口腔清洁，防止感染。

（4）肾移植术后糖尿病（PTDM）：是肾移植术后大量使用糖皮质激素等免疫抑制药的并发症之一，最早被称为糖皮质激素性糖尿病。PTDM的诊断标准是3次空腹血糖≥7.8mmol／L和（或）糖耐量异常。临床上表现为多饮、多食、多尿和消瘦，但症状多不典型。长期PTDM者也可出现并发症，这些并发症类似于原发性糖尿病，但人肾存活率较低且感染的发生率高。部分患者调整免疫抑制药的用法和用量之后可恢复正常。目前大部分PTDM患者的治疗主要依靠胰岛素，少数患者通过饮食控制和口服降糖药即可维持正常血糖。

护理要点：让患者保持良好的精神状态，严密监测血糖、尿糖，督促患者定期服药和注射胰岛素，嘱患者注意饮食，少食含糖分高的食物，特别是单糖和双糖，饮食量要恒定，可进适量含纤维素的食品，如粗粮、蔬菜等，忌食高糖、高淀粉食物。

（5）肝损害：肾移植术后使用的免疫抑制药物如环孢素A、硫唑嘌呤对肝脏均有一定的毒性，表现为谷丙转氨酶、血清总胆红素升高，血清白球比降低等，其损害程度与药物剂量、疗程密切相关，常在免疫抑制药物减量后缓解。

护理要点：注意观察患者有无肝损害的表现，如乏力、食欲缺乏、皮肤黄染、肝大等，同时监测肝功能，发现问题及时与医师联系。如需更换免疫抑制药物，应加强消毒隔离措施，防止感染。

3.其他并发症

（1）急性心力衰竭与休克：患者术后多尿期时需大量补液，若术前透析不充分或输液量过多，导致患者血容量超过心脏负荷则易引起急性心力衰竭，临床表现为不能平卧、气促、咳粉红色泡沫痰，听诊两肺湿啰音等；患者术前透析脱水量过大或术中失血较多，加之术后多尿期大量尿液排出体外，若未及时补液患者易出现低血容量性休克，表现为心率先加快后减慢，血压先升高后降低，脉搏细速，少尿，患者主诉头晕，表现为烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗等。

护理要点：重在对患者出入量的管理，护理人员应充分了解患者术前的透析情况，严格控制出入量，做到“量出为入、宁少勿多”。一旦患者出现急性心力衰竭的先兆表现，如心率加快、血压升高、胸闷不适等，应及时采取措施，立即停止输液，摇高床头，给予30%～50%乙醇湿化高流量吸氧，遵医嘱用强心、利尿药。若患者出现休克前期的表现，如脉搏细速、血压上升、烦躁不安等，应在短时间内补足血容量，加快输液速度，输全血、血浆或代血浆，对于血压下降者还应静脉使用升压药如多巴胺等，同时严密监测患者的血压。

（2）移植肾自发性破裂：是术后早期严重并发症之一，可发生在术后3周内，但以1周内多见。一旦发生移植肾自发性破裂则易因为出血量大而危及生命，一般认为移植肾自发性破裂与急性排斥反应有关，亦可因移植肾缺血性损伤、急性肾小管坏死导致组织水肿、肾穿刺活检、尿路梗阻以及咳嗽、排便等造成腹压骤然升高所致。临床表现为：移植肾区突发剧痛，并出现逐渐增大的肿块，伴血压降低、尿量减少，这是移植肾自发性破裂典型的“三联征”，移植肾破裂往往来势凶险，需紧急通知医师采取措施。

护理要点：术后患者应严格卧床休息，术后早期不宜做屈髋、弯腰等易损伤移植肾的动作，留置尿管的患者应及时清空尿袋，对突发性下腹痛的患者要注意移植肾大小、质地，腹部有无隆起及生命体征变化，严密监测患者切口负压引流的性质和量。如患者突发血压下降、尿量减少、切口负压引流量突然增多且颜色鲜红，并伴移植肾区肿胀、剧痛，应立即通知医师采取相应的急救措施。

肾移植术后护理流程，见图2-7。

图2-7 肾移植术后护理流程

（张晓萍）

二、肝移植术后患者的监测及护理

（一）概述

临床上，因致命性肝病，经各种治疗无效时，通过手术植入一个健康的肝，使肝功能得到良好的恢复，称为肝移植。通常的做法是同种异体肝移植，即植入另一个人的肝。由于肝是单一器官，其来源历来是人的尸体肝。近年来，鉴于全肝的20%经过再生即能获得良好的肝功能而无损于供肝者的肝功能，供肝来源扩大到活体，绝大多数是亲属（一般是母亲）献出左肝叶，也有无血缘关系的配偶供者。

肝移植的适应证按原发疾病可分为肝恶性肿瘤和终末期良性肝病两类，后者以各种类型的肝硬化为主。从年龄来说，儿童的主要适应证是先天性胆道闭锁和一些先天性肝代谢缺陷病，实际上可划入肝硬化的范围；在成人主要是各种类型的终末期肝炎、肝硬化及原发性肝癌。肝移植禁忌证：①持续性低氧血症：PaO2＜6.5kpa；②肝胆道以外的全身性感染；③肝胆道以外的恶性肿瘤；④严重的酒精中毒者；⑤胸、心、肾等重要生命器官功能衰竭者；⑥严重精神呆滞，不可控制的心理变态；⑦HbsAg和HbeAg均为阳性的肝病病人；⑧对肝移植无充分了解者（小儿除外）。没有并发症的糖尿病为相对禁忌证。

肝移植分为同种异体肝移植和异体肝移植；按供肝来源不同分为活体肝移植和尸体肝移植；按供肝体积大小分为全肝移植和减体积性肝移植；按供肝植入位置不同分为原位肝移植和异位肝移植。先切除病肝，然后在原解剖位置上立即植入一个新的肝，叫做原位肝移植；在腹腔内其他位置上移植一个新肝，保留病肝，称为异位肝移植。

（二）对受体的全面评估

1.肝原发疾病 急性肝功能衰竭的大部分病例需行肝移植治疗来挽救生命。肝移植前需治疗和预防其并发症如出血、感染、脑水肿、肾衰竭与呼吸衰竭，这些并发症可能是肝移植不能施行的主要原因，也可能成为术后的死亡原因。在诊断为急性肝功能衰竭时，就要考虑到其预后和是否施行肝移植治疗。以往的经验证明下列因素预后不良，应设法尽早施行肝移植：①年龄＜10岁或＞40岁；②病因为非甲非乙型肝炎，Wilson病，药物或毒素中毒；③黄疸之后1周发生脑病；④存在肝性脑病；⑤实验室检查显示凝血病、血肌酐升高、酸中毒和很高的胆红素水平。对慢性肝病患者，一般说来，全身情况越差肝移植术后恢复愈慢、花费愈大、预后愈差。

肝癌历来在肝移植中具有重要的地位。为了获取较其他治疗更好的疗效，肝癌肝移植手术时机有三：①中晚期肝癌，尤其是恶性程度较低的肝癌，如纤维板层癌、肝门Klatskin癌、甲胎蛋白（AFP）阴性癌等；②术中发现的早期“意外癌”；③早期特别是伴有肝硬化的小肝癌。

2.肝以外影响因素

（1）高龄：高龄本身并非肝移植的禁忌。事实上在许多肝移植中心越来越多的60岁以上的老年患者接受肝移植并获得良好效果。老年患者肝移植前评估与其他患者一样，仅需特别注意亚临床心、血管、肺疾病及恶性肿瘤的筛选。老年女性患者多患有骨质疏松症，术前应用激素与补钙治疗。

（2）心脏疾病：年龄45岁以上或有其他情况宜仔细评估其心脏功能。一个终末期肝病患者，又发现有中、重度冠心病是非常棘手的，通常应在手术前治疗冠心病，特别是对那些有三根血管或左冠状动脉病变的患者，否则会有心肌缺血或心肌损害的危险。

（3）肺部疾病：严重的肺部疾病如慢性阻塞性肺病和肺部纤维化患者，不宜接受肝移植。

（4）肾功能不全：被考虑行肝移植的患者都有不同类型和不同程度的肾功能不全，包括肝肾综合征。重要的是区分肝肾综合征，可逆性急性肾衰竭如不继续发展到肝肾综合征可行肝移植，慢性肾衰竭也不是肝移植的禁忌证，但宜做肝肾联合移植。

（5）感染性疾病：终末期肝病患者最常见的感染是自发性腹膜炎，临床上可以非常不典型，但腹水的白细胞多于250／ml时即可诊断。经过48h抗生素治疗即可恢复。呼吸系统感染应行积极而有力的治疗。严重慢性感染，如慢性骨髓炎、慢性真菌性感染和脓肿，则是肝移植的禁忌证，除非经过有效的内科或外科治疗后。

（6）肝胆手术史：需行肝移植的患者行肝胆手术，是肝移植医师很重视的一个问题。虽然广泛致密的粘连多可通过精细的手术技术解决，但却以增加失血量和手术时间为代价。特别注意的是那些因为顽固性腹水而且行门体分流或因原发性硬化性胆管炎而施行过胆道手术的患者，术中可能发生大量出血而不得不终止手术。

（三）监测护理

还处在麻醉状态的肝移植手术后患者被送入监护病房后，负责接收患者的监护医师和护士应该详细阅读麻醉和手术记录，了解手术经过和麻醉方式、术中出血情况、液体的出入量、血流动力学参数，以及术中发生的情况，并对患者的生命体征和脏器功能进行全面的评估。同时对气管插管、漂浮导管及动脉压导管等各种导管和引流管进行仔细的检查，必须进行以下的连续监测：心电图、动脉血压、中心静脉压、肺动脉压、呼吸频率、经皮氧饱和度及体温等监测。具体监测内容如下：

1.一般监护

（1）腹部特大手术常规监护：需监护患者的一般情况、清醒程度、神志是否完全恢复、精神状态、对周围事物的反应、有何主诉（腹痛、腹胀、口渴、咳嗽、有痰）、体力恢复程度（翻身、坐起、下床）等。监测各种体征：血压、脉搏、体温、呼吸、心电图、中心静脉压、血氧饱和度、呼出气体二氧化碳监测、潮气量、气道压力等。保证胃管、留置导尿管、胆汁引流管和腹部多个引流管等各种管道处于功能状态。注意伤口渗液和渗血，观察腹部引流管内引流液的颜色和量，特别注意有无大量鲜血流出。详细记录输血输液量、每小时收集量情况，正确记录每日出入量。

（2）实验室检查：血、尿常规，每日1次；血生化检查，主要是电解质、凝血功能全套、肝功能、血胆红素测定；血气分析；免疫功能，如淋巴细胞、补体、免疫球蛋白等；细菌培养，包括血、尿、粪、咽部、痰、伤口分泌物、引流物、胆汁等；血环孢素浓度测定或他克莫司浓度测定。

（3）特殊检查：床旁B超每日1次，主要观察移植肝以及腹腔内有无积血、腹水，胸腔内有无积液等。其他检查如CT、胆道造影等一般在怀疑有并发症时才选用。

2.呼吸功能的监护 当患者送入监护病房时，自主呼吸未恢复，靠呼吸机进行机械通气辅助支持，呼吸机模式是高频率的间隙指令通气（SIMV）。患者一旦清醒开始改为辅助通气模式或自主呼吸通气。一般来说，在患者没有完全清醒之前是不进行脱机的。在脱机之前，必须保证有良好的肝肾功能和血流动力学效应。脱机的最低要求是肺活量＞10ml／kg，动脉血氧分压在吸入氧浓度≤40%时达到80mmHg，不需用呼气末正压（PEEP），并且咳嗽有力。患者完全清醒、气道反射良好和吞咽动作完整时就可以拔管。拔管后应保持呼吸道通畅，护士应经常给患者翻身、拍背、雾化吸入，鼓励患者有效咳嗽并监测呼吸频率、节律、血氧饱和度等情况。伴有危险因素及肺功能短期内无法改善的患者可在床旁行气管切开术，这样便于清除气道内分泌物，降低由气管插管套管所引起的气道阻力。肥胖、气道异常或开放困难、存在呼吸暂停的患者，须使用双向或连续正压通气维持气道开放，以降低紧急气管插管的风险。肥胖的患者应该保持30°～40°的斜坡卧位，以减轻腹内压对膈肌的影响，使呼吸顺畅。

3.循环功能的监护 术后需严密监测心率、血压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排血量的变化，监测中心静脉压以及每小时尿量等，具体监测内容如下。

（1）无创监测：采用美国惠普公司多功能心电监护仪监测心律及波形变化，可准确判断有无心律失常。ICU的护士必须掌握心电图的基本知识，及时发现异常，及时报告医师处置。

（2）有创血压监测：使用聚四氟乙烯套管针穿刺桡动脉与换能器圆盘相接。压力、波形与数值同时监测，可提供准确可靠和持续的动脉血压数值，准确判断患者的心功能。每2h用肝素稀释液冲洗管道1次，同时清零，以保证监测系统通畅，确保测压准确。如测值波动大（超过2.66kPa），可与无创血压对照。血压过高时注意高血压脑病、心力衰竭等并发症的发生，偏低时结合补液量、尿量等情况考虑是否补液量不足。术后一般都保持轻度升高的血压（≥1.33～2.66kPa）和稍低的中心静脉压（≤0.98kPa），以利新移植肝灌注和肝静脉回流。

（3）漂浮导管：使用ARROWTF漂浮导管经颈内静脉插入（约40cm）行肺动脉压和中心静脉压监测，估计左右心室功能，区别心源性和非心源性肺水肿，为扩容等心血管治疗提供依据。由于漂浮导管是一种有创性监测方法，有一定危险和并发症，插管期间需加强监护。

4.神经系统功能的监护 神经系统功能的监护包括知觉水平、脑神经反射和运动及感觉功能。这些监测对于确定患者是否存在暴发性肝功能衰竭极其重要。护士需严密观察患者的神志是否清醒，瞳孔变化，对呼唤有无反应以及四肢感觉与活动情况等。若长时间不清醒或清醒又昏迷有可能出现严重并发症：如脑水肿、脑出血、供肝原发性无活力、肝性脑病等，并及时记录清醒时间。

5.体温的监护 由于长时间手术暴露，术中大量补液和低温肝脏复温等，患者刚入ICU时体温一般均低于35℃。术后持续监测体温的变化，注意复温，根据不同条件可使用呼吸机加温，还可使用电热毯、热水袋、变温床等。注意影响体温的因素，如空调、库存血、冷冻血浆、大量补液等。如体温持续上升和突然升高，应考虑有急性排斥出现的可能。在加强物理和药物降温的同时协助医师尽快查明原因，对症处理。

6.凝血功能的监护 肝病患者术前常有凝血功能异常，术后早期有些仍持续存在，加之术中血管吻合多，术中抗凝剂等的使用，术后易发生渗血和出血。大量的研究表明，术后出血是肝移植后主要的并发症和死亡的主要原因。故术后护士需严密监测DIC、PT、INR、血常规、尿常规，注意观察引流液性质、量，全身皮肤黏膜有无淤血、瘀斑，按医嘱合理应用止血及抗凝药物，以防肝动脉血栓形成。

7.排斥反应的监护 肝移植术后终身服用免疫抑制药但仍有1／4至1／2患者出现排斥反应，排斥反应的监测是移植术后管理的重要内容，主要监测以下几个方面。

（1）术后时间与排斥反应的关系：超急性排斥反应多发生在术后1周内，甚至在术中即刻或术中数小时发生，若移植肝出现功能性迅速破坏，不需免疫学监测及免疫抑制药血药浓度即可诊断，病理组织学检查确诊。急性排斥反应通常发生在术后7～10d，移植物功能逐渐恢复时。慢性排斥反应多在术后1个月或更长时间发生。需注意的是，急性排斥反应和慢性排斥反应在时间上很难确切地分离开，急性排斥反应可以发生1次或多次，也可以一开始即进入慢性排斥反应状态。

（2）全身症状及局部体征：全身症状包括发热，精神状态改变，消化系统症状如腹痛、恶心、呕吐、腹泻、腹水，胆汁分泌及T管引流量的改变等，局部体征包括肝区叩痛，移植肝大及黄疸。急性排斥反应和慢性排斥反应症状、体征之间并无特异性区别，全身症状还需与免疫抑制的并发症相区别。

（3）血常规：急性排斥反应时外周血白细胞计数升高，慢性排斥反应时外周血常规无明显改变。

（4）肝、肾功能监测：肝、肾功能测定是排斥反应监测的重要内容，也是诊断排斥反应的重要指标。急性排斥反应时肝功能呈急性损害，酶学指标（ALT、AST、ALP、GGT、CK、LDH）升高较为明显，血清胆红素升高，凝血酶原时间延长，血清肌酐水平也上升。慢性排斥反应以慢性损伤为主，而肝功能酶学指标升高不明显，以血清胆红素及血清肌酐水平持续上升，低蛋白血症，球蛋白升高明显。肝肾功能监测术后早期每1～2天1次，排斥发生时每日1次。

（5）免疫抑制药血药浓度监测：目前只有使用环孢素或他克莫司采用血药浓度监测。术后早期每周1次或2次，病情稳定后每1～2周1次。环孢素血药浓度维持水平为100～500ng／ml。他克莫司血药浓度维持水平为10～15ng／ml，病情平稳后他克莫司为5～10ng／ml。血药浓度过低，表明免疫抑制不足，可能发生排斥反应，需做药物剂量或剂型调整。免疫抑制不足可以发生急性排斥反应，长期免疫抑制药不足造成移植物长期受攻击，慢性损害积累是导致慢性排斥的主要原因。

（6）免疫功能监测：排斥反应是受者免疫系统对移植的宿主保护，移植物受攻击的过程，受者对移植物的免疫状态表现为排斥反应或免疫耐受。免疫功能的检测包括体液免疫和细胞免疫，与排斥反应相关的主要是细胞免疫指标，免疫功能测定每周1次或2次。

（7）肝穿组织病理学检查：移植肝穿组织病理学检查是排斥反应诊断的最有力证据，临床上通过对以上资料的综合分析可基本得出诊断，但最终确诊还需病理学检查。

8.预防感染的监护 感染是肝移植术后最常见的并发症和死亡原因。最常见的感染是肺部感染，尿道感染，腹腔感染以及输液导管污染引起败血症等，其中以肺部感染和败血症死亡率最高，主要病原为细菌、病毒和真菌。预防感染的措施包括如下几项。

（1）加强消毒隔离制度，严格无菌操作。

（2）待病情平稳后尽早拔除各种插管，并做细菌培养和药敏试验。

（3）术后定时翻身、拍背，雾化吸入，防止肺不张、坠积性肺炎。

（4）加强饮食卫生，预防感染。

（5）预防继发性感染，早期合理使用抗生素。术后1周隔日行胆汁腹腔引流液、痰、大便、咽部的细菌培养和药敏试验，以后每周1次，以便及时发现感染部位及细菌种类，选择合适的抗生素及抗病毒药物控制感染，并定期更换抗生素以预防耐药。

（6）加强口腔护理，餐前餐后要用碱性液漱口，保持口腔清洁。观察有无溃疡、真菌感染发生。每周1次或2次咽拭子培养。

（7）保持切口干燥和不受污染。

（8）预防胆道感染，每日更换引流袋，并做胆汁细菌培养。

9.术后并发症的监护

（1）腹腔内渗血及大出血：肝移植术后腹腔内有不同程度的渗血，入住ICU时，临床参数例如动脉血压、心率和CVP都可以得到监测。凝血功能可与血常规、血生化一同检验。PT和KPTT时间延长，血小板计数持续减低，血细胞比容和血压下降，脉压差增加，混合静脉血氧饱和度降低（如果进行了监测），都高度提示存在术后出血。另外，腹腔内活动性出血的表现包括腹围增加、尿量减少。如果留置了腹腔引流管，可从腹部引流液中观察到。术后24h内如伤口渗血总量在500ml以内，不影响患者的血压、脉搏，则可以不必进行手术干涉。但由于肝移植某个手术操作环节有失误，则可引起活动性大出血，患者烦躁不安、腹部膨胀且有压痛，同时出现脉率细速、心率加快、脸色苍白、尿量减少，口干血压下降，此时需紧急进行剖腹探查。

（2）植入肝原发性无功能：主要原因如下。①供肝切取时，热缺血时间过久。②供肝灌注和保存损伤，保存时间超过保存液的限度。③植入时大血管栓塞，主要是肝动脉栓塞等。表现为胆汁量减少，以至停止。患者神志不清、昏迷、凝血功能紊乱不能恢复，有渗血不止、钾离子浓度增高、低血糖、代谢性酸中毒等。超声、CT、发射计算机断层（ECT）都有相应的变化。肝细针穿刺活检可以确诊。如植入肝功能在48h内不能恢复，应考虑尽早进行第2次肝移植。

（3）胆道并发症：胆道并发症发生的主要原因如下。①胆瘘，可发生在吻合口、T形管引出处。胆瘘常发生在术后1个月内。临床表现为腹痛、腹胀、发热、白细胞升高，以及胆红素、γ－GT升高。②胆管梗阻，发生时间一般比胆瘘晚，通常因胆管缺血或手术不当引起，胆管狭窄的其他高危因素包括CMV感染、年龄、ABO血型不符的移植、慢性排斥和肝活检导致的胆管炎。③胆泥形成，早期胆泥形成与供肝质量有关，常发生在术后1～2周，后期形成胆泥与胆管梗阻及感染有关。④胆管消融综合征，其发生原因目前尚不明确，可能与胆管缺血、胆管炎、慢性排斥及CMV感染有关。胆管上皮细胞脱落，最后被纤维结缔组织取代，形成胆管消融综合征。观察护理要点：①严密观察病情变化。a.观察腹部情况：对早期胆瘘而言，轻微腹痛可能是其首要症状，而胆管梗阻的患者可能在较长时间内无任何不适。肝移植术后胆管炎患者右上腹疼痛常不明显。所以要认真观察腹痛性质及手术切口情况，如切口有胆汁渗出或引流管引出胆汁并伴有腹膜炎，应警惕胆瘘的发生。b.体温的观察：定时测量体温，如有不明原因的发热，应警惕胆管并发症的发生。c.黄疸情况观察：观察皮肤巩膜是否出现黄染或黄疸加深。一旦出现黄疸应警惕有无胆管并发症的发生。②T形管护理。保持T形管通畅，观察胆汁的量及透明度，有无浑浊、泥沙或絮状物等并准确记录。每天更换引流袋并严格执行无菌操作规程，必要时进行胆管冲洗，预防逆行性胆管炎及胆泥形成。定时做胆汁细菌培养及CMV检测。T形管妥善固定，患者变换体位时注意勿用力过度牵拉T形管。

（4）排斥反应：肝移植术后最主要的排斥反应为急性和慢性排斥反应。急性排斥反应多发生在移植术后1～2周。主要表现为畏寒、发热、乏力、肝区胀痛、黄疸、血清胆红素及肝酶谱急剧上升，胆汁量锐减、色淡等。慢性排斥反应表现为疲乏、胆红素增高、AST升至200～300U／L，它对大剂量激素或单克隆抗体治疗无反应，用他克莫司可获满意疗效。排斥反应常先出现临床症状，其后才出现客观指标，须严密观察，及时发现和处理。

（5）神经系统并发症：一些患者肝移植术后的神经系统问题，是术前肝性脑病产生的精神状态病变的延续。另外一些患者的精神状态改变是术前肝性脑病、失眠、ICU精神病和使用免疫抑制药的结果。对于一个刚接受肝移植的患者并不会立刻出现失眠，而是在术后3～4d才会感到难以入睡。为了确保患者有充足的睡眠，可以在睡前给患者唑吡坦5～10mg或地西泮2～5mg，对于大部分失眠的患者，恢复后不会留有后遗症。肝移植术后常可以看到患者出现谵妄。精神状态的改变可以有很多不同的表现形式，包括急性谵妄、癫发作、焦虑、抑郁、精神病和幻觉。脑病是移植术后由代谢或缺氧引起的常见的严重并发症。

（6）心血管并发症：①心律失常。肝移植术后常会出现心律失常。房颤常由液体负荷过多、使用正性肌力药物（多巴胺和肾上腺素）引出。治疗措施包括处理潜在病因，例如纠正电解质紊乱（低钾和低镁），限制使用易诱发心律失常的药物。去甲肾上腺素通过α肾上腺能受体升高血压，有时比多巴胺和肾上腺素更有效。如果患者血流动力学不稳定，可以用药物（β受体阻断药）控制心律。抗心律失常应增强窦性心律。②高血压。肝移植术后高血压在肝移植术后非常常见，几乎手术一结束就会发生，发生率为80%，与颅内出血关系非常密切。如果收缩压＞160mmHg，舒张压＞100mmHg，必须果断纠正。

（7）呼吸道并发症：最早出现的是右肺上叶或中叶的肺不张，原因可能是在肝移植术中钳夹肝上下腔静脉时无意中损伤膈神经，或者是气管插管位置不正，使右支气管口有所堵塞。往往不需特殊治疗，能自行恢复。其次是支气管炎症，气管内有稠痰堵塞难以排出，以致呼吸困难，此时需经支气管镜不断抽吸并给氧。如无好转，二氧化碳分压持续低于8kPa，呼吸不通畅，痰难以抽净，甚至有发绀，则需做气管切开，防止发展为急性呼吸窘迫综合征。第三是肺水肿，这是由于肝移植后患者常有第三间隙液体潴留过量所致。大多数患者在术后24～48h出现少尿，此时，要限制晶体溶液输入，进行利尿和补充胶体溶液，以防止发生肺水肿。

肝移植术后监护流程，见图2-8。

图2-8 肝移植术后监护流程

（陈律 张佩芳）

三、骨髓移植患者的监测与护理

骨髓移植（bone morrow transplantation，BMT）属造血干细胞移植的一种，是指将正常的骨髓造血干细胞通过静脉回输至体内重建骨髓造血功能的过程。目前BMT已在世界范围内高速度进展，并已成为多种血液病和实体瘤公认的合理的治疗手段，在治疗中占有重要的地位。目前全世界有400多个造血干细胞移植中心，每年进行的BMT迄今已超过2万例。我国自1963年就开始尝试进行BMT，直到20世纪80年代才有成功的报道。据我国骨髓移植登记处统计，目前全国已有24个省市60余所医院开展了这项工作，移植病例数已达1840例（统计至1998年底）。

随着BMT理论、实验以及临床治疗的不断发展，BMT的护理亦相应得到了日新月异的提高，骨髓移植护理的理论性、专业性、实践性及系统性日趋增强，因此对从事该专业的护理人员提出了更高、更新的要求。

（一）全环境保护的监护

全环境保护（total protected environment，TPE）目前国内外还没有确切的定义，一般指空间环境和人体环境两个方面。空间环境包括患者的生活环境和医护人员的工作环境，人体环境包括患者和医护人员两种环境。全环境保护的目的是最大限度地提高空间环境和人体环境的洁净度，保证患者的安全。

1.全环境保护的基本条件和要求

（1）整个环境必须是独立的（包括独立的护理单元）。

（2）必须具备环境、人体及各种物品、药品的消毒和灭菌。

（3）所有空间环境的空气应充分除尘和除菌。

（4）层流无菌室的微生物应迅速而有效地排出室外。

（5）整个环境不能有微生物和微尘的堆积。

（6）层流无菌室内应预防微生物和微尘的发生，发生后须防止扩散。

（7）所有物品均应能够耐受灭菌措施。

（8）人体环境（包括医护人员）的消毒和灭菌必须按要求严格而有效地进行。

2.全环境保护措施

（1）环境、物品的消毒：层流病房的地面、墙壁、天花板及所有的物品用1 000mg／L有效氯消毒剂或0.5%过氧乙酸液擦拭，每日2次，紫外线照射30min，每日3次。所有物品、医疗护理器械、药品等根据物品的性状和耐受程度，采用不同的消毒灭菌方法。衣被类、脸盆、便器、痰杯等采用高压灭菌法灭菌，餐饮具采用煮沸灭菌、各类文书采用熏蒸处理。

（2）患者的净化处理：患者入室后用1∶2 000氯己定（洗必泰）液擦拭全身皮肤，每日2次；眼睛用庆大霉素、利福平、病毒唑眼液交替点滴，每日3次；鼻腔、外耳道用氯己定液棉球擦拭，每日3次；口腔用氯己定液棉球护理，每日3次；咽部用庆大霉素稀释液（庆大霉素8万U加生理盐水20ml）喷雾，每日3次；用0.05%氯己定液、2.5%的碳酸氢钠液、0.8%甲硝唑液交替含漱，每2小时1次；患者手用1∶2 000氯己定液擦拭；肛门、会阴部用1∶5 000高锰酸钾液坐浴30min，每晚1次。

（3）医护人员的净化处理：加强个人卫生、严格无菌观念，严格做到三勤（勤更衣、勤洗澡、勤洗手）、三短（发短、指甲短、胡须短）、三紧（袖口紧、裤口紧、领口紧）。患上呼吸道感染或其他传染性疾病均严禁入室；医护人员入室前须更换衣、帽、鞋入相对洁净区，若须接触患者，须再次快速用消毒剂洗手1min，并进行五官处理（眼睛用庆大霉素眼液点滴；鼻腔、外耳道用氯己定液棉球擦拭；口腔用氯己定液含漱），经风吹淋后外加无菌隔离衣、裤、帽、脚套，戴无菌手套。

3.全环境保护的检测项目

（1）空气中落下菌及浮游菌测定：采用琼脂培养皿放置法，放置时间为5min，放置部位为层流病房各个区域，检测标准为细菌菌落数≤10cfu／m3。

（2）环境、物品表面细菌监测：采用表面涂擦法，检测物品选用患者床单位常用物品及医护人员常用物品。检测方法采用无菌生理盐水浸湿的棉签在物体表面约5cm×5cm大小处纵横左右擦拭各5次，将采样棉签放入10ml采样液中送检。检测标准为细菌菌落数≤5cfu／m2。

（3）患者体表及排泄物细菌监测：采用表面涂擦法对患者体表、口咽部、肛周、会阴部、插管处皮肤进行细菌培养。

（4）对医护人员手及口咽进行培养，重点检测手。皮肤及手的检测与物品类似，手的采样面积为30cm2，采样标准为细菌菌落数≤5cfu／m2。

（5）对各种消毒液、敷料等进行培养。

（二）骨髓采集的监护

1.采髓前护理

（1）卫生宣教：采髓前患者及家属有种种疑虑和畏惧，因此应向他们讲解治疗过程，介绍成功的病例，增强他们战胜疾病的信心和勇气，并积极配合治疗。

（2）病情了解：了解患者全身脏器功能，检查口腔、肛周及全身皮肤黏膜的完整情况，做好备皮，青霉素、普鲁卡因皮试及术前常规用药等。

（3）备采髓包：采髓包包括采髓针、注射器、采髓罐、不锈钢滤网，不锈钢碗、杯，不锈钢漏斗、剪刀、止血钳等，另备抗凝剂、培养液、贮髓袋等。

2.采髓中护理 为确保供髓者的安全，供者多在骨髓采集前1周采集自体循环血400～600ml供手术时回输，其目的为保证回输的血液贮存期不超过1周，并可累积采集更多的血液，在采集骨髓时回输，以提高骨髓的采集量。骨髓采集术应在手术室无菌条件下进行。常采用硬膜外麻醉或腰麻（国外常采用全身麻醉），采髓部位常选髂后上棘及髂前上棘多点穿刺，患者抽取的骨髓液相当于10ml／kg，所采有核细胞总数要求为3×109／kg（受者体重）。采髓中洗手护士将采集的骨髓和肝素化的保养液（肝素1640）以2∶1混合成骨髓悬液，经过80目和100目不锈钢网滤筛，去除脂肪颗粒及骨渣，计算骨髓量及细胞数后，按无菌技术装袋，贮存于深低温，骨髓液同时做细菌培养。在骨髓采集中为避免失血性休克，所抽骨髓量与输液量比例宜为1∶2.5～1∶3，液体的组成最好是复方乳酸林格液、右旋糖酐、羟乙基淀粉等，与此同时回输自身血，以保证血容量。术中巡回护士应注意患者的面色、血压、呼吸及肢体活动情况，防虚脱；常与患者交谈，分散其注意力，并做好详细的记录，配合添加保养液等，采集完毕，穿刺部位用绷带加压包扎。

3.采髓后护理 供者采髓后按腰麻或硬膜外麻醉常规护理，应观察患者意识和肢体活动情况、穿刺口渗血情况；保持穿刺口敷料清洁、干燥，嘱患者近期内勿洗澡，勿搔抓；穿刺口疼痛可遵医嘱给予镇痛药。术后注意营养。

（三）骨髓回输的监护

1.骨髓回输的方法 异体骨髓回输应尽量在采集后6h内完成，以免影响造血干／祖细胞的损失。若为自身骨髓移植，回输时间多在预处理后24～70h，骨髓回输前须将冷冻的骨髓在38～40℃水溶液中复温。回输的途径主要采用静脉输注，输注导管采用无滤网的输液器（防干细胞被吸附），回输前静推地塞米松5mg以减少输血反应，滴速按每分钟60～70滴静脉滴注，回输时间一般不宜超过3h。与此同时另一处静脉输入鱼精蛋白以中和肝素，一般1mg鱼精蛋白中和1mg肝素。

2.回输中的观察

（1）溶血观察：异基因骨髓回输时如供体与受体血型不合，虽经分离去除供体的红细胞，但仍可因少量剩留的红细胞产生溶血。而自身骨髓移植者，骨髓须复温处理，由于骨髓悬液中未完全分离的红细胞在融化过程中被破坏，也可产生溶血，出现血红蛋白尿。因此在回输骨髓时应密切观察受体有无腰酸、皮肤黏膜颜色及尿液的变化。输注开始时速度宜慢，10～15min确无任何不适，方可按规定速度输注。定时测定尿pH，使尿pH值在7～8范围内。碱化尿液，并嘱患者多饮水，保护肾功能。

（2）菌血症、致热源观察：骨髓采集过程中，保养液的准备、骨髓的采集、骨髓的过滤分装、体外处理及回输等各个环节，骨髓均有被污染的可能，虽分离骨髓时加适量的抗生素预防，但在骨髓回输中仍须观察菌血症等表现。自身骨髓移植患者在骨髓回输的过程中，患者可能出现低热、荨麻疹，重者畏寒、高热、抽搐等。其原因主要是冷冻的骨髓在融化过程中白细胞分解释放致热源所致。

（3）心肺功能观察：骨髓回输过程中，由于回输速度相对较快，使循环负荷增加，故应密切观察心率、血压、呼吸变化及肺水肿的体征。

（4）脂肪栓塞观察：骨髓回输过程中，特别是异基因骨髓回输时，未分离的骨髓中往往含有脂肪颗粒，若处理不当，易造成肺及其他组织的栓塞，因此回输时应悬挂片刻后再输注，并且须去除剩余的10ml。

（5）呼气异味观察：自身骨髓移植患者，由于细胞的骨髓中含有细胞保护剂二甲酸亚砜（DMSO），在回输后24～36h可从呼吸道排出，表现为呼气中有难闻的大蒜异味，敏感的患者可出现恶心、呕吐。护理中给患者做好解释，并嘱其多漱口或饮薄荷饮料，以减轻不适。

（6）出血观察：骨髓采集时须用一定量的抗凝药，使用不准或回输过量都将导致出血，故骨髓回输时，须严密监测和观察出血倾向。

（四）医源性急性放射病的监护

骨髓移植前为了最大程度地杀灭患者体内残存的肿瘤细胞，须进行预处理，即超大剂量化疗和（或）全身照射（TBI），其全身照射的生物效应及临床表现达极重度骨髓型急性放射病的表现。急性骨髓型放射病按病程可分为四期，即初期、假愈期、极期和恢复期。具体临床表现及护理如下：

1.初期 照射即刻至照射后3d。

（1）临床表现：患者经致死量全身照射后，1～2h甚至立刻出现不同程度的胃肠道反应：频繁的恶心、呕吐、腹痛、腹泻（稀水便、黏液血便）；眼结膜充血水肿；腮腺肿痛；口腔黏膜苍白，舌苔厚腻，口唇肿胀或合并水疱；全身症状明显，如发热、乏力、头晕等。

（2）护理要点：①密切观察生命体征，观察神志，定时测量血压、脉搏、呼吸，详细做好特护记录。②镇静止吐：全身照射后患者应绝对卧床休息，保持安静，必要时应用镇静药。对于恶心、呕吐明显的患者，在使用止吐药的同时，鼓励患者做深呼吸运动以减轻胃部不适；呕吐时取半卧位或平卧位头偏向一侧，防吸入性肺炎发生。呕吐后用2.5%苏打水或0.05%氯己定交替含漱。注意观察呕吐物、排泄物的性状、颜色和数量，有疑问者及时送检，注意有无肠麻痹、肠套叠和肠穿孔的表现，儿童更须加强看护，防止坠床意外，每晨留取类、尿常规化验。③防高尿酸血症：大剂量TBI后，体内大量血细胞被分解破坏，产生大量尿酸，易引起高尿酸血症。因此照射后应注意观察尿的颜色和量，定时测定尿pH值，嘱患者多饮水，保证每日进水量在2 000～2 500ml，并按医嘱应用碱性药物以碱化尿液。④保证水、电解质平衡：照射后呕吐、腹泻易造成水、电解质和酸碱平衡紊乱，故须定期测定电解质和二氧化碳结合力的含量。护理人员要熟悉水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现，有计划地安排输液顺序，保证出入量的平衡，每日称体重，准确记录24h出入量。

2.假愈期 照射后4～6d，有时不明显。

（1）临床表现：进入此期，患者自觉症状好转，有“痊愈感”，但外周血常规却呈直线下降。如果患者此期不注意休息、治疗，被假象所迷惑，可导致病情的加重。由于个体差异，部分患者假愈期不明显或从初期直接进入假愈期，因此在护理上应引起重视，有所准备。

（2）护理要点：①绝对卧床休息，避免过量活动。向患者解释不要盲目乐观的意义，对极期的到来做好思想准备。②密切观察出血倾向，每日对患者全身皮肤黏膜做全面仔细的检查，观察有无脱发、出血点增加等极期先兆表现。密切注意有鼻出血、咯血、尿血和便血情况，密切观察内脏及颅内出血的各种指征。为预防出血，嘱患者勿食硬性食物；尽量减少穿刺，注射后压迫时间延长；防碰撞、搔抓、擦伤等机械损伤。隔日查血常规，了解疾病的发展状况。③密切观察潜在感染迹象，注意观察患者体温变化、热型特点和伴随症状。详细检查可能的感染灶，如扁桃体炎、腮腺炎、肛周炎和尿路感染。加强龋齿护理；有效处理疱疹、疖肿局部感染灶；加强肛周护理。④加强营养，增强免疫力，除静脉补充营养外，鼓励患者多进食，以流质、半流质营养丰富饮食为主，少量多餐。

3.极期 照射后7～28d。

（1）临床表现：患者一旦出现脱发、皮肤黏膜出血点增加、血常规急剧下降，标志着极期的到来。极期患者骨髓呈衰竭状态，可出现发热、乏力、纳差等全身症状，可出现皮肤内黏膜及重要脏器的出血，也可并发局部和全身的感染，由于患者极期骨髓造血与免疫功能严重抑制，常可并发致死性感染和出血。

（2）护理要点：①加强全环境保护护理，定期对环境、物品及人员检测，以往的检测结果表明，加强鼻、咽、肛部护理极为重要。②密切观察病情，对重要脏器的功能进行监测。③有效地防治感染，积极有效地处理口腔疾患，如水疱小则让其自行吸收，大水疱则在无菌下穿刺；溃疡可用膜、悬液、散剂等外贴、涂布和喷洒；真菌感染可用甲紫、制霉菌素悬液涂布，并加用碳酸氢钠等漱口液含漱。积极有效地控制腹泻，腹泻后注意肛门清洁，肛周涂金霉素或酮康唑软膏；便后及每晚予1∶5 000高锰酸钾液坐浴，氯己定栓纳肛；痔脱出或肛旁脓肿者，可予30%硫酸镁湿热敷，有切开指征的肛旁脓肿要及时切开，定时换药，局部使用抗生素。④有效地防治出血，制定预防出血措施，包括选用质软、少纤维的食品，禁辛辣油炸之食；禁忌刷牙，口腔护理动作应轻柔；禁掏鼻及用力擤鼻；擦浴时注意水温，擦洗动作要轻柔；提高穿刺成功率，尽量减少肌内注射，压迫时间宜长；极期绝对卧床休息防外伤；做好输注血制品的观察和护理。⑤加强心理支持，帮助患者解除担忧，树立战胜疾病的信心和勇气。

4.恢复期 照射后29d以后。

（1）临床表现：患者恢复期症状改善，精神食欲恢复，骨髓造血功能及免疫功能重建，血常规回升。

（2）护理要点：恢复期实行逐步开放式护理，从完全隔离状态过渡到半隔离状态，最后完全撤除隔离；饮食从无菌饮食过渡到普食。由于患者长时间卧床，影响骨关节和肌肉的功能，因此须循序渐进地进行功能锻炼。恢复期还须注意加强营养，防治受凉感冒，保证充足的睡眠。

（五）骨髓移植后并发症的监护

1.口腔黏膜炎 口腔黏膜炎是骨髓移植患者常见而严重的并发症，其发病率高、危害严重，不仅影响移植患者的供给和治疗的连续性，而且也是致死性感染的主要因素，直接影响移植的成败。据文献报道，64%化疗患者的败血症是由口腔黏膜炎所致。笔者曾对49例造血干细胞移植患者的口腔黏膜进行了观察，发现49例患者中有41例发生了溃疡。

（1）常见因素：据国内外文献报道，口腔黏膜炎的发生率在28.6%～100%，作者观察组为83.7%。骨髓移植患者口腔黏膜炎发生率高的因素有：①移植预处理严重地影响了口腔黏膜的周期；②骨髓抑制，中性粒细胞骤降；③口腔中单纯疱疹病毒阳性者口腔黏膜炎发生率高；④有移植物抗宿病者，口腔黏膜炎发生率高。

（2）发生部位：口腔黏膜炎多发生于舌、颊、唇等不角化或不全角化的黏膜，而硬腭、牙龈等角化黏膜受累较少。

（3）防护：①移植前，彻底检查口腔的情况，去除隐患。②入层流室后须加强口腔护理，定时漱口水交替含漱。对行甲氨蝶呤预处理的患者，给予生理盐水500ml＋甲酰四氢叶酸钙9mg＋维生素B121mg＋胰岛素12U含漱。③饮食选用质软、少纤维、禁辛辣、禁油炸之食。④每1～2周对口腔黏膜及咽部做微生物检测。⑤口腔黏膜炎的处理：疼痛，给予1%达克罗宁液含漱；溃疡，予溃疡膜、溃疡液、锡类散外贴或外涂；唇周疱疹：予无环鸟苷或干扰素外涂；口腔真菌：甲紫、制霉菌素悬液外涂。

2.感染

（1）易感因素及病原菌：骨髓移植患者移植后容易发生感染，主要因为患者预处理后，造血及免疫功能受到严重破坏，加之预处理后易并发口腔黏膜溃疡及其他部位黏膜的损伤，锁骨下静脉导管的放置等，均易造成微生物的入侵。感染的病原菌，列居首位的是大肠埃希菌，其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌、流感杆菌、肺炎球菌、厌氧杆菌等。病毒感染常见有巨细胞病毒感染（CMV）和带状疱疹病毒，其发生率可高达40%以上。真菌的病原体常为念珠菌、曲霉菌。

（2）防护：①及时发现感染病灶十分重要，注意有无典型症状和体征；注意血、尿、粪等培养的结果；注意体温的变化。②严格全环境保护措施，加强分期护理。

3.出血

（1）观察内容：①出血部位，常见于口腔和鼻黏膜，躯干、四肢皮肤也多见。口腔黏膜出血多见的原因是其毛细血管表浅、黏膜薄，加之咀嚼运动及口腔擦拭，增加了损伤的机会。②出血时间。出血初发时间在极期前1～3d，这时血小板一般为（16～45）×109／L，一旦出现出血，提示极期即将来临；出血持续时间与血小板水平不一致，血小板＞50×109／L仍存在出血，说明出血不仅与血小板数量有关，而且还与其质量有关；出血主要发生在极期。

（2）防护：①避免外伤引起出血，各种处置及操作动作轻柔，避免肌注，减少静脉穿刺；②注意饮食和口腔护理，饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食，禁刷牙，予口腔护理；③注意皮肤，黏膜护理，避免刺激、摩擦，衣着松软，毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血；④浅表部位出血可予压迫止血，严重出血应遵医嘱予止血药及输注血制品。

4.出血性膀胱炎

（1）发生因素：①大剂量环磷酰胺（CTX）的应用是骨髓移植并发出血性膀胱炎最主要的原因。临床分急性和迟发性两种类型，急性者用药即发生，停药后即恢复。迟发性一般在治疗后4～6周出现。②全身照射可致出血性膀胱炎。③长期应用白消安者易出现出血性膀胱炎。④腺病毒Ⅱ型、巨细胞病毒、流感病毒A型阳性者出血性膀胱炎多见。

（2）临床分级：根据血尿程度不同，可分为四级。Ⅰ级：镜下血尿；Ⅱ级：肉眼血尿；Ⅲ级肉眼血尿伴血块；Ⅳ级：肉眼血尿伴泌尿系梗死。

（3）防护：①充分补液，使CTX代谢产物稀释并迅速排出体外。一般在用药前日或用药后2d，每日输液量在4 000～5 000ml，鼓励患者每小时排尿1次，使尿量在150～200ml／h。②利尿，因环磷酰胺对肾有抗利尿激素样作用，故应用环磷酰胺前后可应用呋塞米20～40mg肌内注射或静脉给药。③碱化尿液，应用大剂量环磷酰胺后，大量血细胞被破坏，产生尿酸，经尿排出体外，尿酸浓度高时易损伤膀胱黏膜致出血性膀胱炎，因此需输注5%碳酸氢钠中和尿酸，减少刺激，定时测定尿pH值，使尿pH值保持在7.0～8.0。

5.移植物抗宿主病（GVHD）

（1）发生因素：在异基因骨髓移植中植活骨髓中的T细胞可以损伤宿主组织，引起移植物抗宿主病。移植物抗宿主病分急、慢性两种。一般急性移植物抗宿主病在骨髓移植后3个月内发生，慢性移植物抗宿主病则在骨髓移植后3个月后发生。在10日内发生的移植物抗宿主病又称为超急性移植物抗宿主病，病情凶险，急性移植物抗宿主病包括超急性移植物抗宿主病，是allo－BMT的主要死亡原因。

（2）临床分度与分级：移植物抗宿主病器官损伤程度及分级标准见表2-9、表2-10。

（3）防护：①移植前须仔细检测供受者的组织相容系统，注意准确地留取标本；②全环境保护措施对减少移植物抗宿主病有重要价值；③免疫抑制药的应用，如甲氨蝶呤（MTX）、环孢素A（CSA）、环磷酰胺（CTX）、抗胸腺球蛋白（ATG），在应用中护士应熟悉有关免疫抑制药的特点，注意不良反应的观察；④供者骨髓经体外清除T细胞可减少移植物抗宿主病的发生率。

表2-9　移植物抗宿主病器官受损程度

表2-10　移植物抗宿主病分级标准

6.间质性肺炎（IP）

（1）发生因素。①感染：主要为巨细胞病毒感染、卡氏肺囊虫感染。②全身照射的剂量和剂量率：尤其与肺组织的吸收剂量有密切关系，肺的吸收剂量＞8Gy时，IP发生率明显增加。③异基因骨髓移植患者发生移植物抗宿主病后，可使巨细胞病毒（CMV）感染的机会增加，从而提高了巨细胞病毒－间质性肺炎的发生率。④其他因素也可导致IP的发生，如原发病、移植种类、免疫抑制药治疗、年龄偏大等。

（2）临床表现：间质性肺炎主要发生在移植后3个月内，平均发病时间为移植后50～75d，多数患者有轻到中度咳嗽，突发性呼吸急促或进行性呼吸困难，心动过速、发绀，低氧血症或伴心力衰竭，肺部听诊为啰音，X线示弥漫性间质性浸润。重者在发病后10～15d死亡，呼吸衰竭是死亡的主要原因。

（3）间质性肺炎的防护：移植前对患者进行病原学检测，巨细胞病毒阴性者移植后2周左右预防性注射巨细胞病毒抗体，巨细胞病毒阳性者可输注免疫球蛋白，抗巨细胞病毒的高免疫球蛋白对巨细胞病毒预防作用较强，并对疱疹病毒引起的间质性肺炎也有效，但价格昂贵。另外，采用低剂量率照射和肺部屏蔽等方法，可有效降低间质性肺炎的发生率。强调移植后3个月内须加强呼吸道症状的观察，合理有效地安排药液输注。

7.肝静脉闭塞病（VOD）

（1）发生因素：肝静脉闭塞病是最为严重的肝脏合并症，它是以肝内小静脉纤维性闭塞为病理性改变，其病因不仅与大剂量放、化疗有关，而且与移植物抗宿主病的发生有着重要的关系。

（2）临床表现：①肝大或肝区、右上腹疼痛；②黄疸，血清总胆红素＞34.2μmol／L；③腹水、水钠潴留，不明原因的体重增加并超过基础值的2%。患者具备以上3项中的2项，排除其他原因的肝损害，即可诊断肝静脉闭塞病。

（3）肝静脉闭塞病的防护目前虽无特异性治疗方法，但硫前列酮（前列腺素E）静脉持续滴注防治异基因骨髓移植后肝静脉闭塞病有一定疗效，另外支持治疗和护理也很重要，包括保持水、电解质平衡，改善肾的灌注，限钠补钾、利尿药的应用，为防治脑病须尽量避免使用镇静镇痛药。

骨髓移植患者监护流程，见图2-9。

图2-9 骨髓移植患者监护流程

（丁小萍）