眼部化学烧伤病人的护理查房

【疾病概述】

眼部化学烧伤是指化学物质的溶液、粉尘或气体进入或接触眼部，引起的眼部损伤。

在工农业生产、各种实验室和日常生活中，人们经常会接触到酸性物质，并可能造成眼部损伤。碱性烧伤相对更为严重。因为其后遗症多，致盲率高，因此也是眼科住院病人较多的一类。根据眼外伤学组制定的眼烧伤分度标准，主要内容包括:角膜上皮的损伤情况、基质水肿混浊程度、角膜缘缺血等情况。根据损伤程度将其分为4个级别;一度烧伤;二度烧伤;三度烧伤;四度烧伤。接触致伤后，可出现灼痛、异物感、流泪、畏光、眼睑痉挛、视物模糊等各种自觉症状。眼部检查发现，轻者可仅有结膜充血、水肿;角膜损伤多伴有上皮剥脱、角膜基质水肿和混浊;严重者眼组织可被烧焦坏死，角膜缘完全破坏，甚至角膜穿孔，视力丧失。

【病人基本情况】

患者，男性，11岁，主因“双眼被硫酸烧伤后视物不见1d”入院。

自诉:××年×月×日双眼被硫酸烧伤，于前一天放学的路边看见一个桶，觉得好奇，用脚踢开后，有大量液体流出，其间不慎溅入双眼，在当地医院进行简单处理，于××年×月×日就诊于我院，以“双眼硫酸烧伤”收入院。

入院时情况:一般情况好，发育正常，营养良好，自动体位，查体合作，神志清楚。右眼视力手动/眼前，左眼视力光感;双眼球各方向运动自如，双眼睑红肿，上皮混浊为轻度雾浊，上皮表层点状糜烂，角膜缘无缺血，双眼泪点位正，泪道冲洗通畅，双眼结膜充血。右眼眼压正常，左眼眼压正常。

入院诊断:双眼硫酸烧伤。

诊治经过:患者入院后完善术前各项检查，眼科专科检查见第15章眼部检查，入院后给予清创及抗感染治疗。

出院状况:双眼眼压正常，角膜白斑无感染，右眼视力0.1，左眼视力光感。

【入院护理评估】

(一)一般情况的评估

患者，男性，11岁，汉族，未婚，吉林四平市人。

医疗费负担形式:自费。

文化程度:小学。

职业:学生。

入院医疗诊断:双眼硫酸烧伤。

(二)健康史

1.目前健康史

(1)主诉:双眼被硫酸烧伤后视物不见1d。

(2)目前健康状况(现病史):患者××年×月×日双眼被硫酸烧伤，当时至当地医院冲洗后就诊于我院，门诊以“双眼硫酸烧伤”收入院。右眼视力0.1，左眼视力光感，自受伤以来，患者饮食睡眠好，大小便无异常。

2.既往健康史　患者平素健康，生于原籍，无疫区居住史、否认眼部外伤史、手术史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无烟酒嗜好，无输血史，无吸毒史，无放射及化学毒物接触史，预防接种史不详。无药物过敏史。无目前用药史。

3.家族史　无家族遗传病及传染病。

4.成长发育史　患者发育正常，无畸形。

5.日常生活形态及自理能力

(1)饮食形态:患者平素以普通饮食为主，每日3餐，每日主食约400g;每日饮水量约2000ml，以白开水、饮料为主。

(2)排泄形态:患者每日排便1～2次、排尿量约2000ml，色、量均正常;目前，患者无排便、排尿障碍，但排便次数和尿量均有所减少。

(3)休息与睡眠:患者自诉平日睡眠好，有午休习惯，不需要药物或其他方式辅助睡眠。

(4)自理能力及日常活动:日常活动以运动为主，无重体力活动，生活自理。

(5)嗜好:无烟酒嗜好，无麻醉毒品及其他特殊嗜好。

6.心理评估

(1)认知-感知形态:患者右眼视力0.1，左眼视力光感;神志清醒，思维正常，面部表情痛苦。患者缺乏有关他所患疾病的知识。

(2)自我感知-自我概念形态:患者自诉“我的双眼什么都看不见了?”患者衣着整洁，个人卫生好;表情痛苦，语速稍快，对治疗及手术问题关心。

(3)角色-关系形态:患者自诉:“我还能看到东西吗?”患者情绪低落，但无沟通障碍。患者家里关系融洽，有家属陪伴。

(4)应对-应激耐受形态:由于患者自觉症状较重，已能够重视病情，并表示愿意积极配合治疗，患者及家属对有关的治疗、手术问题很关心，但对住院环境不适应，很少与同病室的病友交谈。

(5)价值-信念形态:未有明显异常。

7.社会评估

(1)受教育情况:患者文化程度小学。

(2)生活与居住条件:患者家庭居住条件一般，与邻居关系融洽。

(3)家庭关系:患者家庭成员有父亲、母亲;患者与家庭成员间关系融洽。

(4)经济状况:患者为自费住院，经济负担较轻，本次住院对家庭的经济状况无大影响。

(三)身体评估

1.一般情况评估　体温36.4℃，脉搏80/min，呼吸20/min，血压14.7/10.0kPa(110/75mmHg)。身高154cm，体重48kg。患者发育正常，营养良好;神志清楚;步态稳，自动体位;语言流畅，记忆力无减退，听力无减退;眼科检查见专科情况;嗅觉较敏感;味觉敏感;浅感觉敏感;表情痛苦;情绪紧张;行为无异常;卫生状况良好。活动度正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。运动功能正常。

2.专科情况评估　右眼视力0.1，左眼视力光感。眼球各方向运动自如，双眼睑红肿，双眼泪点位正，泪道冲洗通畅，双眼结膜充血，右眼眼压正常，左眼眼压正常。

(四)辅助检查

血、尿、大便常规均正常，肝、肾功能检查正常，乙肝表面抗原(－)，艾滋病抗体(－)，血栓三项检查正常，X线胸片及心电图检查未见异常。专科检查(略)。

【医疗诊断及主要诊治】

入院诊断:双眼硫酸烧伤。

诊疗经过:患者入院后完善术前检查。眼科专科检查见第15章眼部检查，入院后给予清创及抗感染等治疗，无感染。

出院时情况:眼压正常。角膜白斑无感染，右眼视力0.1，左眼视力光感。

出院诊断:双眼角膜白斑。

出院时注意事项:①左氧氟沙星滴眼液点双眼每日4次;氧氟沙星眼膏0.2g涂双眼，每晚1次，②定期到门诊复查。

【护理诊断与护理目标】

根据该患者的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。

(一)护理诊断

1.感染　与下列因素有关:①角膜病变;②组织完整性受损。

2.焦虑　与下列因素有关:①疼痛;②视力下降。

3.知识缺乏　缺乏有关康复期注意事项等知识。

4.有受伤的危险　与自理能力有关。

5.自理能力下降　与视力下降有关，

(二)护理目标

1.一般感染多出现在受伤后48～72h，主要表现为疼痛明显，换药时见伤口局部红肿，全身应用足量最有效抗生素以控制感染。

2.经过对症处理患者疼痛能耐受，自觉症状减轻;抗炎后2d，疼痛基本缓解;患者能鉴别可引起疼痛或加重疼痛的因素，并设法减少之。患者在2d内能适应病房环境;能说出焦虑的心理感受及其原因;能提出有关及治疗方面的问题并获得与疾病有关的信息和知识;患者在3d内焦虑明显减轻。

3.患者已学会避免咳嗽、打喷嚏的方法及配合方法，能复述出院需注意的事项，出院后患者已掌握康复期的自我观察和护理的方法。

4.根据情况给予患者留一陪护人员，必要时睡前加床挡。

5.根据视力障碍程度给予相应的帮助，满足患者最基本的生活需要，并帮助患者制定和实施改变生活方式的计划，提高其自理能力。

【护理计划与实施】

(一)感染的护理措施

1.换药、点眼药时要严格无菌操作，动作轻柔，避免按压眼球。

2.遵医嘱给予抗感染的药物。

3.提供安静舒适的睡眠环境，减少陪护和探视人员，减少感染的概率。

4.患者伤口愈合正常，无院内感染发生。教会病人和家属一定的无菌操作技术，预防感染。

5.向病人及家属介绍感染的病因、危险性和传播知识，严格遵循探视陪伴制度，限制过多人探视，保证患者充分休息，增强抵抗力。

6.遵医嘱全身合理应用抗生素，局部滴抗生素眼液。

(二)焦虑的护理措施

1.向患者介绍负责医生、护士、同室病友，介绍病房环境、设施及有关规章制度。

2.主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需要。

3.引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因并估计其的焦虑程度。

4.鼓励患者提出有关疾病与治疗方面的问题，给予解释说明，介绍有关该疾病的基本知识、治疗方法和治疗效果，使患者了解疾病的转归，以减轻对预后的担忧。

5.测试患者对所采用的手术操作的理解程度，护士应加强有关的说明，并提请医生注意是否应另加解释。

6.出院后指导患者掌握自我心理调整的方法，如同病友谈心、外出散步、听广播和音乐等。

(三)知识缺乏的护理措施

1.引导患者提出围术期的有关问题。

2.估计患者接受知识的能力及影响学习的因素。

3.根据患者的身体情况和心理状态制定合适的教育计划。

4.根据患者的顾虑给予解释或教育。

(四)有受伤的危险的护理措施

1.在日常生活中，帮助患者做些力所能及的事，如协助患者用餐、饮水等。

2.尽可能地将日常生活用品放置患者就近的位置，以便患者取用。

3.帮助患者尽快熟悉病房环境，告知患者呼叫器的使用方法及床头灯的使用，给予防止受伤危险的健康指导及措施。

4.给患者留有陪伴人员，必要时给予床挡保护。

(五)自理能力下降的护理措施

1.给予患者日常生活上的帮助。

2.帮助患者完成日常生活活动，如协助进食、洗漱、入厕、活动等，将呼叫器放于病人体侧。

【护理效果评价】

患者经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题:①感染;②焦虑;③知识缺乏。护理目标实现的有:患者情绪稳定，积极配合并参与治疗与护理，能有效减少发生术后并发症的危险因素，但是视力恢复不是很理想，可能影响今后的生活质量。

【查房重点】

眼部化学烧伤原则上应尽快清除致伤物，控制眼部炎症反应和并发症(包括预防感染、控制眼压、防止组织溶解和粘连等)，促进组织修复，尽力保存和恢复视功能。

1.急救处理

(1)冲洗:伤后应立即用清水对受伤部位进行彻底冲洗，及时和连续大量冲洗是抢救的关键。对严重烧伤，可不必过分强调水质，在受伤现场即刻进行。经过初步冲洗后，有条件时，结膜囊内滴入表面麻醉药后，再用生理盐水冲洗。冲洗时间应在1h以上(甚至达4h)。可用试纸测定，如pH＜7就应继续冲洗。如确定致伤物确为酸性物质，有条件可用2%碳酸氢钠溶液进一步冲洗并起到中和的作用。但不能未经初步冲洗，就用碱性溶液去试图进行中和，否则酸碱发生中和反应产热会加重病情。

(2)清除固体致伤物:特别是可能隐藏在上、下穹隆部结膜囊内的残留异物。

2.药物治疗　经急救冲洗后，应进行更详细的检查，包括视力、眼睑、上皮和角膜缘受累情况。由于角膜上皮混浊，除非有上皮脱落，角膜基质水肿混浊程度最初难以判断。

(1)局部应用广谱抗生素:主要目的是防止继发感染。

(2)睫状肌麻痹药:对多数病例，最好用较长效药物如后马托品或阿托品。

(3)皮质类固醇激素:在早期应用可起到保护组织、减少炎症反应的作用，但伤后1～2周后应适时停用。否则可能抑制组织修复过程，激活胶原酶，加速溃疡和穿孔。

(4)维生素C:动物实验，口服或局部滴用10%维生素C，能减少角膜溃疡的发生率。推测对人眼表皮酸烧伤也有益处，但并没有详细临床验证经验。

(5)生长因子:如表皮生长因子(EGF)已有滴眼剂。EGF可促进细胞增殖和上皮修复。对角膜上皮化后又发生反复剥脱者，用自体血浆中分离的纤维连接蛋白(FN)，有助于上皮细胞的黏附。如与EGF合用效果更好。

(6)β-受体阻断药:用于继发青光眼者，必要时可能需同时口服碳酸酐酶抑制药。

(7)镇痛药:对疼痛较重者，可临时口服镇痛药。

(8)睫状肌麻痹药:对轻度灼伤，可用短效散瞳药，活动瞳孔，防止虹膜后粘连。对较重度烧伤，需用较长效药物如阿托品。

3.手术治疗　严重眼表酸烧伤常引起组织广泛坏死、角膜上皮持续性缺损、角膜溃疡或穿孔。后期发生的角膜混浊、血管翳、角膜缘缺陷、睑球粘连、睑闭合不全等，均可能需通过手术进行治疗。如羊膜移植、角膜移植、结膜移植、角膜缘移植、黏膜移植术等。

【讨论】

1.早期修复期(7～21d)的处理

(1)促进上皮愈合:①人工泪液、润滑剂。②闭合眼睑或软性接触镜或胶原罩。近来研究认为胶原罩没有最初报道的那样有效。③FN。④EGF、TGF-β应用。

(2)减少溃疡、支持修复:①维生素C的应用。②激素减量或停用。因为激素能显著抑制组织增生，当烧伤1周后，随着新生血管的长入和成纤维细胞增多，激素应用抑制愈合过程可能大于抑制炎症带来的益处。因此在此期应及时停用。伤后1～2周后如不适当应用激素，组织修复的抑制和胶原酶激活，可加速溃疡穿孔。③孕酮类激素。局部应用，虽抗炎作用比激素弱，但能抑制胶原酶产生，对胶原合成过程没有影响。④枸橼酸。⑤胶原酶抑制药。

(3)预防并发症的发生。

2.晚期修复期(21d至数月)的处理

(1)促进上皮的愈合:①人工泪液，润滑剂。②眼表面再建。严重眼表酸烧伤引起的组织广泛破坏、角膜上皮持续性缺损、角膜溃疡或穿孔、后期发生的角膜混浊、血管翳、角膜缘缺陷、睑球粘连、睑闭合不全等，根据具体情况选择羊膜贴敷、结膜移植、板层或穿透性角膜移植、角膜上皮移植、角膜缘移植、唇黏膜移植、组织黏合剂、角膜接触镜、睑裂缝合等手术措施。

(2)防止并发症:①控制炎症。对上皮完整者，糖皮质激素、孕酮类激素和免疫抑制药均可考虑。②青光眼可用房水生成抑制剂(以局部为主)，必要时可短时间应用口服药物。③局部给予抗生素预防感染。④视黄醇酸对结膜瘢痕有一定的防治作用。⑤眼表面异常，视不同情况可考虑做泪小点封闭、人工泪液、视黄醇酸和眼表面重建手术。

3.后期手术治疗　严重眼部酸烧伤造成的组织病变完全稳定需要相当长时间，可超过2年。由于长期炎症反应和大量新生血管，造成的角膜大量新生血管和眼表严重异常，使复明目的的手术十分困难。比如光学目的的角膜移植前，常需要先通过角膜缘移植、羊膜移植、结膜移植、黏膜移植、睑缘再造等手术，恢复角膜缘功能、结膜囊功能、泪液功能等，有时还需要先清除血管化组织即所谓的基地改良性板层角膜移植术。即使如此，角膜移植成功率也很低，预后不佳。因此，近年来开始有人尝试在碱烧伤早期行角膜移植。对角膜和角膜缘均严重损伤的碱烧伤病人，估计日后即使不发生角膜穿孔，也会严重角膜血管化者，医生们对部分这样病例也采用早期角膜移植手术干预，包括穿透性和仅保留受体后弹力层和内皮的全板层角膜移植术，取得良好效果。不仅显著减少了角膜严重血管化，还保持了长期的植片透明性。这可能是由于手术主动去除已严重损伤的角膜组织，减少了后续的长期炎症反应。移植替换的植片要新鲜有细胞活力，植床制备要较大，就像外科清创手术一样，尽量去除被破坏的组织。羊膜由于有良好的抗炎和分隔作用，而且材料相对易得，可用于酸烧伤的各个阶段。羊膜溶解或脱落还可反复移植。有资料显示，在一、二度眼表烧伤急性期，羊膜移植可使3/4的病人获得≥0.05视力。约2/5的病人可获得≥0.5视力。但从对侧健眼取材进行眼表重建应在伤眼炎症稳定后再考虑，特别是角膜缘组织移植。对同种异体角膜缘或结膜移植，排斥反应发生率极高，术后应加用全身免疫抑制药。双眼严重烧伤后期，如果眼睑、结膜囊、泪液功能严重异常，角膜移植无法成功者，不宜强行光学性穿透性角膜移植，人工角膜是最后可以考虑的有效复明方法。

【评价】

眼烧伤属眼科急症，早期必须争分夺秒。发现化学性眼烧伤后，现场急救非常重要，首先应及时用生理盐水冲洗结膜囊，如找不到生理盐水，可用自来水。现场急救与否、就诊时间的长短与疗效有直接关系，就诊时间愈长，视力恢复愈差，遗留后遗症的概率就大。因此，有必要强调现场急救的重要性，提高急救的处理水平，加强急救后的及时治疗。