烧伤是由热的液体、固体、气体及火焰、电、化学物质等热力因子作用于机体皮肤、黏膜、肌肉等组织器官造成的损伤。男性为主,男女比例为3∶1,以青少年多见。烧伤以头、脸、颈、手、四肢等暴露和功能部位居多,其临床表现取决于烧伤的部位、面积和程度。严重的烧伤不仅遗留有明显的瘢痕和畸形,造成躯体或肢体的运动和感觉功能障碍,而且可因局部组织和内脏的渗出、水肿引起有效循环血量急剧下降,导致低血容量性休克,也可以出现创面感染继发感染性休克,甚至危及生命。在烧伤救治的过程中早期介入康复治疗,不仅有利于创面的愈合,而且可减轻局部肥厚性瘢痕的形成和周围关节肌肉的挛缩,提高生活质量。烧伤后机体的临床病理过程一般分为急性体液渗出期、感染期、修复期3期,实际上,感染可贯穿烧伤的整个病程。
【康复护理评估】
1.主要功能障碍
(1)疼痛。
(2)感觉和运动功能障碍:组织大面积深度烧伤后,由于瘢痕的增生、挛缩可引起机体外观改变以及肢体感觉和运动障碍,有的还需要整形手术修复。
(3)ADL障碍:因烧伤后瘢痕增生、挛缩致活动不便。
(4)心理障碍:大面积烧伤后自我形象改变导致抑郁、焦虑等。
2.康复护理评定
(1)一般情况:患者的年龄、性别、受伤时间、原因、性质、环境、营养状况等情况。
(2)烧伤深度和面积的评定
①烧伤面积的估算:以烧伤区占全身体表面积百分数表示。我国常采用经实测中国人体表面积而建立的“中国新九分法”来估算,此外,手掌法也较常用,不分性别、年龄,患者并指的手掌面积约为体表面积的1%,此法简便易行,主要用于测算小面积烧伤。
②烧伤深度的分类:采用三度四分法,即按热力损伤组织的层次烧伤分为一度、浅二度、深二度和三度(图5-44,图5-45,图5-46,图5-47)。
图5-44 手部浅二度烧伤
图5-45 手部深二度烧伤
3.烧伤严重性分度 根据病情严重程度,我国常用分度法如下:
(1)轻度烧伤:二度烧伤面积9%以下。
(2)中度烧伤:二度烧伤面积10%~29%;或三度烧伤面积不足10%。
(3)重度烧伤:烧伤总面积30%~49%;或三度烧伤面积10%~19%;或二度、三度烧伤面积虽不达上述百分比,但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。
(4)特重烧伤:烧伤总面积达50%以上;或三度烧伤20%以上;或已有严重并发症。
4.烧伤后肥厚性瘢痕的评定
(1)临床评定。肉眼观察和照相比较:颜色分稍红、粉红、红、紫红、深紫红;弹性分很软、软、稍硬、硬、坚硬;厚度分很薄、薄、稍厚、厚、很厚;是否伴随痒、痛症状的评定分为:无、偶有、需药物控制3个等级。
图5-46 足部三度烧伤
图5-47 小儿大面积烧伤
(2)仪器评定:包括超声波测量、经皮氧分压(TCPO2)的测定及血、尿羟脯氨酸含量的测定。
(3)瘢痕记分:Baryza瘢痕评价工具。
5.肌力评估 徒手肌力评测法测评主要肌肉及烧伤受累的肌肉肌力。
6.关节活动度评定 评定主要针对挛缩的关节、肌肉,参见第2章第二节相关内容。
7.心理-社会评估 参见第5章第一节相关内容。
【常见的康复护理诊断/问题】
1.疼痛 与周围神经末梢损伤有关。
2.皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。
3.自我形象紊乱 与烧伤导致组织破坏有关。
4.躯体功能障碍 与肌肉和末梢神经损伤有关。
5.营养失调——低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。
6.潜在并发症 感染、应激性溃疡。
【康复治疗要点】
1.早期创面治疗 主要是物理治疗,包括水疗、光疗、短波及超短波治疗。目的是预防和控制感染,促进肉芽和上皮生长,加速创面愈合。
2.早期关节功能障碍的预防 采用抗痉挛体位,保持关节活动范围的运动。
3.后期创面治疗 主要是物理治疗,包括音频电疗、蜡疗、超声波、红外线、紫外线及直流电碘离子导入。可以促进残余创面愈合、促进烧伤区新生皮肤的老化,软化瘢痕、减轻疼痛和瘙痒症状。
4.后遗症的康复治疗 烧伤后遗症主要是肥厚性瘢痕和挛缩。挛缩主要采用牵引、支具(夹板)、被动运动及手术治疗;肥厚性瘢痕主要采用压力治疗、支具(夹板)、硅胶治疗、手术治疗、放射治疗、药物治疗及激光治疗。
5.心理治疗 树立战胜疾病的信心和决心。
【康复护理措施】
1.早期创面的护理
(1)水疗。可采取盆浴或淋浴,水中加入1∶5000高锰酸钾或1∶1000苯托溴铵(新洁尔灭)溶液起到消毒作用,水温以37~39℃适宜,时间为15~20min,每日或隔日1次。
(2)光疗。①电光浴、红外线照射疗法:大面积烧伤时采用全身或局部电光浴,每日1~2次,持续30~60min;小面积烧伤采用红外线照射,每次30~60min,每日1~4次。②紫外线疗法:根据情况而选择照射量。
(3)短波及超短波治疗:采用并置法或对置法,微热量,每日1~2次,每次15min。
2.关节功能障碍的护理
(1)体位保持:采用抗挛缩体位,避免患者长期屈曲和内收的舒适体位。①臂烧伤:上肢内侧烧伤时,肘关节应置于伸直位;②上肢外侧烧伤:肘关节应置于屈曲位,前臂保持中立位;③手烧伤:休息时患手置于功能位,可预防患者因怕痛而长时间将腕关节、指间关节屈曲及拇指内收造成的畸形;④手掌烧伤:手背应屈曲,指间关节伸直,拇指伸展;⑤手背烧伤:腕关节应置于掌屈位,同时夹板固定;⑥臀部烧伤:髋部应保持伸直位,双下肢充分伸展;⑦下肢烧伤:下肢应保持伸直位;⑧踝部烧伤:以夹板或足托保持旋中背伸位。
(2)保持关节活动范围的运动:若无禁忌证,在急性期就应开始。颈前创面愈合后应使其头后仰、颈部处于过伸位;单侧颈部烧伤头向健侧转动或倾斜;肘部烧伤创面应做屈伸、旋转运动;手部创面应进行握拳、拇对掌运动和掌指、指间屈曲活动。参见第3章第七节相关内容。
3.心理护理 在康复期,瘢痕、畸形、外貌的改变对患者出院后重返社会的信心势必有较大影响。医护人员应主动关心患者,讲述整形美容的新水平及一些实例使患者消除自卑,树立信心,为恢复工作、走向社会创造良好的条件。同时,鼓励患者面对现实,勇于挑战自我,把整形美容和日后康复的效果如实告知患者,获得患者的配合治疗,以达到最佳的康复效果。
【康复指导】
1.体位摆放 避免患者长期屈曲和内收的舒适体位,预防肌肉挛缩和关节僵硬。
2.正确处理瘢痕 瘢痕的处理至关重要,要尽可能地恢复其功能,提高患者的自理能力。
3.尽早开始功能训练 功能锻炼是恢复运动功能的关键,鼓励患者尽早开始和持之以恒。
4.营养支持 通常采用鼻饲或肠外营养支持,给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食,少量多餐。
(李仁淑 张广建)
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