男科手术合并慢性肾功能不全

慢性肾功能不全是指各种慢性肾脏疾病所致肾单位毁损和肾功能逐渐减退，致使代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调，内分泌紊乱等所表现的一种临床症候群。轻到中度肾功能损害的病人进行男科手术，最严重的并发症是在慢性肾脏病基础上发生肾功能急剧恶化。尿毒症病人可发生伤口愈合困难、凝血功能障碍、免疫功能低下。然而，病人经过血液净化后，甚至进行大手术也是相对安全的。

【慢性肾功能不全临床分期】

1．肾功能代偿期　正常人肾小球滤过率为120ml／min。此期肾小球滤过率减少至30～60ml／min，肾单位减少20%～25%。此时肾储备能力虽已丧失，但对于排泄代谢产物，调节水、电解质及酸碱平衡能力尚好，故临床上无特殊表现，血肌酐及血尿素氮通常正常或有时轻度升高。

2．氮质血症期　此期肾小球滤过率减少至25ml／min，肾单位减少50%～70%，肾小管浓缩功能障碍，出现夜尿或多尿，及不同程度的贫血，血肌酐、尿素氮增高。临床可有乏力、食欲减退、恶心及全身轻度不适等。

3．肾衰竭期（尿毒症前期）　肾小球滤过率减少至10～15ml／min，肾单位减少70%～90%，肾功能严重受损，不能维持机体内的代谢及水、电解质、酸碱平衡。不可能保持机体内环境稳定，以致出现血肌酐、尿素氮显著升高，尿浓缩稀释功能障碍，代谢性酸中毒，水、钠潴留，低钙，高磷，高钾等平衡失调表现。可有明显贫血及胃肠道症状，如恶心、呕吐、食欲下降。也可有神经精神症状，如乏力、注意力不集中、精神不振等。

4．尿毒症期　肾小球滤过率下降至10～15ml／min以下，肾单位减少90%以上，此期就是慢性肾衰竭晚期，上述肾衰竭的临床症状更加明显，表现为全身多脏器功能衰竭，如胃肠道、神经系统、心血管、造血系统、呼吸系统、皮肤及代谢系统严重失衡。临床可表现为恶心呕吐、烦躁不安、血压增高、心慌、胸闷、不能平卧、呼吸困难、严重贫血、抽搐，严重者昏迷，常有高血钾、低钠血症、低钙、高磷血症。此期需要依靠透析维持生命。

【手术风险评估】　慢性肾功能不全患者内环境和正常人不同，透析本身对手术也会产生影响。慢性肾功能不全病人，诊断应着重于判断肾损害的程度和明确尿毒症的并发症。评估应包括探究可能加重残余肾功能损害的情况，如血容量不足和肾素性药物的应用，并加以积极的纠正，以防术后在慢性肾功能不全的基础上出现肾功能急剧恶化，降低术后严重并发症的发生是男科手术必须注意的问题。

1．肾功能不全代偿期患者男科手术宜及早进行，手术无禁忌。

2．氮质血症期有一定的手术风险，应评估病人容量状况，根据体格检查、体重变化、尿量甚至中心静脉压监测确定是否手术。在没有水、电解质、酸碱平衡紊乱的情况下可行男科手术。

3．尿毒症前期及尿毒症期病人常有凝血功能障碍，手术风险较大，应慎重考虑。如不进行手术，男科疾病会危及患者生命，需在充分血液净化基础之上，在没有水、电解质、酸碱平衡紊乱、严重贫血及营养不良的情况下可行男科手术。

【术前处理】　术前尽可能纠正加重肾功能不全的可逆危险因素，此点对肾功能的保护特别重要。其具体措施如下：

1．高血压　慢性肾功能不全患者存在程度不等的高血压，其血压上升显著者，容易在手术过程中或手术后出现各种并发症，甚至危及生命。其中包括：手术创面出血多；麻醉时血压易波动，表现为血压过高或过低，难以控制；易发生脑血管意外，如脑出血或脑血栓形成；心脏损害，如心力衰竭、心肌梗死等。术前有效的降压治疗使血压下降并控制在一定的水平，不仅使心脏功能和冠状动脉血供得到改善，同时也是术中及术后患者安全的保证，术前治疗应尽早开始。其降压的速度和方法应该依据病人的基本情况，心、脑、肾等主要器官功能情况，手术的急缓选择，但切忌造成血压剧烈下降。一般不主张静脉应用降压药物，除非合并高血压危象、高血压脑病、急进性高血压、急性左心衰竭等高血压急症或术中出现严重的高血压。治疗措施包括：休息，控制水、钠摄入，纠正钠、水潴留，尽量维持干体重——也是控制高血压必不可少的条件及抗高血压药物的应用。目前药物的选择要求既要适当降低血压，且不致影响术中血压水平，又要注意保护心脏功能。对1级高血压，选择应用镇静药物与利尿药（当GFR＜25ml／min禁用噻嗪类利尿药）、β受体阻滞药，一般血压可得以控制。对2级高血压可考虑在上述基础上加用钙离子拮抗药。一般认为，血压最高不能超过140／90mmHg，超过此值危险性较大。有人报道，术前收缩压高于140mmHg者的脑出血发生率较常人高3．4倍，舒张压过高则手术安全性更差。术中应尽可能避免血压有较大波动，术中血压的大幅波动很危险，尤甚于术前血压异常者。准确观察术中的血压变化，在血压高于术前水平50%或低于30%时，于10min内予以处理，不会增加手术的危险性，但不宜将血压降得过低以免影响肾血流量的自身调节。术后血压与术前高血压的程度、手术创伤的大小、失血的多少、麻醉方式、术中用药尤其是血管活性药物（包括降压药物或升压药物）等多种因素有关。对于较大的手术，病人受失血、麻醉药物、镇静药物、止痛药物等因素的影响，术后短时间内血压一般不会太高，有时甚至偏低。但随着血容量的补足，麻醉药物、镇静药物、止痛药物作用的逐渐消退，血压逐渐升高，对血压超过基础血压25%～30%和血压≥160／100mmHg的患者可静脉滴注降压药物，将血压控制在理想范围，待病情稳定禁食解除后改为口服药物维持。对于较小的手术，局部麻醉，病人处于清醒状态，术后血压若升高，对血压升高不超过基础血压25%～30%和血压＜160／100mmHg的病人可根据病人的不同情况给予镇静药物或止痛药物结合口服降压药物治疗。常用的静脉降压药物如下。①硝普钠：动静脉均衡扩张药，避光静脉滴注，即刻起效。开始10μg／min，依据血压情况每隔5～10min可增加5μg／min，停止滴注3～5min作用即消失。②硝酸甘油：以扩张静脉为主，量大也扩张动脉，静脉滴注5min内起效。从5～10μg／min开始，然后依据血压情况5～10min增加5～10μg／min，至20～50μg／min，＞40μg／min即扩张动脉，停药数分钟作用即消失。③乌拉地尔：对于需紧急控制血压者10～50mg（通常25mg）静脉注射，如血压无明显降低，可重复。然后50～100mg加100ml液体以0．4～2mg／min静脉滴注，并依据血压调整滴速。起效时间15min，作用持续时间2～9h。④尼卡地平：静脉滴注80～250μg／min，起效时间5～10min，作用持续时间1～4h。⑤艾司洛尔：静脉滴注50～100μg／（kg·min），起效时间1～2min，作用持续时间10～20min。

2．高尿酸　高尿酸可沉积于肾锥体的间质，尿酸结晶刺激局部发生化学性炎症反应直接对肾小管有损害作用，引起间质性肾炎；或尿酸沉积于肾远曲小管及集合管，形成结晶，引起肾内尿流梗阻，加重肾脏功能损害。减少体内尿酸的合成，如别嘌呤醇100～200mg／d，口服碳酸氢钠碱化尿液，防止尿酸增高时在肾小管内沉积，致肾小管阻塞。

3．贫血　由于肾功能不全，多数患者并发贫血。术中应减少出血和输血，由于库存血会增加氮的代谢产物，加重肾脏负担，故即使输血亦应输新鲜血。重组人红细胞生成素（erythropoietin，EPO）已成功地用于慢性肾功能不全所致贫血的临床治疗，有效率达90%以上。EPO是择期男科手术前红细胞动员的一种安全辅助药物，尤其对预计手术中有输血倾向的病人，应用EPO是避免异体输血或减少异体输血的一种有效方法。目前EPO在外科围手术期中应用的剂量从每次100U／kg到500U／kg不等，用药方案为每日给药，或每周3次给药或每周1次给药；给药方式可静脉给药或皮下给药。因EPO在围手术期的红细胞动员作用中，会造成体内铁储存降低，故用药期间常规补充铁剂及维生素，如右旋糖酐铁、叶酸和维生素B12，可增强EPO的作用。血红蛋白在60g／L以下术前应输血支持治疗。

4．营养不良　慢性肾功能不全患者术前营养状况并不良好，血浆白蛋白平均值低于35g／L，术前、术后应输血浆或人体白蛋白或应用肾必需氨基酸和α－酮酸加强支持治疗，改善慢性肾功能不全患者的营养状况，有利于患者的术后伤口愈合及身体康复。并用糖类及脂肪提供足够热量（2　000～3　000cal／d）。

5．电解质平衡障碍　慢性肾功能不全患者常伴电解质紊乱，纠正电解质紊乱是顺利实施手术的关键。

（1）高钾血症的处理：严格限制含钾药物和食物的摄入。当血钾＞6．5mmol／L，需紧急处理：①10%葡萄糖酸钙10～20ml，稀释后缓慢静脉注射，以对抗高钾的心脏毒性；②5%碳酸氢钠100～200ml静脉滴注，以拮抗钾对心肌的抑制，并促使钾进入细胞内；③50%葡萄糖50～100ml加普通胰岛素6～12U静脉注射，使钾向细胞内转移；④透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法。

（2）钠平衡失调的处理：稀释性低钠血症，应限制水的摄入，必要时予高渗盐水静脉滴注或透析治疗。如有高钠血症，应适当放宽水的摄入。

（3）低钙血症、高磷血症的处理：对无症状性低钙血症，口服碳酸钙，活性维生素D。对有症状性低钙血症，可临时静脉补钙。中、重度高磷血症可给予氢氧化铝凝胶或碳酸钙口服。高钙血症：凡是血钙＞2．75mmol／L即可加重肾脏损害，导致髓襻升支、远端肾小管及集合管上皮细胞变性、坏死和脱落，即可加重肾脏损害。术前控制钙的输入量，每日不超过400mg，并摄入富含草酸、磷酸盐饮食，可能减少肠道对钙的吸收。多饮水，并同时使用呋塞米（速尿），还可用磷酸盐合剂，每日20～60ml，促进血钙下降。

6．代谢性酸中毒　任何行手术治疗的患者，术前必须使动脉血气pH维持在7．35～7．45。轻度酸中毒者，口服碳酸氢钠；当CO2－CP＜13．5mmol／L时，应静脉补5%碳酸氢钠；同时静注10%葡萄糖酸钙防止发生低钙抽搐，有条件应立即行透析治疗。酸中毒者避免使用乳酸钠纠正。

7．氮质血症的纠正　术前适当限制蛋白质的摄入，在保证最低蛋白质需要量中，尽量采用含必需氨基酸丰富的具高生理价值的蛋白质（如鸡蛋、牛奶等），同时给予充分热量，以减少蛋白质分解，亦可加用α－酮酸制剂等，使血中氮的代谢产物下降，同时提供营养。肌酐清除率＞50ml／min时无需特殊治疗。

8．预防和控制感染　术后预防感染及治疗已存在的感染是降低慢性肾功能不全死亡率的重要措施。合理选用抗生素，慎用或不用肾毒性抗生素包括氨基糖苷类、阿昔洛韦和两性霉素等。术前术后抗炎宜选用第三代或第四代头孢类抗生素，以减轻抗生素的肾毒性作用。肾功能减退时应注意抗菌药物给药剂量。必须选用某些不良反应明显的药物时，有条件者应做血药浓度监测。

9．其他药物的应用　前列腺素合成抑制药如阿司匹林和其他非甾体类抗炎药，会导致肾血管痉挛、收缩，肾血管阻力增加并且可能出现间质性肾炎，而血管紧张素转换酶抑制药如卡托普利对肾小球出球小动脉扩张均可引起肾血流动力学改变；磺胺结晶可沉积在肾小管管腔内，造成广泛的肾小管阻塞，使原尿不易通过，导致少尿；同时，由于管腔内压升高，使有效滤过压降低，导致肾小球滤过率降低，以上药物均可能加重肾脏功能的损害，术前应慎重应用，放射对比物质也应当避免，放射对比物质可以造成血管收缩和直接损伤肾小管上皮细胞而诱导急性肾功能衰竭的发生。如果一定需要应用放射对比物质，可以预防性地口服抗氧化剂乙酰半胱氨酸，同时应用水化治疗，可以减少发生急性肾功能衰竭的危险。术后也应避免应用哌替啶镇痛治疗，因为其代谢产物去甲哌替啶可以在肾功能衰竭患者，特别是透析患者中引发癫发作。识别和减少有潜在肾毒性药物的应用可以避免肾功能进一步恶化。

10．液体平衡　对于慢性肾功能不全的病人，最大的危险是发生肾功能急剧恶化，预防的关键在于手术前获得最佳肾灌注。临床上引起手术后肾功能恶化的因素主要是肾前性的因素，最重要原因是术前入量控制，术中和术后失血、失液、引流以及补液不足，导致低血容量，引起有效循环血量减少，造成肾脏灌注压下降，使肾小球不能保持足够的滤过率，而并发慢性肾脏病基础上的急性肾损伤。因此，术前禁食时间不宜太长。目前认为足量的血管内容积可减少全身麻醉和大手术导致的肾小球滤过率的下降，主张在心功能好、血压稳定的情况下，手术前2d停用利尿药和增加盐的摄入。液体疗法要达到补充先前丢失的容量、正在丧失的容量和提供每天代谢需要量。

【术中处理】

1．术前肾功能严重损害的患者，需急诊手术时，可在术中进行血液透析。

2．手术时过高的气腹压可加重肾功能损害，因而需保持较低的气腹压（＜9．77mmHg），术中仔细操作，减少出血，避免输血。

3．术中尽量避免使用强力缩血管药及对肾脏有毒性的抗生素，术中尽量少搬动，预防和纠正低血压，保证肾脏有充分的血液灌注。

4．手术过程中，不论手术大小，均会造成不同程度的失血、失液，并随手术时间的延长，体液量丢失增多，易加重肾功能不全，术中应适当增加补液量。

5．手术期间经常监测心电图和血生化可及早发现电解质紊乱。

6．麻醉方式及药物选择结合手术性质、大小及病人的具体情况，尽可能选肾功能影响较小的麻醉方法和麻醉药物。全身麻醉可以使肾血流减少50%，导致肾毒性药物的排出减少。高位硬膜外麻醉易导致血压波动，对肾功能不全者易加重其肾功能障碍。肾功能衰竭的患者精神状态可能发生了改变，可增强镇静药和催眠药的反应，因此术前用药必须谨慎。术中、术后用镇痛药物包括阿片类药物和吸入麻醉药量都要做出合理调整。应用肌松药也必须考虑到对肾功能的影响。同时，要注意到肾功能衰竭患者酸碱失衡可改变药物的分布、作用时间和排出时间。无论采取何种麻醉方法，均应避免使用肾上腺素等交感神经兴奋药，局部麻醉药中以麻黄碱替代肾上腺素为佳；抗胆碱能药物应选用东莨菪碱，慎用阿托品；镇静药应选地西泮或咪达唑仑，慎用巴比妥类；镇痛药可选阿片类，但应避免对呼吸，循环的抑制。

【术后处理】

1．术后应注意以下几个问题　①充分止痛。麻醉作用消失以后，切口剧痛可使血压急剧上升，所以高血压患者的止痛处理较重要；②对术后舒张压＞90mmHg者，应及时处理，可用硝苯地平（心痛定）10mg舌下含化，也可以用硝普钠，以0．03～0．05mg／min速度静滴，每5min测血压1次，根据血压调整用量，以免血压下降太快。

2．密切监测动脉血气、血清电解质　术后应根据患者手术持续的时间、手术创面的大小、患者进食及引流等情况密切监测血pH和电解质，以避免酸碱失衡。

3．术后要保持通畅的液体通路　保证充足的输液量。充足的输液量能够保证肾脏足够的血液灌注，快速产生的尿流冲洗减轻肾组织与肾毒性物质的接触，减少毒素对肾脏的损害，降低发生急性肾小管坏死的可能性。术后准确记录每小时出入量。术后早期，肾脏的调节能力差，每小时补液量应视排出量来调节，量出为入，定期测量中心静脉压（CVP），以了解病情，指导输液速度和输液量。CVP应维持在6～12cmH2O，如CVP＜6cmH2O，提示血容量不足，应加快输液，否则持续低收缩压，将使肾脏对输液失去反应能力，加重肾脏功能的损害。同时应观察病人是否有口干、咽干、皮肤弹性减弱、眼眶凹陷、尿量减少等。如CVP＞12cmH2O，提示血容量过多或心功能下降，病人自觉颜面、双下肢水肿，体重增加，血压升高，心率增快，呼吸变促，这时CVP值增高，即予减慢输液速度，控制入量，使用利尿药或加大利尿药用量，吸氧、降压。在病情允许的情况下应每晨称测量1次体重，能更好地监测患者的水负荷，当尿量达40ml／h以上，中心静脉压在6～12cmH2O才表明血容量是足够的。当中心静脉压正常而尿量仍少于30ml／h，伴随血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）及血钾升高等肾功能不全加重的迹象，其尿少由肾脏本身引起的，需要早期积极行血液净化治疗。

4．早期或“预防性”透析能减少病死率和并发症　早期血液净化治疗指征有：①急性肺水肿；②高钾血症，血钾＞6．5mmol／L；③BUN＞21．4mmol／L，或血Cr＞442μmol／L；④高分解代谢状态，BUN每日升高超过8．9mmol／L，或Cr每日升高超过176．8μmol／L，血钾每日上升1mmol／L；⑤酸中毒，动脉血气分析pH＜7．25，或二氧化碳结合力＜13mmol／L；⑥少尿2d以上，伴有下列情况任何之一者：体液潴留（如球结膜水肿、中心静脉压高、心音呈奔马律），尿毒症症状（如持续呕吐、嗜睡或烦躁）；⑦无尿2d以上或少尿4d以上；⑧各种原因引起的稀释性低钠血症等。

【手术期处理要点】　目前国内外学者多主张对未出现严重尿毒症症状或过去未查出有较严重肾功能不全而需手术的病人进行有效的术前透析治疗。术前充分的血液透析，使体液、电解质成分处于最佳状态，尤其术前24h施行血液透析，对高钾血症、氮质血症的纠正尤为重要。尿毒症患者术前血液净化治疗可使症状大为改善，故慢性肾功能衰竭并非手术禁忌证。尿毒症透析患者几乎能接受各种手术，但透析患者常伴有水、电解质和酸碱失衡以及贫血、出血倾向、营养不良等并发症，其行各种手术的危险性与非尿毒症患者相比相对较高。因此，做好尿毒症透析患者围手术期处理，有利于患者更好耐受手术。术前尿毒症对手术的影响因素为：水和电解质代谢失常，如高血钾、高血压和肺水肿等及尿毒症产生的毒素易引起出血、创口愈合延迟和免疫功能减低。血容量良好、对利尿治疗有反应和（或）没有明显电解质异常或出血倾向的患者处理较简单，不需要在术前接受透析治疗。有水肿、慢性充血性心力衰竭或肺水肿的患者需要对其心血管功能进行评价。如果对心血管功能的评估尚好，术前较好的肾小球滤过率可以减少术后由于肾功能衰竭引起的死亡。已经接受透析的患者要透析充分，术后也需要定时透析，所有应用药物的剂量均需要进行调整。随着透析技术的发展和质量的不断提高，尿毒症透析患者的生存期明显延长，需手术治疗的各种并发症发生率逐渐升高。维持性血液透析患者接受手术治疗的风险远较普通患者大，患者高血压、贫血、尿毒症毒素等风险都可能增加术中出血，血液透析患者术前透析中使用肝素抗凝也可能加重术中出血，为防止伤口出血，术后血透时使用低分子肝素抗凝并推迟血液透析时间。一般认为血透患者在手术前24～48h内应进行透析，不仅能维持酸碱和电解质平衡，而且能充分清除体内多余的水分，改善心功能。术中和下次透析前限制补液量可以使患者避免过多的水负荷。术前透析患者有较重的贫血，增加促红细胞生成素和铁剂的治疗剂量可能是改善患者贫血状况更好的方法之一。术中及术后对少尿和无尿的患者应限制输液量，正在进行腹膜透析的患者如果需要进行腹部手术则需要改为血液透析，以免伤口愈合不良。

（钟　清　甘　华）