色素增加性皮肤病

一、雀 斑

雀斑（freckles，ephelides）是极为常见的常染色体显性遗传性点状色素沉着病。日晒后加重，冬季减轻。

【病因与发病机制】

病因是由正常数量的黑素细胞产生的黑素增多造成。日光的曝晒或X线、紫外线的照射过多皆可促发本病并使其加剧，使雀斑变深的紫外线常不被普通的窗玻璃或常用的遮光剂所滤过，甚至室内照明用的荧光灯也可使其激发。

【临床表现】

1．发病特征 本病多见于女性，常在5岁左右发病，损害随年龄增长而加多、颜色加深，青春期最明显，老年时逐渐减轻。无自觉症状。损害好发于面部，特别是鼻梁及眶下。可累及颈部和手背，偶见于胸、背和四肢。夏季增加，损害颜色加深、加大，数目增多，冬季则减少、减轻。有随年龄增长而逐渐消失倾向。

2．皮损形态 日光暴露区域出现淡褐色斑点，直径一般为3～5mm，雀斑与日光照射有关。损害为淡褐色至淡黑色斑点，针头至米粒大，圆形或卵圆形，疏密不定，对称分布。

【组织病理】

基底层细胞内黑素颗粒数增加，黑素细胞并不增多。

【诊断与鉴别诊断】

典型皮损为1～3mm的淡褐色到褐黑色斑疹，散在不融合，日晒加重易于诊断。本病应与单纯雀斑样痣、着色性干皮病、面正中雀斑样痣相鉴别。

【治疗】

1．一般治疗 避免日晒，使用遮光保护用品，如戴宽檐帽，用防紫外线伞，或选用遮光剂，如5%二氧化钛霜。5%对氨基苯甲酸霜，禁用含有雌激素的软膏或化妆品。

2．局部治疗

（1）脱色制剂，如3%过氧化氢溶液、10%氧化氨基汞软膏或3%氢醌霜每日外涂1或2次，可有暂时疗效。5%水杨酸软膏，0．1%维A酸霜等可使有色素的皮肤加速剥脱。

（2）25%苯酚乙醚点涂剥脱，30%～50%三氯醋酸点涂或液氮喷雾应慎用，有炎症后色素沉着或瘢痕。

（3）外科治疗，严重者可用皮肤磨削术。

（4）物理治疗，Q开关脉冲红宝石激光、510nm色素性损害染料激光有效。

3．系统治疗 维生素C、维生素E。泛发性雀斑可内服归脾丸、六味地黄丸和维生素C（维生素C每天用量至少1g）与维生素E联合治疗。

二、黄 褐 斑

黄褐斑（chloasma）是发生在面部的常见色素沉着病。表现为颜面部对称而局限性淡黄色至深褐色斑片。皮疹好发于颧骨突出部和前额。本病倾向于影响皮肤毛发深色的个体，亚洲裔中年女性，发病率可高达30%。

【病因与发病机制】

最重要的病因是遗传因素及紫外线照射，此外还包括妊娠、口服避孕药、雌孕激素治疗、甲状腺功能紊乱、化妆品及光毒性抗惊厥药物。分娩或停止口服避孕药后黄褐斑可能不会消退。部分患者可能患有轻度亚临床性卵巢功能不全。

黄褐斑通常发生于妊娠期和服用雌激素时，也可发生于口服避孕药或绝经期激素替代疗法（HRT）及其他内分泌紊乱时。本病最常见于年轻女性，男性仅占报道病例的10%。服用苯妥英钠（Dilantin）可导致黄褐斑，停止使用避孕药很少能使色素沉着消失，停用药物后色素沉着斑仍可能持续数年。相反，妊娠期的黄褐斑通常在分娩后数月消退。

此病的男性患者血液循环中黄体生成素（LH）水平升高，睾酮水平降低，这进一步证明此病与激素相关。

【临床表现】

1．一般特征 好发于中青年女性。额、面颊部多见，亦见于眉、鼻、颞部及上唇等部位，乳头和外生殖器部位也可见色素增加。皮损表现为面部淡褐至深褐色斑，对称分布、大小形状不一，境界清楚。日光照射、妊娠、劳累、睡眠不好可使病情加重。

2．皮损部位分型 分为四型：①蝶形型，皮损主要分布在两侧面颊部，呈蝶形对称性分布。②面上部型，皮损主要分布在前额、颞部、鼻部和颊部。③面下部型，皮损主要分布在颊下部、口周。④泛发型，皮损泛发在面部大部区域。

3．皮损颜色分型 根据Wood灯（320～400nm）检查结果，可分为四型，白皮肤者易于明确色素沉着的深浅，而深褐色或黑皮肤者则不可靠。

（1）表皮型：呈褐色，基层或其上方表皮内黑素增多，Wood灯照射时色泽增强，占70%。

（2）真皮型：呈蓝灰色，浅层和深层真皮内噬黑素细胞增多，Wood灯照射时色泽无增强。

（3）混合型：呈灰褐色，表皮、真皮内均有黑素增多，Wood灯照射时色泽轻度增强或无增强。

（4）未定型：见于Ⅵ型皮肤患者，在Wood灯下不能辨认损害类型。

【组织病理】

组织学上可见表皮各层角质形成细胞中黑素增加，表皮黑素细胞数量也有所增加。真皮乳头层有散在的噬黑素细胞。电镜检查证实角质形成细胞中黑素小体数量增多，黑素细胞中线粒体、高尔基体、粗面内质网和核糖体增多。

【诊断】

诊断标准见表39-2。

表39-2　黄褐斑诊断标准（中国中西医结合皮肤科学会色素病委员会2003年临床诊断标准）

【鉴别诊断】

本病应与瑞尔黑变病、色素性光化性扁平苔藓、Civatte皮肤异色病、面颈部毛囊性红斑黑变病等鉴别。

【治疗】

1．一般治疗 广谱遮光剂、涂防光剂及避免各种诱发因素，不宜服避孕药。对于症状性患者，应积极治疗原发病，由药物诱发者，应停用该药。

2．系统治疗 谷胱甘肽0．3～0．6g＋维生素C 1～2g，静脉注射，隔日1次；维生素E与维生素C联合，可减少日光灼伤反应，而单用维生素E或维生素C效果不佳。

3．局部治疗 外用氢化可的松丁酸酯，外用脱色剂加3%～10%过氧化氢溶液、1%曲酸霜、20%壬二酸霜、3%～5%熊果苷、3%氢醌霜或复方氢醌霜（0．1%地塞米松、0．1%维A酸、5%氢醌），每晚涂搽。超氧化物歧化酶霜（SOD），通过抑制和清除氧自由基来减少黑素合成。0．025%～0．1%维A酸霜亦有良效。不能用氢醌-单二甲苯醚或氢醌其他醚（单甲基—或单乙基—），因这类药物可引起永久黑素细胞缺失。

4．倒模面膜治疗 促进皮肤血液循环，促进脱色药物吸收，加速色素斑消退作用。每周治疗1次，4次为1个疗程。

5．激光治疗 Q-开关红宝石激光、Q-开关Nd：YAG激光和510nm脉冲染料激光可破坏色素组织，红宝石激光对表皮型有效。微晶换肤、化学剥脱术均可选用。

6．中医中药治疗 治则为疏肝理气，滋阴补肾，化瘀消斑。可用逍遥丸、六味地黄丸、桃红四物汤加减，每日服1次。

【循证治疗选择】

羟氯喹A，维A酸A，Kligman霜C，壬二酸A，甘草黄苷A，曲酸B，N-乙酰-4-S-半胱氨酚D，羟乙酸A，Jessner溶液D，激光D。

【预后】

本病对健康无影响，然而对心理压力较大，治疗疗效较差。

三、遗传性对称性色素异常症

遗传性对称性色素异常症（Dyschromatosis Symmetric Hereditaria，DSH），又名对称性肢端色素异常症（Symmetric Dyschromatosis of the Extremities）和Dohi对称性肢端色素沉着症，主要见于亚洲人群，1924年首先由土肥在日本报道。

【病因与发病机制】

常染色体显性遗传，也有常染色体隐性家系报道，该病的常染色体显性型是由于DSRAD基因突变，该基因编码一种双链RNA腺苷脱氨酶，是一种RNA编辑酶。于2003年张学军等完成了两个遗传性对称性色索异常症大家系的全基因组扫描，在世界上首次将该病基因定位于1号染色体长臂1q11～21区域。

【临床表现】

1．一般特征 本病常自婴儿期或儿童早期发病，青春期明显加重，色素沉着，持续终身。患者一般无自觉症状，夏季皮损加重。

2．基本损害 主要表现为两侧手、足背泛发的界限清楚颜色深浅不一的棕褐色斑，在色素沉着的皮损中，散布形状和大小不规则的片状色素脱失斑。色素沉着和色素脱失互相交织成网状，皮损可遍布全手、足背，亦可向近心端缓慢扩展，累及前臂及小腿，面颈部及锁骨上部可出现雀斑样损害。

【组织病理】

色素斑处基底层黑素体增加，白斑处黑素体减少甚至消失。

【诊断与鉴别诊断】

有家族史，早期发病：特征性皮损和手、足背分布易于诊断。应于网状肢端色素沉着症、冻疮后继发色素沉着症鉴别。

无特殊治疗，避免日晒。中年后白斑大部分有色素恢复的可能。

【预后】

70%在6岁前发病，到青春期前停止发展，持续终身。但亦有报道中年后白斑大部分有色素恢复。

四、眶周色素沉着症

眶周色素沉着症（periorbital hyperpigmentation），又称眶周黑变病（periorbital melanosis），亦称眼下圈（circles unders the eyes），通常累及双侧上下眼睑，可延伸累及眉毛和颧骨处。可能为常染色体显性遗传，见于较黑的个体，特应性的患者也可表现为眶周色素沉着，眶周黑色圈可为许多因素所促发，如应激、视疲劳、睡眠不足、恶病质、胆道疾病和内分泌紊乱。

【治疗评价及预后】

治疗较为困难。

五、爆炸粉粒沉着症

爆炸粉粒沉着症（accidental tattoos）系某些有色素粉末进入皮肤，留下播散性色素沉着。

【临床表现】

1．煤粉沉着 见于采煤职业者。在暴露易擦伤部位，呈线状蓝黑色或黑色丘疹或斑点（图39-3）。

图39-3　爆炸粉粒沉着症

2．泥沙沉着 见于各种意外或交通事故，泥沙经伤口进入皮肤，呈针头至粟米大黑色或黑黄色丘疹或斑点，可形成硬结，即硅肉芽肿。

3．火药沉着 火药粉末射入皮肤，呈灰黑色斑点，进入眼结膜或角膜可呈色素斑样损害。

【诊断与鉴别诊断】

有职业或外伤史结合临床表现易于诊断，应与太田痣、伊藤痣鉴别。

【防治】

加强安全防护，一旦发生，清洗伤口，用消毒刷子刷洗，小的粉末日久可被排除或吸收。本病可通过挑除、冷冻、激光、切除、整形治疗。

六、瑞尔黑变病

瑞尔黑变病（Riehl′s melanosis）是一种主要发生于面部的色素沉着病。本病由Riehl于1917年首先报道。是一种光敏感性或光毒性皮肤病。

【病因】

Riehl黑变病病因不明，可能是一种光敏性炎症反应。与多种因素有关，如粗制化妆品成分或使用某些香水或霜剂后日晒所致（光接触性皮炎）。有报道，患者对柠檬油、香叶醇和羟基香茅醇斑贴试验阳性。

【临床表现】

1．皮肤损害 皮损为淡灰褐色至深灰褐色或铜红色斑片，有些斑片呈细密的网眼状，边缘不清，外周常见毛孔性点状色素沉着，有时伴有轻度毛细血管扩张、毛孔角化和糠状鳞屑。部分病例先有皮肤发红，红斑消退后渐变为灰褐色斑片（彩图39-1）。

2．发病特征 多见于中年妇女。皮损主要发生在面部，尤以前额、颞部和颧部为明显，其次为颈部和前臂，对称分布。少数可累及腋窝、脐部和腹股沟等皱褶部位。自觉瘙痒，偶有轻度头晕、头痛、疲乏、食欲缺乏等。病程慢性。

3．病程分期 分3期：①炎症期，皮肤潮红，微肿，瘙痒，灼热；②色素沉着期，色素沉着，初为网点状，后融合成斑，覆有粉状鳞屑，可伴毛细血管扩张、毛囊角化过度；③萎缩期，皮肤轻度凹陷萎缩。

【诊断与鉴别诊断】

本病好发于面部和颈部等处，皮损边缘模糊，伴有毛孔性点状色素沉着等特征，一般容易诊断。应与下列疾病相鉴别。

1．Civatte皮肤异色病 可在面颊、颈、前胸出现网状色素沉着斑，为红褐至青铜色损害，夹杂淡白色斑点状的皮肤萎缩，伴毛细血管扩张。无自觉症状，与季节、日晒无关。而Riehl黑变病是前额、颧部、耳前、耳后及颈部两侧色素沉着，表面有细薄的鳞屑。

2．焦油黑变病 有焦油接触史，皮损为青灰色或褐黑色弥漫性色素沉着，分布于面部、颈部和四肢暴露部位，常伴有痤疮样丘疹，指背和前臂多有毛囊口角化损害。

【治疗】

1．一般治疗 避免日晒及其他可能的有关因素。

2．系统治疗 静脉注射维生素C，隔日1g，好转后可改为口服0．2g，3／d，还可以口服复合维生素B及巯基药物（如巯乙胺）等。

3．局部治疗 3%～10%过氧化氢溶液或3%氢醌霜均可使用。

4．中药治疗 口服六味地黄丸、归脾丸和人参健脾丸。

【预后】

除非能找到光敏原因，所有的治疗都不十分有效。但过度角化和色素沉着最终会逐步自行消失。

七、焦油黑变病

焦油黑变病（tar melanosis）又称职业性黑变病（occupational mdanosis）、中毒性苔藓样黑变病（melanodermatieis toxica lichenoides），是指不同的焦油制剂所致的接触性皮炎和随后出现的皮肤色素沉着，这些焦油制剂含有蒽、吖啶和其他复杂的芳香族化学物质。光毒性反应是本病的重要发病机制。

【临床表现】

1．色素沉着呈细网状、斑状，先淡红，后青灰至暗褐色。见于面部、颈项、上肢等暴露部位，特别在眶周及颧颞部显著，皮损边界不清。

2．可有毛囊性丘疹、黑头粉刺和痤疮样反应。

3．长期受累可引起皮肤萎缩、毛细血管扩张和毛囊角化病，甚或癌前期变化和恶性变。

4．病程慢性，常伴有头晕、乏力、食欲缺乏、消瘦等症状。

【治疗】

脱离接触环境，全身症状可于数周内消失，皮损于1～2d消退。对症治疗同瑞尔黑变病。

【治疗评价及预后】

若脱离接触，炎症数周消退，色素沉着在1～2年消退。

八、文 身

文身（tattoos）系用各种不溶性色素人工地刺入皮内，形成各式图案的永久性色素斑。常用颜料有印度墨、蓝靛、朱砂、胭脂红、铬绿等，文身通常无症状，少数可并发局部感染，或诱发瘢痕疙瘩。含汞、铬、钴等颜料可发生过敏反应或文身肉芽肿。文身的其他并发症包括感染梅毒、肝炎、结核、HIV感染、麻风或HPV感染；石染料引起大的异物反应。有报道年久者可发生黑素瘤、鳞癌、盘状红斑狼疮等。

治疗可小面积切除，或用电解、电灼、冷冻、化学性剥脱法。皮肤磨削术、Q开关532nm钛含金YAG、激光也有较好效果。

（罗 权 邸立轩 何荣国 刘衍彬）