特发性光敏性皮肤病

一、多形性日光疹

多形性日光疹（polymorphouss sunlight eruption，PMLE）是最多见的特发性光敏性疾病，亦是最常见的光敏性反应，为反复发作的慢性多形性光敏性皮肤病。随着家族性PMLE和湿疹性PMLE目前被分别归类于光化性痒疹和慢性光化性皮炎，本病名的应用范围已变窄。是日晒后发生的多形性光变态反应性皮肤病。皮肤可出现红斑、丘疹、斑块和水疱，最常见的是丘疹和丘疱疹。

【病因与发病机制】

1．迟发变态反应 目前一般认为是多种原因引起的迟发性变态反应。遗传、内分泌亦有一定作用。本病可能系光线照射诱发的光合产物的细胞免疫反应所致。研究发现与迟发型过敏反应中所见相似。

2．作用光谱及炎性介质 致病光谱多为UVA，而UVB亦可引起。在诱导的皮损组织活检中可以发现血管内皮细胞表达的内皮白细胞黏附分子-1（ELAM-1）和血管细胞黏附分子-1（VCAM-1），以及角质形成细胞和内皮细胞表达细胞间黏附分子-1（ICAM-1）。

3．免疫发现其演变 10%～50%患者有家族史，10%～20%患者抗核抗体阳性，并有红斑狼疮家族史。光敏性系统性红斑狼疮患者在诊断SLE之前，有多年的多形日光疹样皮疹病史。

【临床表现】

1．发病特征 任何年龄均可发病，不同患者出现皮损所需日晒程度迥异，患者少于30min可不发病，但若继续日晒则可出现皮损，反复日晒后光敏性降低，称为光耐受。本病多见于春夏季，好发于中青年妇女，日晒后数小时或数天后发病，好发部位为面颊、鼻背、颈部、胸上部“V”形区、前臂及手背等暴露部位（图26-3），皮肤损害为多形性，但常以一型为主。光照后几小时至4d，局部出现多形性皮损，有烧灼感或瘙痒（表26-5）。

图26-3　空气传播变态反应与光敏反应的不同特点

表26-5　皮肤光毒反应和光变态反应的特征

2．皮损及分型 皮损呈多形性，最常见为小丘疹和丘疱疹，少数有可见红斑和风团。

（1）小丘疹型和丘疱疹型：为密集的2～5mm红斑丘疹组成，伴剧烈瘙痒，丘疹很像光泽苔藓，但组织学为海绵形成。

（2）大丘疹型：皮疹为＞5cm丘疹组成。

（3）红斑水肿型：皮疹发生在面部、颈部的孤立性或融合成片的水肿性红斑、斑丘疹及斑块，在面部似红斑狼疮。

（4）多形红斑型：皮损及分布类似典型多形红斑，常见于手背及前臂伸侧。

（5）出血型：开始可表现为出血性丘疹和紫癜，此型少见。

（6）混合型：也可数型混合发生。皮损一般为对称性，好发于面部、前胸V形区和上肢曝光区域，有时身体其他部位甚至遮蔽部位也可发疹。病程长短不一。

【诊断】

诊断标准见表26-6。

表26-6　斯图亚特·马丁多形性日光疹的诊断标准

【鉴别诊断】

湿疹：皮疹发生的部位与光线照射和季节无关。发病部位可累及非曝光处及全身。

系统性红斑狼疮：除皮损外，常伴有发热、关节痛、多系统损害、抗核抗体阳性等。但仍不能区别PLE与SLE，因PLE患者也可出现ANA阳性。

【治疗】

1．羟氯喹 0．2～0．4g／d，分2次口服。

2．PUVA 在每个季节来临之前，用PUVA治疗3～4周（每周3次）有较好疗效，UVB亦可应用。在光疗之前，须排除LE。

3．局部治疗 可用遮光剂预防，皮损可用糖皮质激素，或0．5%～1%吲哚美辛霜。

4．系统治疗 ①抗组胺药物。②羟氯喹0．2～0．4／d，分2次口服，或氯喹每次0．25g，1～2／d，见效后可减至1／d，并注意其不良反应。③酞咪哌啶酮（thaidomide），50～200mg／d，可持续2～6个月，试用于严重者。孕妇禁用（因可致畸）。硫唑嘌呤，50mg，2／d。④皮质激素，适用于严重者。⑤光化学疗法，8-MOP加PUVA。对活动期有效，而在春夏季前照射有预防作用。⑥对氨基苯甲酸（PABA），口服，0．3g，3／d，连续6周。

【预后】

一项随访7年的研究发现，57%患者光敏性降低，其中11%患者皮损完全消退，而无1例发展成SLE。

二、痘疮样水疱病

痘疮样水疱病（hydroa vacciniforme）是一种病因不明的复发性光线性皮肤病，一般于儿童期发病；皮疹可见于婴儿期至成年期，常为自限性，在青少年期可消退。本病有时为家族性，但遗传方式未明。是以水疱为主的光敏性皮肤病，可能为光线所致的变态反应。

【病因与发病机制】

病因不明，Pick及Epstein等先后对本病进行研究，肯定本病好发于男性，且已明确在某些家庭中有明显的遗传因素。发病与日光暴露有关，其作用光谱主要为UVB。国内有报道对3例本病患者进行直接免疫荧光检查，发现基底膜带和真皮血管壁有IgM沉积，推测可能是一种由光线引起的变态反应性疾病。或UVA、UVB共同作用。

【临床表现】

1．皮肤损害 皮损在发展过程中可出现5种形态：①第一阶段的特征是在日晒后15min至24h内于曝光部位出现红斑伴瘙痒、刺痛或肿胀；②随后在24h内红斑区发展为粉红色至紫红色丘疹伴灼痛；③在3d内丘疹继续发展为张力性脐形凹陷性水疱伴疼痛或出血；④水疱破溃形成痂壳，此时疼痛可消失；⑤痂脱落后形成痘疮样瘢痕伴不同程度的毛细血管扩张。

2．发病特征 常见于儿童，男孩多见，一般2～3岁开始，皮疹可累及所有的曝光部位，特别是在颊、鼻梁、额、耳郭、颈（彩图26-3，图26-4，图26-5）和手背。本病夏季加剧，冬季减轻或消失，青春期后缓解。

【诊断与鉴别诊断】

依据曝晒、季节性加重，以及皮损脐凹性水疱等5种特征，易于诊断，但应与下列疾病鉴别。

1．夏季痒疹 其不同点为本病小儿、成人均可发病，女性多见，皮疹多见于面部及四肢等处，皮疹以丘疹、风团、小结节为主，日久苔藓样变，迁延不愈，愈后无瘢痕。

图26-4　痘疮样水疱病

图26-5　痘疮样水疱病

2．多形日光疹 其不同点为多发于青年女性，皮损为多形性，愈后不留瘢痕，紫外线红斑反应为阳性。

【治疗】

严格避免日晒，外用遮光剂，如5%二氧化钛霜。羟氯喹（hvdmxychlortxtuine）可改善症状和降低UVA敏感性，氨苯砜、维生素B6、烟酰胺联用亦有效，严重者可试用沙利度胺和β-胡萝卜素。预防性UVB光疗或PUVA亦有疗效，尤其是后者，但有时可促使疾病恶化。发作期皮损处行对症处理。

【循证治疗选择】

应用高效广谱遮光剂，注意避免日晒C，窄谱UVB光线疗法C，抗疟药D，β-胡萝卜素E，PUVAE，硫唑嘌呤E，环孢素E，日常进食鱼油E，沙利度胺E。

【预后】

本病经避光，使用遮光剂，口服羟氯喹等处理，可使缓解，但皮损破裂，中央形成坏死，愈后可留下牛痘样瘢痕。皮疹可融合，形成大疱，反复发作可导致手指挛缩。可有结膜炎伴畏光，致角膜溃疡和混浊。常为自限性，在青少年期可消退。在20岁之前，病情逐渐改善，常能完全缓解。

三、慢性光化性皮炎

慢性光化性皮炎（chronic actinic dermatitis，CAD）是一组慢性持续性在曝光和非曝光部出现慢性皮炎改变的光敏性皮肤病。CAD可视为光谱系列疾病，包括持久性光反应（presistent light reactiveity，PLR），光化性网状细胞增生病（actinic reticuloid，AR）、光敏性皮炎（photosensitivity dermatitis，PD），光敏性湿疹（photosemsitivity eczema，PE），病谱两端是PD和AR，或称为PD／AR综合征，本病可能是对一种内源性光变应原所致的皮肤迟发性超敏反应（图26-6）。

有报道极少数CAD最终可发展成皮肤T淋巴细胞瘤，也有报道患者5年内自然缓解率为10%，10年内为20%，15年内为50%。

【病因与发病机制】

1．光敏物质 CAD与口服或外用过，光敏物质如某些植物成分、香料和光敏性药物有关。光敏物质是主要的发病因素，其反复作用刺激使机体持久性敏感。

图26-6　光敏性皮炎发展成光线性类网织细胞增生症过程

2．作用光谱 CAD患者对中波紫外线（UVB，290～320nm）、长波紫外线（UVA，320～400nm）及部分可见光（400～700nm）敏感。

3．迟发变态反应 CAD患者病变为迟发性超敏反应，CAD损害中真皮浸润主要由T细胞组成，病程早期以CD4＋为主，晚期以CD8＋为主，持续性T细胞刺激可促使CAD呈慢性进行性发展。

【临床表现】

本病好发于中老年，50岁之前罕见，男性占80%～90%，75%病例伴有接触性和光接触性皮炎，且可在光敏性发生之前出现。

主要累及曝光部位，如面部、颈部、颈侧（彩图26-4）、上胸部、手背和前臂伸侧。可为小丘疱疹的湿疹样损害，浸润性丘疹和斑块，苔藓样变，自觉瘙痒；夏季和日晒后加重，但其可持续至冬季。严重的病例可在正常或病变皮肤上出现假性淋巴瘤样的浸润性红色丘疹或斑块，边界清楚，表面有光泽，散在或广泛分布。色素沉着或色素减退区域偶尔见到，极少数病例发展为红皮病。本病一旦发生，即倾向于持久存在，偶有少数病例逐渐消退。极少数患者转变为恶性淋巴瘤。

CAD的临床分型和病理见表26-7。

表26-7　CAD分型

【组织病理】

组织学改变随疾病的严重程度而异。轻型表现为亚急性或慢性皮炎，而假性淋巴瘤或光化性网状细胞增生反应者的浸润密度和深度较大，同时还有非典型的Sézary样淋巴细胞；有时在表皮内群集类似于Pautrier微脓肿。长期病变导致真皮乳头纤维化和增厚，成纤维细胞变大、星形、多核。

【诊断与鉴别诊断】

华山医院1992年提出了在国内较实用的临床诊断标准如下：①光暴露部位皮肤呈皮炎湿疹样和（或）浸润性丘疹和斑块，偶为红皮病；②皮损持续3个月以上，反复加剧；③好发于中老年男性。

需与本病鉴别诊断的有如下。

1．多形日光疹 本病有明确的光敏史，皮损仅在曝光区不在非曝光区；有春发夏重、秋轻冬愈的规律；多见于中青年女性；光试验中最小红斑量（MED）下降，光激发试验使皮损重现，可排除PLE。

2．湿疹 本病无光敏史，皮损可泛发全身、对称分布，MED测定阴性。

【治疗】

1．药物治疗 轻症者用遮光剂和外用糖皮质激素，重症者可用硫唑嘌呤（50mg，2～3／d）、环孢素（每日3～5mg／kg）、沙利度胺（150～300mg／d，控制后减量维持2～3个月）、达那唑（600mg／d，连续服用6个月以上）。全身短期应用糖皮质激素。

2．物理治疗 PUVA照射、糖皮质激素制剂。PUVA的开始剂量应低于MED（UVA），此后逐渐增加直至获得保护作用。

3．防护 避免接触由光斑贴试验或斑贴试验明确的致敏原，不用含光敏物质的用品和药物；避免日晒，尤其UVB在11：00～15：00最强。此间避免外出，外出时戴帽，或用防紫外线伞、穿长袖衣服。

【循证治疗选择】

采取遮光措施C，局部外用糖皮质激素C，局部外用润肤剂C，避免接触变应原C，硫唑嘌呤A，环孢素D，PUVAC，UVBC，羟氯喹E，阿维A酯E，维A酸药物合并PUVAE，达那唑E，局部外用氮芥E。

【病程与预后】

有报道极少数CAD患者最终发展为皮肤T淋巴细胞瘤，也有报道患者5年内自然缓解约10%，10年内约20%，15年内约50%。相当比例的慢性光化性皮炎患者光敏现象可以彻底消退，预后好。

四、胶样粟丘疹

胶样粟丘疹（colloid milium）为皮肤结缔组织的一种退行性改变，以曝光皮肤产生带淡黄色透明的丘疹或斑块为病征，内含有黏性的胶样物质。是一种日光遗传有关的皮肤病。

成人胶样粟丘疹指日光暴露区域皮肤上的丘疹，真皮的均质物沉积为其特征。幼年胶样粟丘疹发生于儿童，是一种家族性疾病。

【病因与发病机制】

常发生在暴露部位，可能与日光曝晒有关。常有家族史，可能为常染色体显性遗传。

成人胶样粟丘疹指日光暴露区域皮肤上的丘疹，真皮的均质物沉积为其特征。幼年胶样粟丘疹发生于儿童，是一种家族性疾病。长期光照及与石油产品接触可能与发病有关。超微结构和组织化学研究显示胶样物来源于光化损伤皮肤的弹性组织。

【临床表现】

1．儿童型 有家族史，儿童期或少年期发病，曝光部位发生半透明的、淡黄色、1～3mm丘疹；好发于面部、手背（彩图26-5）、前额、颊、鼻部。穿刺可释出胶样物质。

2．成人型 成人期发病，见于长期日晒、户外工作者，半透明丘疹，可有结节，融合成斑块，轻微瘙痒（图26-7）。

3．其他亚型 皮肤结节型、胶样变性和类胶样型（可能是结节型淀粉样变性的亚型）。

图26-7　胶样粟丘疹

【组织病理】

上部真皮有均质嗜酸性物质团块，表皮与胶样物质之间有一条边界带。

【鉴别诊断】

本病应与粟丘疹（milia）鉴别，后者皮疹呈白色，以针尖挑破后可挤出珍珠样小粒。真皮上层可见表皮囊肿。

【治疗】

儿童与成年人都应避免中午时的日晒，搽遮光剂，皮损可用电解、冷冻或激光除去。有推荐切开皮损治疗，然后用一根有倾斜切面端头的皮下注射针头，或11号刀刃或粉刺挑除器排出内容物。局部维A酸治疗斑块形粟丘疹有一定疗效。可服羟氯喹防光。

五、青少年春季疹

青少年春季疹（juvenile spring eruption），亦名耳部春季疹（springtime eruption of the ears）或良性夏季日光疹（benign sulnmer light eruption），是一种主要累及男孩耳部的瘙痒性水疱疹，病因不明，短发和大耳者容易患病。

【临床表现】

患者多为5-12岁男孩。皮疹常在早春季节开始出现，表现为成群的暗红色丘疹，继续发展成表皮下水疱和结痂，伴有瘙痒，局限于耳轮曝光区。皮损多在数周内痊愈，无瘢痕，少数可连续数年复发，持续至成年期者罕见。

【组织病理】

类似于PMLE，表现为血管周围密集的淋巴细胞浸润。上背部皮肤的光试验正常。鉴别诊断包括PMLE、光化性痒疹、多形红斑和晒斑，但本病可与PMLE共存于同一患者。

【治疗】

一般不需处理，局部的光保护和发型的改变对部分患儿可能有益，可试用糖皮质激素霜外用或烟酰胺口服。

六、光化性痒疹

光化性痒疹（actinic prurigo，AP）亦称为Hutchinson痒疹（Hutchinson＇s prurigo）和家族性多形性日光疹（familial polymorphous light eruption），女性多见，一般在10岁前发病并在青春期好转或消退，但能持续至成年期。5%～75%的患者有家族史，约10%患者有特应性。

【临床表现与鉴别诊断】

皮损发生于日晒后，但与暴露的关系不定；主要见于曝光区域，但亦可累及非曝光部位；常变为慢性，即使避免日晒亦无完全消失之期。皮疹可终年出现，但常在夏季恶化；某些患者的皮疹在春、秋季最为明显，但在炎热的夏季可出现一定程度的耐受性。典型的皮损为瘙痒性丘疹，逐渐变为融合的湿疹性斑块伴痒疹性丘疹，偶见水疱；唇炎常见，甚至出现结膜炎。组织病理示有湿疹改变；直接免疫荧光检查常为阴性；许多病例可用低于IVIED量照射（UVB或UVA）复制皮损。

鉴别诊断包括痘疮样水疱病、光变应性接触性皮炎、遗传过敏性湿疹伴光敏性和红细胞生成性卟啉病。

【治疗】

多种治疗有效，包括沙利度胺（每晚口服50～200mg）、β-胡萝卜素和PUVA及UVB光疗，预后一般良好。