皮肤利什曼病
皮肤利什曼病，即皮肤黑热病（leishnianiasis cutis，CL），是利杜体侵犯皮肤、黏膜所引起的损害。利什曼原虫寄生于白蛉体内，当白蛉叮咬人时，感染人而发病。在人体内称利杜体。利什曼原虫生活史见图18-1。
图18-1 杜氏利什曼原虫的生活史
从第二次世界大战以后，利什曼病就已很少见，现在这个古老的疾病又一次向美国部队和地方医院的临床医师提出了挑战。
美国华盛顿沃尔特里德陆军研究中心利什曼原虫诊断实验室的Weina等报道，在过去的1年里，在部署在伊拉克、科威特和阿富汗的美军士兵中，已诊断出600多例皮肤利什曼病，4例内脏利什曼病。自2003年3月底，驻伊拉克的美军士兵就与利什曼原虫病的传播媒介白蛉密切接触，并常被叮咬。从伊拉克14个地点收集的5万多只白蛉中，利什曼原虫感染率为0．06%～2．78%。
2004年4月，该研究所用培养和PCR方法进行诊断，再经军队病理研究所进行皮肤刮片和活检复查后，共确诊了600多例皮肤利什曼病。
【临床表现】
美军皮肤利什曼病患者皮损多发生在2004年8月到11月期间。皮损从小丘疹到大的侵蚀性溃疡，且可有多处（1～47处），多位于夜间暴露部位，主要在上肢，其次为下肢远端、躯干和背部，面颈部最少。
图18-2 皮肤利什曼病
1．丘疹结节型 较常见，初起为红色斑疹和丘疹，逐渐形成结节。结节如绿豆，胡桃大。孤立散在，或密集或相融合，色淡红或紫红、棕红或黄色（图18-2，图18-3）。病程可长达数十年。结节活检或组织液培养均可见利杜体。常见于头、面和颈部。临床上应与瘤型麻风、酒渣鼻、黄色瘤等鉴别。
图18-3 皮肤利什曼病
2．退色斑疹型 为色素减退斑，先见于面部和颈部，可累及全身。斑疹针头大至直径7～8mm。可融合成片。皮损处活检有利杜体。临床上应与白癜风及特发性白斑相鉴别。
3．黏膜型 唇、舌、腭、喉、食管及肛门黏膜也受侵，受损处可找到利杜体。
【诊断】
在疫区，如果被白蛉叮咬处的皮损持续3周以上不愈，且用广谱抗生素治疗无效，则应高度怀疑为利什曼病。诊断该病可进行病损处的刮片、皮损活检查找原虫，进行寄生虫培养和PCR检测。
【治疗】
1．葡萄糖酸锑钠（斯锑黑克） 治疗疗效差，六日疗法：成年人总量120～150mg／kg，分6次，每日用25%葡萄糖溶液混匀后静脉缓慢注射，连续2～3个疗程。每两个疗程间隔应为10～30d。
2．喷他脒（戊烷脒） 疗程应较长（15～20次），总剂量为60～80mg／kg，如需第2个疗程，应间隔1个月。
3．两性霉素B 剂量首次为0．2mg／kg，用5%葡萄糖溶液稀释10倍静脉滴注，经6h以上滴完，每日用量渐增至1mg／kg，或隔日1次，至皮损痊愈为止，总量为725～1 275mg，疗程为3～12周。
4．局部治疗 Asilian于1995年报道用巴龙霉素药膏局部2周疗法对动物源型CL，有消除局部伤口内寄生虫的效力。但临床方面治愈效果尚不满意。液氮冷冻治疗皮肤利什曼病，疗效较好。
【疗效评价】
1．葡萄糖酸锑钠 Faris等报道，710位患者使用葡萄糖酸锑钠治疗。72%的皮损治愈了。此疗法所伴有的不良反应仅限于注射部位处的疼痛。
2．克霉唑／咪康唑霜 Larbi等报道，54位患者（共有151处皮损），局部使用1%克霉唑30d，比使用2%咪康唑霜更加有效。
3．酮康唑 Norton等报道，23位患者使用酮康唑（200mg／d，连用1个月）有效。
4．液氮冷冻 Al Majali等报道，293位患者使用液氮冷冻疗法，临床上取得显著的疗效，而且没有发生全身不良反应。
5．利福平 Kochar等报道，46位患者使用利福平治疗（1 200mg／d，连用4周）。73．9%的患者完全痊愈。统计学上与安慰剂组有显著差别。此药对于患者较好耐受，且无不良反应。
6．葡甲胺锑／别嘌醇 Momeni等报道，联合使用别嘌醇（抑制尿酸生成药，每日20mg／kg，连用30d）和葡甲胺锑（每日70mg／kg，连用15d）可使96%难治的患者的病情得到改善，而且没有不良反应。
7．替代药物 本病如能得到早期治疗，多数患者在用五价锑特效药物治疗后，短期内症状体征显著好转，且原虫消失。对抗锑患者必须及时改用其他特效治疗药物，如两性霉素B脂质体复合物、喷他脒等，疗效也好。
【循证治疗选择】
锑盐酸葡甲胺B，葡萄糖酸锑钠B，吡咯A，特比萘芬B，两性霉素B和KY62D，液氮冷冻治疗B，高张氯化钠D，巴龙霉素E，利福平E，硫酸锌D，羟乙基磺酸双戊烷C，别嘌醇B，外用硝酸甘油E，十六烷基胆碱磷酸D，人类粒细胞巨噬细胞集落刺激因子A，直接电疗B，干扰素E。
【预后】
早期治疗，免疫功能正常无并发症者预后好。本病的预防措施包括消灭白蛉、杀死动物宿主、治愈患者和疫苗接种。由于药物的毒性和耐药性、杀虫剂的耐药性、经济及实施困难等原因，使本病难以达到有效控制；而有效的非感染性疫苗研制目前尚有困难。
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