关于进一步完善大学生医保制度的探讨

关于进一步完善大学生医保制度的探讨

黄显官　余郭莉　泸州医学院

【摘　要】　大学生参加医保是一项新的事物，它是落实科学发展观、构建和谐社会的重要举措，它给参保学生带来了普遍的实惠，为学生的身体健康起到了重要的作用。由于刚刚启动，必然还存在一些有待完善的地方:门诊费报销率低且具有重面轻点的弱点、缺乏特情特处、门诊费使用缺乏灵活性、业务量大且出现众多的小额报销等等，为此，本文提出了一系列有针对性的解决措施:灵活使用门诊统筹基金，用以奖励、倡导健康生活；参保形式差异化（参加补充医疗保险、慢性病费用的住院化处理、设立救助基金），以切实有效地解决高额医疗费的问题；重点监控几个重点环节，以堵塞漏洞、防止弄虚作假；采用核算软件，以减少差错、提高工作效率等。文末还提出了从总体上减少大学生医疗费的两项建议:药品的零加价销售、因病制宜地选择医疗机构等。

【关键词】　大学生医保　补充医疗保险

Abstract It is a new thing that college students participate in medical insurance.This is an important measure to practice the scientific concept of development and build a harmonious society.It also brings benefits for students who participate in the insurance.It has played an important role in promoting students’health and creating a good learning environment.As it has just started，there are still some problems，such as reimbursement rate of outpatient fee is low.it has overemphasized on surface but ignored the point，it is not specially handled for special situations，it is lack of flexibility for using out－patient fee，there are numerous business about small amounts claims for medical expenses.This paper presents a series of targeted solutions to resolve these problems.They are flexible use of outpatient co－ordinate fund to reward and promote healthy lifestyle，different ways to participating in the insurance，such as the supplementary medical insurance，fee treatment of chronic diseases and establishment of relief fund.Those ways can effectively solve the high medical charges.It should control several key links to plug holes and prevent fraud，make accounting software to reduce errors and improve efficiency.At last，this paper has proposed two ways to reduce medical expenses for college students，they are zero increase price of drugs and the self－choice of the proper medical institutions.

Key Words Medical Insurance for College Student Supplementary Medical Insurance

国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》明确指出大学生是居民医保一个特殊的群体，大学生医疗保险属于城镇居民医疗保险的范畴，是一项由政府和个人共同筹资，以住院为主兼顾门诊的医疗保险。它不同于商业保险，是国家政策性的社会保障体系的重要组成部分。大学生医保是居民医保的特殊类型，大学生要按照属地原则参加当地的城镇居民基本医疗保险，大学生医保筹集的医疗保险基金要纳入居民医保基金进行管理，与居民医保基金统一调剂使用，以增加居民医保基金抗风险的能力。实施大学生医保，是落实科学发展观、体现社会公平、促进社会发展，以及关注民生、改善民生的一项重大举措。

于是，自2009年秋季学期开始，在我市劳动和社会保障局、教育局等部门的统一布置下，下发了《关于大学生参加城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》，根据该通知的内容安排，我院的大学生按照自愿的原则参加了城镇居民基本医疗保险。无疑，启动这次根本性的针对大学生医疗费用的改革，体现了维护教育公平和社会和谐、推进国家社会保障体系建设、促进科学发展的根本宗旨，显示了社会保障的公平性和普惠性，给在校学生带来了实实在在的好处:我院参保人数13520人，占在校学生比例92.30%；2009年9—12月报销门诊医药费7.68万元、住院费用9.25万元，报销率分别达到了18.62%和32.35%。由于城镇居民医保刚刚开始实施，许多学生还不是很了解，随着该项工作的深入开展，学生的实际医药费支出总额和报销比例无疑会逐步增加，这将会给参保学生带来进一步的实惠。

一、我院学生医保具体操作过程简介

（一）参保与就诊

参保学生按照相关文件规定标准缴费（每人每年缴费100元，其中正常生个人缴费15元、政府补助85元，低保家庭学生个人缴费5元、政府补助95元，重度残疾学生个人不缴费、政府补助100元），然后将该参保费用划转至学校所在辖区的江阳区医保中心，该中心核实后，将统筹门诊费按学生人数和生均定额划转至我院专户，实施专户、专款专用的管理。在学生参保期间，原则上门诊在我院卫生科（所）就诊、取药，有转诊必要的，开具转诊证明到指定医药就诊。有住院行为的，选择医保定点医疗机构，住院时向学院医保办电话报备、自行全额垫支费用，出院后按照规定时间提交规定票据报销。

（二）报销费用的处理

1.门诊费

报销范围:参照我市城镇职工基本医疗保险保险范围的规定，甲类药全额保险，乙类药、特殊诊疗和手术费有一定自付比例（2009年为15%、2010年2月1日起为10%），丙类药物及其他药物不予报销。其中特殊诊疗费是指单次费用超过200元的检查、治疗费，单次不超过200元的为一般诊疗费。

报销比例:在本院卫生科（所）就诊的为30%，转诊的为20%，假期期间发生的则为10%。

报销金额＝［（卫生科/所甲类药费＋一般诊治费）＋（卫生科/所乙类药费＋特殊治疗费）×90］×30%＋［转诊甲类药费＋转诊一般诊治费＋（转诊乙类药费＋特殊诊治费）×90%］×20%＋［假期甲类药费＋假期一般诊治费＋（假期乙类药费＋假期特殊诊治费）×90%］×10%。

费用总额:年度实际累计报销金额不超过150元。

报销周期:每年6月、12月各报销一次，毕业年级在毕业年度可适当提前至6月15日前报销完毕。

报销必备单证:发票（收据）、处方、转诊证明及必要情况下的真实性证明。

2.住院费

我院每两月收集相关票证:发票（收据）、费用明细清单、出院证、个人收款账号及特殊情况下的病历、真实性证明等，送交我市江阳区医保中心核算报销，核报费用后由该中心直接划转至报销者的账户。

住院费用按照下表所列的标准予以核报。

注:2009年的最高报销限额为3万元，2010年的最高报销限额为5万元。2010年2月1日起，乙类药品、特殊诊疗和特殊手术费自负比例由15%降为10%，同时报销比例提高10%。

二、尚待完善的系列问题

经过近一年的实际操作，取得了令参保学生比较满意的效果，为学校节约了一定的医疗费用支出，但是也出现了一些需要值得探讨、完善的问题。

（一）重面轻点的门诊费报销

就门诊费的核报结果来看，实际报销率过低，未能有效解决学生医疗费负担问题。我院9—12月的学生门诊费综合报销比率仅为14.85%，最高30%，最低2.31%。其中出现的部分高额费用，按照最高封顶线报销的比率很低（医疗费用大于500元的633人，综合报销比率为11.06%），致使这部分最需要补偿的学生无法有效减轻其医疗费用的负担。

这里出现了重“面”轻“点”的问题，即面很宽（几乎可以包容所有的学生），但高额医疗费的特殊情况却无法有效解决，导致的结果似有不痛不痒之感。

（二）统筹门诊费基金的自由使用权问题

现在对于统筹门诊费的使用原则是必须专款专用、超支不补、节约滚存下期使用。对此，自然有其值得肯定的一面，即为了防止被挤占挪用，以保障学生的权益不受到侵害。但是，我认为，只要是该部分资金能够公平透明地使用在参保学生的医疗保健方面且能发挥积极作用的做法，都应该予以肯定和支持，不能管得太死，以防其潜在的作用被忽视。

（三）需要堵塞可能出现的漏洞较多

为了保障学生医疗费用的真实和正确，需要加强几个方面的漏洞堵塞工作:一是学生相互之间、学生与其亲属等利益关系人之间可能冒名串用，二是年级老师可能与学生之间冒名串用，三是医保管理机构人员可能与学生之间冒名串用。以上三个环节，均有可能出现相互结盟而产生虚假医疗费用的情况，需要完善相关制度以堵塞漏洞，达到医保的真正目的。

（四）需要控制小额报销，以节约报销成本

在我们的实际操作中，发现有数量较多的小额报销情况，比如实际核报金额在10元以内的（0.48～9.92元）人数竟然占报销人数的24.32%，对于这部分小额报销来说，其报销过程的成本是比较高的（填写单证、收集单证、核算、现金发放等），存在报销成本过高、报销意义不大的特点，需要采取一定的措施进行适当的引导和控制。

（五）业务量大、情况复杂，无成熟的软件使用，导致工作量大

由于我院的学生人数较多，而且需要区别处理的情况很多:药品类别和报销比例的交叉，可以产生多达十多种组合情形，而且还需要进行限额控制，这样所带来的工作量是非常巨大的，但是目前没有成熟的针对这种学生门诊医疗费报销的软件，因此导致了大量的数据运算工作，使人工成本大量增加、报销时间延长。

三、应对措施的提出

针对上述存在的问题，兹提出以下方案，与大家共同探讨。

（一）大力倡导体育锻炼和健康生活，少生病、少用药，减少小额度费用报销

大学是学生身体发育成长较为关键的时期，学校必须采取系列配套的措施，引导他们自觉主动地参加体育活动，从而使学生提高身体素质，减少疾病的发生，比如体育课程的达标合格考试或考核、清洁卫生的检查和评比、运动会以及健康知识竞赛的开展、践行健康生活方式的考评等等。

在追求健康体质和生活方式的过程中，必然会减少疾病的发生率，对此，我们应该给予适当、必要的鼓励。为此，我认为可以使用门诊统筹基金来兑现该项奖励，不妨这样设计:凡是当年未报销医疗费用的，补助5元保险费；连续不报销的，从第二年起逐年增加10%的补助额，不设上限，即连续多期后可能变为单纯性奖励。当然，体质健康、生活健康等指标项也需要列为学生综合评定的重要项目之一，配套考评。

经过上述措施的实施，也可以在一定程度上减少小额度的费用报销人次，节约一定的报销成本。

（二）逐步稳妥地采取有效措施，降低学生自负金额

可以选择以下单一的或者组合的方式:提高报销比例、降低乙类药品费和特殊诊治费的自负比例、提高报销限额等。我院自2010年2月1日起，已经将乙类药品费和特殊诊治费的自负比例由15%降低到了10%，其效果有待进一步观察和总结。

（三）参保形式差异化，有针对性地解决高额医疗费的问题

目前的大学生居民医保可以在一定程度上使学生享受到医保的好处，具有普惠性，但是对于医疗费支出相对较高的大病，却显得力度不够，为此有必要对此做一些重点探讨，使之具备“特情高保”的特点。

1.补充医疗保险

这主要是针对高额医疗费支出的情况而言的，参照职工基本医保的做法，我们也不妨将其分为中段补保和高段补报两种情形来区别对待。

首先要解决的是学生如何参加这种保险？目前的普遍情况是大学生未参加该项保险。结果导致少数高额医疗费无处报销，给学生本人及其家庭造成了沉重的负担，严重地影响了学生的学业和身体健康，为此，提出以下的思路来应对这类特殊的情形。

按照参保学生人数的一定比例（假如为1%），计算参加补报的人数（以2009年的数据，我院参加补报的人数为135人），然后参照当地保费标准（我市为120元/人），计算应该缴费的金额（我院为135人×120元/人＝16200元），再参照职工基本医保关于补充医保的报销政策予以报销即可。这里需要强调的是，所确定的135人只是人数，没有确定的特指人员，在一个年度结束时，由学校根据学生医疗费的支出情况、家庭经济状况等重要信息来确定具体的享受补保的学生名单。

当然也可以采用其他的方式，比如按人数和确定的定额来计算补保缴费金额或者按照学生参加居保的所缴费用总金额的一定比例来计算补保缴费金额等等。在确定补保缴费金额的时候，应该有倾向性，必须保证给予学生低负担、高保额的待遇，实在有困难时，应该考虑财政承担一部分费用。

在不报的报销中，可以考虑中段补保的保险额适当低一些，报销比例可以确定在50%～70%；高段补保则需要高一些，报销比例可以确定在70%～90%。

关于学生补保的问题，有必要探索性地立即启动起来，启动过程中需要由医保中心与商业保险公司进行商谈确定，主要涉及缴费比例、赔付比例、封顶线、补偿盈亏等问题，一个大的原则就是让学生交得起费用、能够抵御高额医疗费用风险，让他们遇到突发大病时能够得到及时治疗，以便使其能够继续安心学习。

2.需要持续较长时间（不低于一个月）的不间断医治所产生的高额医疗费用的特殊处理

现在学生的门诊费均是限额报销，而且额度较低，对于那种需要连续治疗（门诊诊治即可，无须住院诊治）的情况，该如何办理呢？显然纳入门诊费报销是不合理的，应当纳入住院费用报销才具有合理性，才能切实给患者减轻负担。

现在就此的很多处理方式是作为大慢病来处理，每年可以额外补助大约1400元的医药费，此解决方式无疑有其积极的作用，但是在特殊情况下其作用是显得非常微弱的，比如瘫痪的康复、肿瘤的化疗等等，所以，对于特殊情况下的门诊治疗，应当纳入住院报销，且不能重复计收门槛费（起付费）。

3.设立救助基金

这里所说的救助基金是针对两种情况来说的:一是对于贫困学生家庭的，二是享受补保超封顶线的。第一种情况是比较普遍的，它可以面向凡是发生医疗费而自负金额过重的贫困学生，各学校可以制定详细的条款，包括经费来源、享受补助的条件、人员遴选的程序、救助金额的确定、发放周期的长短等等，其目的在于让贫困学生不因贫困而延误学业，不因贫困而影响健康。第二种情况则指向单一，面向的是自我承担医疗费用异常高额的情形，可以适当照顾中段补保，重点偏向高段补保。

救助基金的资金来源可以接受社会企业和个人的捐助、某项资金的固定提取率、专项资金来源、统筹门诊费总额或者结余额的一部分等，对于这一基金需要有专人管理，资金的来源要形成常态化，支出审批规范化，力争使之不断增长、救助有力且有效。

（四）需要对几个重点环节实施重点管控，以确保费用的真实性

为了使有限的医保资金真正地用到参保学生的身上，杜绝一切弄虚作假的行为，我们除作“将医疗行为的真实性纳入学生的品德操行考核、双倍退还虚假医疗费、情节严重者追究其法律责任”的规定外，还得加强几个重点环节的管理，以防患于未然。

一是寒暑假期间的就医行为的管理。这期间大多数学生散布于全国各地，对其所发生的医疗行为的真实性的核实难度增大，于是，除医疗机构需要履行好自身的“认真核对学生证身份”的职责外，还需要医保管理人员、所在院系老师的复查、对比等。一旦接到学生发生医疗行为的报备电话（打报备电话是必须行为，否则不予报销），相关人员需要按照必不可少的程序进行复核；学生返校后，还需要进行必要的询问、查证；医保人员在给予报销时，还得进一步进行详细对比复核，坚决杜绝虚假报销的不实之举。

二是对学生之间相互冒名医疗或取药的行为管理。我们一般会硬性规定，一般情况下学生就医首先到学校自设的卫生科（医务室）就诊，在无法诊疗的情况下出具转诊证明，报销时，需要出具发票、处方以及转诊证明等材料，否则拒绝报销。但是，如果医务人员核查（学生证或者身份证）不严的话，就会出现冒名就医的情况。还有一种冒名取药的行为，例如同学之间相互代替开取药物、学生为其有利益关系者开取药物等情况，对此，我们除加强教育、处罚外，还靠医师职业技术、经验、操守等进行预先干预，杜绝学生指名要药、医师开大处方、小病大治等违规行为。

三是防止管理者与学生之间串通进行弄虚作假的行为。可能出现问题的环节有:学生与医师之间、学生与所在班级老师之间、学生与医保管理人员之间。对于这几者之间可能出现的问题，需要相互监督、交叉复核控制，比如:医师建立学生健康档案，有针对性地对学生用药情况进行抽查；老师对学生身体健康和医疗行为进行复核；医保管理人员对发放报销医药费的核实，等等。这几者之间需要独立而又有所配合地对学生医疗费的真实性进行严控，凡有违规者，应当双倍返还不当得利并进一步深究，以维护学生医保的严肃性。

（五）对核算软件的期待，以节省劳动力成本，提高效率和核算的正确性

目前，我们在实际的核算操作中，大致程序是:接收、整理学生填报的单据→判断是否参保→进行药品、诊治费的分类→按照不同的分类所对应的报销比例计算报销金额→对照限额及已经报销金额来确定本次实际核报金额→办理财务手续并领取得现金→发放现金。这一过程比较琐碎，主要表现是分类多、比例多、在多次报销的情况下还得考虑年度限额的难题等，对此，我们暂时采用EXCEL表格并大量使用IF、VLOOKUP、SUM、CONCATENATE等函数来完成建立数据库、自动筛选比对、自动计算等工作，虽然减少了一定的工作量，但是仍显烦琐。希望能够有一套适合本校的软件进行自动分类、计算等处理，以提高工作效率、减少差错。

四、提高医保费的使用效益，也需要剔除大学生医疗费中所包含的不合理加成

（一）对药品实行零加价销售

学生的门诊费主要是药品费，约占95%，为了有效降低学生的医疗费，关键在于降低药品费，学校以及学校的联合体以招投标方式采购药品后，按照“采购价＋合理损耗”的原则定价，不得另行加成，切实将实惠体现在学生的身上。

（二）区别病情，选用适宜医疗机构

定点诊疗医疗机构的选用，应根据病情选择不同级次的医疗机构，以免造成小病被迫大治、学生浪费更多时间去排队候诊等现象。在某些高校比较集中的地区，可以考虑联合采购医疗设备，联合对学生进行常规的检查和治疗，收费因素仅考虑折旧费、材料费等成本，这样就可以让学生及时有效地、低成本地得到诊疗，这也从另外一个方面保证了学生的学习时间。

总之，大学生医保是一项新的工作，需要我们在实际工作中不断探索和完善，以便更好地服务于参保学生，为培养国家所需人才，为构建和谐社会尽一份微薄之力。

参考文献

［1］关于大学生参加城镇居民基本医疗保险有关问题的通知.泸州市劳社发〔2009〕8号.

［2］关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见.国办发〔2008〕119号.

［3］关于我院大学生参加泸州市城镇居民基本医疗保险的实施意见（试行）.泸州医学院〔2009〕86号.

［4］四川省教育厅副厅长姜树林同志在全省高校将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围工作会上的讲话.2009－5－6.

（该文荣获2010—2011年四川省医疗保险论文评选优秀奖）