新型农村合作更加完善基本医保与医疗救助制度

新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）与医疗救助制度是我国农村医疗保障的重要组成部分。目前，新农合制度在我国已经得到了广泛的应用，全国新农合参合率已经达到了98.9%以上，医疗救助也在农村地区得到了大范围的推广，但是农村因病致贫、因病返贫现象依然十分严重[1]。

以湖北省为例，从2015年农村贫困人口建档立卡数据看，湖北省4821个贫困村，参加新农合人数615.1万人，参合率仅为86.9%，低于全省近10个百分点。因病致贫、因残致贫的贫困人口分别占总贫困人口的64.1%、10.3%，分别高出全国平均水平的19.9个百分点和3.9个百分点。全省贫困人口患有长期慢性病、重大疾病和残疾人口共有188.4万人，占贫困人口总量的32.4%。由于近年来医疗收费快速上涨，已经超出了农民收入的平均增长水平，因此农民因病致贫、因病返贫现象屡见不鲜，贫困人口家庭医疗负担尤为严重。

一、我国农村贫困地区医疗保障现状

长期以来，因病致贫都是推进我国扶贫工作最大障碍之一，很大一部分贫困地区群众饱受疾病困扰，看病难、看病贵也是老生常谈的话题。精准扶贫政策实施以来，我国提出精准施策的扶贫理念，对因病致贫人群加大了针对性帮扶力度，多个省份均制定实施了提高农村医疗保障的方案办法。

山西提出让贫困群众“看得起病”，为在2020年前基本解决全省232万贫困人口因病致贫返贫问题，提出了《山西省卫生计生委健康扶贫工程实施方案》，明确医疗保障扶贫对象涉及两类人员，即建档立卡贫困人口中的因病致贫返贫人员；农村计划生育“两户”家庭成员（独生子女户、二女绝育户夫妇及其未满18周岁的子女）及计生特殊困难家庭。《方案》提出，要建设医疗扶贫“绿色通道”。对医疗保障扶贫对象中的大病患者，通过医疗联合体进行上下转诊，实行分类救治。对住院建档立卡贫困人口及扶贫对象全覆盖实行“先诊疗后付费”制度，实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”信息交换和即时结算，这类患者诊疗结束后只需支付自负费用，其余费用由政府埋单，免除医疗保障扶贫对象在省内新农合定点医院普通门诊挂号费。贫困人员及扶贫对象参加新农合，个人缴费部分由各级财政给予全额补贴，参加新农合的扶贫对象门诊慢性病补偿比例提高10%，农村计划生育特殊家庭补偿比例提高20%。提高扶贫对象新农合政策范围内住院费用报销比例。在乡镇卫生院住院只需交纳门槛费，基本医疗费用新农合全额支付；建档立卡贫困人口孕产妇在县域内实行免费住院分娩，并将新生儿疾病筛查项目纳入新农合保障范围；将贫困精神病患者纳入重大疾病保障范围，住院费用补偿比例提高到70%。全面推进大病保险，提高大病保险报销水平，降低扶贫对象大病保险报销起付线，由10000元降到5000元，报销比例平均提高2～3个百分点。

吉林省也在完善基本医疗体系方面取得了良好进展：公立医院改革稳步推进，全省县级公立医院综合改革全面推开。基本医疗保障体系更加完善，基本医保、大病保险、医疗救助、大病救助基金、社会慈善救助和疾病应急救助的“5+1”多层次保障体系初步建立，城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例保持在75%以上，13万人从新农合大病保险制度中受益，开展直接医疗救助61万人次，资助132万困难群众参保参合，全省有1.13万名患者获得疾病应急救助。吉林省也于2016年初再次重申将重点实施医疗扶贫，全面做好医疗保险和医疗救助脱贫工作，全省各级卫生计生部门将下大力气推进医疗扶贫，提高精准化扶贫水平。对建档立卡贫困人口中因病致贫人群实行“两提高、两降低”政策倾斜：提高新农合门诊报销水平，提高政策范围内报销比例，增长幅度不低于5个百分点；降低病残儿童、重度残疾人及大病保险报销起付线，降低贫困人口大病费用个人实际支出。针对贫困地区优先推进乡镇卫生院、村卫生室建设，优先改善医疗卫生服务条件，优先开展万名医师支援农村卫生工程，优先做好基本医疗保障与大病保险工作。此外，进一步在全省范围内推进公立医院综合改革，不断完善全民医疗保障体系，患者住院补偿年度封顶线提高到20万元，同时加快推进分级诊疗制度建设，进一步减轻患者医疗负担。

青海作为西部偏远地区，农村医疗保障体系较为落后，因病致贫情况非常严峻。青海为了大力推进医疗扶贫，推动实施以“一免七减四优先十覆盖”为抓手的医疗扶贫，即免普通挂号费，减住院病人药费、诊查费、检查费、检验费、麻醉费、手术费、住院床位费的10%。强化贫困地区基础设施、基本装备建设。加大人才培养力度，全面强化医疗精准扶贫和健康促进，满足贫困地区、贫困家庭、贫困人口就医需求，保障贫困人口不得病，少得病，早诊治，有效缓解因病致贫、因病返贫问题，提升贫困地区家庭的健康和幸福指数。青海出台了《青海省医疗卫生扶贫专项方案》，计划在“十三五”期间，建设标准化村卫生室，实现标准化村卫生室全覆盖，贫困地区新建村卫生室292所；筑牢医疗卫生服务“网底”，实施“手术医师团队”培训工作，为贫困地区49所州县级综合医院至少培养一支手术医师团队；实行全省县级医院对口支援全覆盖，安排省内三级医院并借助辽宁省、沈阳军区等东部省（市）医院135支医疗队支援全省81所州县医院。这些医疗扶贫措施将让更多的贫困群众享受到民生红利。

根据笔者对多个中西部省份贫困地区的调查，针对当前农村医疗在保障贫困人口方面存在的具体问题进行了一些思考并提出了几点建议。

二、农村医疗在保障贫困人口方面存在的间题

1.新农合筹资费用逐年攀升，贫困农户负担加重

从2009年开始，新农合制度在湖北省农村地区逐渐完成了大范围覆盖。当时每位农户只需缴纳平均10元左右的参合费用，若干年过去，参合费用一直在快速上升，到了2016年，湖北省农村地区的参合费用已经上升到了平均120元左右。新农合基金由中央、地方财政及农民三方共同筹资，中央向地方拨一部分资金，然后由地方政府财政出资一部分，剩下的由农民自筹。但是由于各地政府财政情况不同，随着新农合近些年参合率的不断上升，有些地方政府财政无力承担高额的参合费用，那么这部分负担就落在了农民自己身上。因此，经济发展落后地区的贫困农户参合费用可能就更高[2]。虽然目前个人筹资部分只占了新农合基金的一小部分，但逐年上升的参合费用还是给贫困农户增加了很重的负担。

2015年以来，我国各地新农合个人缴费标准均出现了不同程度的上涨，河南省大部分地区个人缴费标准提高至120元，自2003年河南农村合作医疗大范围启动实施以来，参合人员个人缴费标准从最初的10元提高到2016年的120元，财政补助标准虽然也在相应增长，但是由于各个地方经济发展水平不一，财政补助力度也不尽相同，参合农户的个人缴费压力并没有得到较好的缓解。

2016年开始，湖北按照《省卫生计生委、财政厅关于做好2016年新型农村合作医疗个人缴费征收工作的通知》，2016年新农合人均筹资水平为500元，其中财政补助标准为380元，农户个人缴费120元，较2015年的90元，提高了30元。涨幅较快，按照这样的缴费涨幅，很多农户的参合积极性会被打击。

2.报销补偿标准低，防贫效果十分有限

根据笔者对湖北省农村地区的调查发现，新农合目前的报销比例普遍在40%～50%，这个报销额度还是要在当地县级及以下医院住院治疗才可以达到；如果是去市级医院或省级医院治疗则远远达不到这个报销标准，报销比例通常在30%～40%；如果只是单纯的门诊治疗费用，报销比例可能连30%都达不到。很多地区还设置了最低报销限额，例如看病费用达不到1000元，那么就连报销的门槛都不够。在看病过程中，很多治疗费用还需要农民先自行垫付一定比例的费用后才能报销。

医疗救助制度的报销及门槛就更为苛刻。目前湖北农村医疗救助主要是针对患有绝症的贫困农户，救助病种的范围很小，大部分地方都设置了大病救助的病重类别，很多贫困农户如果患有病种限制之外的疾病，就无法得到救助。很多常见的多发病、慢性疾病也需要常年高昂的治疗费用，但是这些慢性病却不在大病救助的范围内。这就使得很多患重病的贫困农户无法得到治疗。例如一位村民接受了心脏搭桥手术，手术本身已经费用高昂，今后每年还需要更多资金用于医院检查、药物维持，但是这种疾病就不在大病救助的范畴。而且医疗救助制度也是相对新农合报销的一种补充，农户治疗费用首先在新农合进行初次报销，如果报销过后自付医疗费用仍高于6万元，那么大病医疗制度就可以再报销4000元，而且一年只能报销一次。也就是说，一名农户必须一年看病费用至少达到10万元以上，才有可能享受医疗救助制度的保障。可见，这样的救助制度对于普通农户来说只是杯水车薪，如何能保障贫困农户的利益呢。

3.基层卫生条件差，医疗资源配置不合理

医疗资源配置不合理，优质卫生资源普遍向大城市大医院集中，基层贫困农村卫生资源则严重不足。笔者走访了湖北省多个贫困村落，乡村卫生室条件普遍比较差，医师人员流动性也比较大，很多地方乡村医生出现了青黄不接的现象[3]。一个贫困村的人数一般是在2000人左右，每个村配有1个村卫生室，村卫生室通常有1到2名医护人员，也就是说大约每1500名农业人口才能配备1位医护人员。可见农村医护人员的工作量是很大的，很多村镇还设置了免费体检等公益医疗项目，农村医护人员的工作更加饱和。而且贫困农村的卫生室普遍条件较差，缺乏系统性的医学培训，在农村接触的都是一些发烧感冒的常见疾病，诊治能力、临床思维都比较落后，缺乏对大病、重病的临床经验。再加上医疗资源的匮乏，也影响了农村卫生室的医疗保障能力，这样就限制了农户的选择，很多农户患了较为严重的疾病，就算经济条件差，无奈也只能选择四处求医。

贫困地区基础条件不好，就医者相对较少，医护人员薪酬不高，医疗设备及医疗环境又不利于个人水平的提高，导致多数医学院校毕业生不愿到乡镇卫生院工作。农村医生青黄不接，许多医生已经年纪很大，但是又没有年轻医生愿意来接班，许多农村基层卫生所都到了没有稳定医生的地步。农村贫困地区医疗人才总量不足，整体素质不高。缺编现象较为普遍，特别是乡镇医院，缺编现象最为严重。医师普遍层次不高，据笔者的调查了解到，部分乡镇医院本科学历的医生只有不足10%，大部分医护人员是大专及中专学历。医师专业水平偏低，许多乡镇医院具有副高职称的医生凤毛麟角，中级职称就算是很不错的。很多医师年龄结构偏大，35岁以下的年轻医师数量很少，以40岁以上的为主。

农村贫困地区医疗技术水平较低，服务能力不足。根据笔者对部分贫困地区的调查发现，乡镇贫困地区临床医生中五官科、儿科、口腔科等专业技术人员严重不足，不能保证正常的值班轮岗。临床专业学科带头人几乎没有，全科医生也极少，80%的门诊医生不具备全科医生的基本素质，误诊现象时有发生。检验、影像、麻醉、药剂等专业人才严重短缺，部分专业科室无法正常运转，有些新设备因无人会使用，只好闲置封存。在笔者走访的贫困地区中，有超过一半的乡镇卫生院无妇幼保健专业人员，不能满足广大农民群众的服务需求，也严重制约了贫困地区医疗卫生事业的发展。

工资待遇偏低，人才流失严重。目前乡镇卫生院在编人员工资实施的是基本工资加绩效考核，由于严格控制了绩效工资标准，即使是业务骨干，工作量再大，病人再多，收入也没有明显的提高，工作积极性和主动性受到较大影响。由于待遇低，工作量大，发展空间狭小，乡镇卫生院招录人才十分困难，不少乡镇卫生院20年来几乎没有招聘一个大、中专医学专业毕业生，大多数乡镇卫生院呈现出青黄不接的局面。有的卫生院即使招聘到，也会在培养成熟后因嫌条件艰苦、生活待遇低、职称评定上缺乏相应倾斜政策而不断向苏南发达地区流动，或千方百计往市以上医院借调，有的甚至自谋出路，造成现有人才不断流失。

广东梅州市共有2041个行政村，形式上都设有1个以上村卫生站，共2571个村卫生站村，卫生站站址有的设在村委会，有的设在其他闲置集体资产（如小学），更多的设在村医自身的房产住家。全市共有2586名村医，其中大部分年龄偏大，60岁以上的村医人数超过800名。随着村医年老逐步退出医疗服务，梅州市医疗“空白村”的趋势不断加剧。随着城镇化进程加速，村里的年轻人外出打工，村民也逐步搬到县城或是市区里居住，村里的常住人口从1900多人锐减至500多人，前来看病的人越来越少，有时连续几天也没有一个病人。由于病人少，很多农村医生收入都很微薄，一个月大概只能到手几百元，这样的收入，很难留住好医生。随着老医生的退休，年轻医生的不足，很多农村都变成了医疗空白村。

据河南南阳市卫生局相关负责人介绍，在南阳很多行政村的卫生站都是用农户自家房屋改造而成，有的就是在医生自家看病，能够有独立卫生所的很少，有的还要花钱租用村委会的场地。医疗卫生用品方面也十分匮乏，过期医疗药品大量存在，很多药品不能得到及时更新。卫生器械也十分落后，基本上都是听诊器、血压仪、体温计这“老三样”。

4.新农合制度出现逆向选择，贫困农户参合意愿呈现多样性

新农合目前在湖北的覆盖率虽然达到了96.5%以上，但是并不表明一直可以维持这个覆盖率，因为每年参合情况是在变化的。从前，参合费用较低，就算贫困农户也愿意积极参合，但是随着参合费用的逐年上升，已经降低了很多贫困农户的参合积极性。因为新农合是建立在自愿的基础上建立的，基层村委会无法强制农户进行参合，这样一来，就会出现农户逆向选择的情况。经济条件较好或是经常患病的农户就更易于缴纳参合费用，以用来享受新农合的服务，相反，收入较低的贫困农户或是身体较为健康的农户选择参合的意愿就会降低。这样很容易形成越有能力缴费的富人就越有保障，条件越差的贫困农户就越发缺乏保障。这显然违背了农村医疗保障防止贫困，减少贫困的建设初衷。

5.政府投入力度不够，缺乏规范有效的管理

政府是农村医疗保障制度的实施主体，新农合费用的筹资、基层农村医疗建设、医疗卫生体系规范运行都需要政府的有效管理，才能保证制度优势的有效发挥。新农合与农村医疗救助制度的资金筹集需要由地方政府来主导，准确地说，主要靠县级政府主导。但是目前农村医疗资金筹措来源非常单一，政府需要承担大部分的开支，如果是财政情况较差的贫困县，政府很难承担巨大的医疗保障费用。那么，新农合的资金筹集压力就需要农户分担。医疗救助制度则需要民政部门出资，这个资金来源是很不稳定的，如果民政资金在这一年比较紧张，那么农村医疗救助力度就会大打折扣，这也是现在农村医疗救助报销费用那么少的原因之一。

资金投入不足只是政府投入不足的一个方面，更重要的是农村卫生事业没有得到规范、有序的管理。近年来，国家对农村医疗保障方面很重视，每年都会有针对性地出台一些政策性文件、管理办法，地方政府以这些文件为基础，再根据当地的实际情况具体落实。但是，这些政策办法并没有得到规范的实施，很多地方落实的随意性较大，对很多有难度的政策能省则省，没要按照要求完成[4]。

新农合监管体制有待理顺，管理力度有待加强。新农合工作开展至今，新农合办公室承担着繁重的管理任务，但是新农合办公室的组织建设却一直停滞不前。根据笔者对河南伊川县新农合办公室的访谈了解到，伊川新农合办公室每年均经手上亿元的经费，到2012年底，新农合基金累计结余就达8357.39万元，但该县新农合办公室人员编制至今未定。全县各级参加新农合的医院及乡镇卫生院都没有新农合监管机构，无专门的人员编制，工作人员大部分由参合医院职工兼职，形成自我监督管理，容易造成新农合资金使用监管不力。部分没有列入重大疾病救助范围，又必须到高一级医院诊治的疾病，受起付线高、报销比例低的影响，导致患者负担加重，因病致贫。

另外，“先入院，后缴费”的政策实施后，由于民政部门、保险部门和医疗部门在运作机制方面的不协调，在农村五保老人和流浪乞讨人员报销体制上出现脱节，导致乡镇卫生院垫付医疗费后，支付困难或无人支付，影响乡镇卫生院收治五保老人和流浪患者的积极性，容易造成五保老人和流浪者患病不能及时救治。

6.贫困村卫生环境堪忧，公共卫生发展落后

根据笔者的调研，由于一些客观原因的限制，很多贫困农村都没有通自来水，卫生厕所普及率也很低，基本是以户外的土厕所为主，卫生环境堪忧。以湖北省某贫困村为例，一个村大概有2200多人，分为14个村民小组。这2200人都是没有享受到自来水服务的，以自挖井水供日常使用，而且井水都是浅表水，洗衣做饭尚可，但是长期饮用对身体健康十分不利。经济基础较好的村民，会从镇上购买桶装水日常饮用，但是贫困农户经济条件差，只能一直饮用这些井水。14个村民小组，每个小组都分散着10～15个户外自建土厕所，条件较好的农户家庭会购买小型抽水机器，可以通过水泵抽水满足室内浴室、卫生厕所的需要，但是贫困农户基本上都是以使用土厕所为主，日常生活环境十分落后，城乡卫生差距十分明显。根据2015年的数据，湖北省存在饮水困难、无安全饮水、无卫生厕所等三个方面的贫困户分别占贫困户总数的34.8%、32.8%、68.4%[5]。其中，无卫生厕所的比例最高，超过全国平均水平53.9%，这在一定程度上与全省高比例的因病致贫现象存在一定的耦合性[5]。（参见图3-1）。

图3-1 湖北省贫困农户卫生基础设施使用情况

垃圾问题更是贫困地区卫生环境的重大隐患，许多贫困村由于政府财力有限，几乎没有集中使用的垃圾池，各种塑料袋、玻璃瓶等五花八门的垃圾到处倾倒，贫困村的池塘里更是到处漂浮着垃圾。根据广东省卫生部门的调查，粤西内陆的贫困农村里，排水沟和稍宽一点的小溪都很容易滋生成生活垃圾的温床，污水横流，臭气弥漫。由于大多没有垃圾集中池，一些村里都有了口头禅：垃圾靠风刮，污水靠蒸发。粤西的某村总共有5300多人，目前为止仅修建了一个容积为12立方米的垃圾收集池。也就是说，如果每位村民都往垃圾收集池里丢进去两个矿泉水瓶，就能堆满收集池。本来该山村最初的规划是修建5个垃圾收集池，但村民反对在家门口建垃圾集中池。结果第一批5个收集池刚刚动工，就被村民在夜里用锤子砸掉了4个，镇里最终只在村委会旁边修建了唯一的垃圾收集池。“修在村民集中地，反对声音太大，如建太远，谁也不会跑那么远去倒垃圾，等于没修一个样。”

三、提高农村贫困人口医疗保障水平的建议

1.高度重视农村医疗保障对贫困人口的帮扶

要让新型农村合作医疗和城乡居民大病保险制度覆盖所有贫困人口。农村特困供养人员参加新型农村合作医疗个人缴费部分财政全额资助，农村低保对象参加新型农村合作医疗个人缴费部分财政给予定额补贴。新型农村合作医疗门诊统筹覆盖所有贫困县。新型农村合作医疗和城乡居民大病保险制度对农村贫困人口实行政策倾斜，不断提高报销比例。“十三五”期间，新型农村合作医疗每年都要在上年度住院费用报销比例的基础上，提高5个百分点；城乡居民大病保险首段起付线降低70%。

根据2015年的数据，湖北省目前有农村贫困人口590万人，其中因病致贫的比例高达64.1%，超过了总贫困人口的2/3还要多，解决贫困农户的健康问题已经成了湖北省农村建设的当务之急。农村经济发展首先是人的发展，需要以农民的健康为前提，贫困人口又是农村中相对弱势的群体，医疗保障利用程度较低，他们需要医疗政策给予更多的关怀。新农合以及农村医疗救助制度都是以保障弱势群体利益为初衷建立的，贫困农户是否得到了较好的医疗保障，直接显示了这两项制度的实施力度。通过笔者对湖北省农村的调查，发现了新农合报销力度不够、医疗救助制度门槛较高等问题，这些都降低了贫困农户在农村医疗保障中的受益程度。农村医疗保障应该针对因病致贫的贫困农户设计一些优惠政策，只有将弱势群体的地位提高了，才能较好地体现出农村医疗保障制度的公平性，让贫困农户享受到更好的农村医疗服务。

各个省按照各自的情况对建档立卡的贫困户实施医疗保障和救助脱贫攻坚行动。对贫困人口参加城乡居民基本医保个人缴费部分，各省民政部门从各级财政安排的城乡医疗救助资金中给予全额资助，确保贫困人口全部参保并享受待遇。对贫困人口在定点医疗机构住院发生的医疗费用，经政策减免、基本医保、大病保险报销后，剩余政策范围内医疗费用不设起付线，按比例给予救助。对患重特大疾病贫困人口在定点医疗机构住院发生的医疗费用，经政策减免、基本医保、大病保险报销后，年度内个人承担费用超一定金额以上部分，按比例给予救助。

逐步提高农村贫困人口医疗和救助水平。为方便贫困村农户就近就诊，解决贫困人口小病不去看、大病看不起的问题，逐步出台以下居民医保政策：门诊补偿，主要用于参保农民一般门诊补偿，支付参保农民在乡、村两级定点医疗机构就诊发生的门诊费用自付部分，家庭成员可共享，年终不清零；大额门诊补偿，参照国家卫生计生委确定的病种范围，根据我市患病率、门诊就诊率等确定的22种大额门诊病种，合理设置起付线、补偿比和封顶线，对患有慢性病的贫困人口在门诊治疗发生的门诊医疗费用给予补助；住院补偿，住院补偿要充分利用基金，根据当年筹资标准合理制定各级居民医保定点医疗机构的起付标准、补偿比例和封顶线，保证参保农民最大程度受益。尽量提高封顶线，全年累计计算，包括门诊统筹补助、住院补助、住院分娩补助、大额门诊补偿等；重大疾病补偿，对儿童先天性心脏病、白血病、重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、血友病等22类重大疾病，按照国家卫计委下发的实施方案执行，在各省定点医疗机构就医报销比例不低于70%，重大疾病医疗救治补偿金额不计入封顶线。

要做到贫困地区人人享有基本医疗卫生服务。笔者从陕西省卫计委获悉，陕西省卫生计生委、陕西省扶贫开发办公室印发《陕西省健康扶贫实施方案》（以下简称《实施方案》），我省将提高贫困地区医疗保障水平，新型农村合作医疗和城乡居民大病保险制度覆盖所有贫困人口。根据《实施方案》，到2020年健康扶贫要实现三大目标。一是因病致贫人群全部如期脱贫。贫困地区人人享有基本医疗卫生服务，农村贫困人口大病得到及时有效救治和保障，个人就医费用负担大幅减轻。二是贫困地区医疗服务能力明显提升。县镇（乡）村医疗卫生机构标准化建设全部达标，县级医院服务能力达到二级甲等医院水平。三是贫困地区广大群众健康水平整体提高。

积极开展了农村贫困人口“先诊疗，后付费”模式。陕西省对农村贫困人口住院治疗实行先诊疗后付费。卫生计生、扶贫联合民政等部门经办机构，在县级医疗机构设立“一站式”综合服务窗口，实现基本医保、大病保险、医疗救助和社会慈善救助“一站式”信息交换和即时结算服务。推进按病种付费、按人头、按床日付费、总额付费等多种付费方式相结合的支付方式改革，有效控制医疗费用不合理上涨。

2.创新农村医疗保障长效机制

根据调查，新农合筹资金额上涨过快，与农村经济发展、农民经济增长速度严重不符，并且新农合制度出现了逆向选择的困境。为了解决农村医疗保障体制中存在的这些问题，需要创新可持续性发展的医疗保障机制。不断提高农村医疗保障服务水平，推动建立县（市、区）医院、乡镇卫生院和村卫生室一体化管理体制；切实稳定农村医疗卫生人员队伍，单独设立农村卫生高级专业技术职务任职资格评审条件，探索建立健全合理的乡村医生身份待遇和进退机制；积极吸引人才到农村医疗机构工作，出台对高等院校毕业生到乡镇卫生院工作的优惠政策等。强化管理职能，加大农村贫困地区卫生事业经费投入；落实关键措施，建立健全卫生人才引进机制；建立激励机制，稳定乡镇卫生院人才队伍；健全培养机制，提高乡镇卫生院医疗卫生服务水平。

第一，必须进一步明确政府主体职责，采用多元共治，建立稳定的筹资机制，政府应该逐年增加对新农合、医疗救助等农村医疗保障政策的财政预算，尝试拓宽筹资来源，寻找新的筹资途径，明确各级政府对不同卫生体制的责任分工与筹资比例，建立农村医疗基金统筹机制，想方设法确保针对贫困农户医疗保障的可持续性发展战略。第二，加强基层卫生人才队伍的建设，国家每年不断加大投入资金，实施农村定向医学生免费培养，全科医生转岗培训，中西部农村卫生人员培训等项目，在贫困地区继续实施卫生工程，二级以上医疗机构对口支援乡镇卫生院项目，累计培训贫困地区争取达到120万人次每年，通过建立人才绿色通道，加大对口帮扶力度，探索解决贫困地区卫生计生人才短缺的问题。第三，卫生部门要加强对各级医疗机构的监管，随着新农合的普及，很多医疗机构借机变相增长治疗及药品费用，以此稀释新农合的报销力度，卫生部门应通过合理的监管机制规范医疗机构的行为，将医疗费用控制在合理区间内。最后，持续加大对贫困农户的医疗政策倾斜，根据我们的调查，农村地区贫困人口的收入和医疗支付能力均远远低于一般农民水平，为贫困农户制定专项医疗救助政策，扩大医疗救助疾病范围，降低医疗救助门槛，让更多的贫困农户在医疗保障机制中受益，履行农村医疗保障“低水平、广覆盖”的基本原则。

3.科学设定农村医疗补助标准

根据笔者的调查，湖北省目前新农合报销比率偏低，平均报销比例维持在35%～40%之间，门诊平均报销比率则低于30%，这对于贫困农户的保障力度是远远不够的。新农合筹资额度逐年提高，报销补偿机制也应该根据筹资水平进行适当调整，逐步增强报销力度。根据不同病种设计不同的补偿区间，对患有严重疾病的贫困农户适当提高报销比例。持续提高新农合最高报销额度，在加大住院费用报销力度的同时，也要适当提高门诊医疗费用的报销比例。根据新农合基金的风险管控机制，逐步增加参合农民医疗费用的报销额度，特别是要全力保证贫困农户的受益程度。农村医疗救助制度目前的补偿水平过低，而且设定了较高的门槛，必须要在新农合报销过后仍有6万元以上的自付医疗费用，才给予4000元的补助，而且一年只有一次补助机会。这对于患有重大疾病的贫困农户来说补助力度太弱，基本已经流于形势，对贫困农户的救助力度是远远不够的。农村医疗保障不仅要针对大病统筹设计补偿方案，小额医疗费用的补助也不能忽视，坚持大病统筹，小病兼顾的原则，全面扩大贫困农户的医疗保障受益面。

4.重点改善贫困农村卫生条件

不断加大基础设施建设支持的力度，支持全国贫困地区、县级医院，村卫生室，农村急救体系等共计1853个建设项目和18220套乡镇卫生院周转室。通过改善贫困地区医疗卫生条件，促进基本医疗公共卫生服务均等化等健康和制度安排，来保障贫困地区农户享受基本医疗卫生服务的权利，进而提高农民健康水平，减少和遏制因病致贫、因病返贫等现象的发生。加大对贫困地区技术支持和指导的力度，派出国家级医疗队赴贫困地区，开展技术指导和带教培训，帮助提升当地医疗服务水平，同时协调建立城市大医院与贫困地区医疗卫生机构的远程会诊系统，加强远程培训，转诊预约诊疗，提高贫困地区医疗卫生的服务能力。在计划生育家庭扶贫开发方面，按照国家卫计委的要求，大力实施了农村部分计划生育家庭奖励服务制度，计划生育特殊困难家庭，特别扶助制度和西部地区和等三项制度，推动各项惠民政策，向计划生育家庭群系帮助解决生产生活的困难，促进农村计划生育家庭，致富奔小康，实施幸福家庭创建活动和新农村新家庭计划项目。启动圆梦女孩自愿行动、示范活动，开展针对农村贫困女孩的公益性帮扶活动。维护人民健康，提升全民健康素质，是全面建成小康社会和实现中国梦的重要保障。

中共十八大以来，党中央已经把改善贫困地区卫生条件、促进基本医疗卫生服务均等化等作为改善贫困地区民生的重大举措强力推进。根从湖北省2015年建档立卡贫困户数据来看，因病致贫高达61.4%，全省存在饮水困难、无安全饮水、无卫生厕所等三个方面的贫困户分别占贫困户总数的34.8%、32.8%、68.4%。湖北省农村医疗人员配备与医疗器械都与城市也有很大的差距，2000多人的贫困村配备的医护人员还不足2名。针对农村落后的医疗条件，笔者建议通过提高乡村医生补助标准、加大医疗设施投入、定向培养医疗人才等卫生扶贫措施，尽全力改善贫困农村卫生环境，使贫困农户获得更加均等的公共卫生和基本医疗保障。

5.引入民间组织力量

积极引进民间组织力量，也就是国外常说的非政府组织，借助他们的力量建立民间慈善网络，宣传医疗保障卫生常识，增加农村贫困人口对卫生医疗方面的认知度，提高贫困群众参与医疗保障的积极性。政府虽然是农村医疗保障的责任主体，但是单凭政府的力量也很难对所有贫困区域的困难群众进行全覆盖，很多贫困群众有特殊的问题，需要社会力量进行更多的关怀与帮助。民间组织力量可以对政府的工作进行协助、补充和完善。引导民间慈善团体成立针对贫困农民的医疗救助基金，对贫困农户进行专项医疗帮扶，对于遭受到意外打击危及生命的困难农户，为他们提供基础的医疗救助基金，通过慈善团体的社会影响力，号召社会各界对遭受重大事故的贫困农户进行帮助。湖北于2014年成立了湖北省公益事业促进会（筹），自成立以来，针对贫困农村的残障人口进行定期体检，多次为患癌贫困农户进行社会募捐，为贫困农户定期开展社区义诊活动等。社会慈善团体对贫困人口卫生保障的帮扶，不仅缓解了政府在农村卫生扶贫方面的压力，也为农村贫困农户带去了精神上与物质上的医疗卫生资源，提高了贫困农户参与农村医疗保障的积极性。

在有关部门和社会各界的系列推动下，继续致力于维护贫困地区群众的健康权益，按照精准扶贫的要求，围绕提供安全有效方便价廉的医疗卫生服务的方向，继续深化改革，不断创新机制，采取更加好的政策措施，加快贫困地区卫生计生事业的发展，为2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，人人享有基本医疗卫生服务计划生育管理服务能力进一步提高，基本实现全民健康公平和病有所医的目标创造条件。

参考文献

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