新型农村合作医疗发展现状与对策

新型农村合作医疗发展现状与对策
——基于山东省泰安市岱岳区下港乡盘坡村的调查

宿　驰⁽¹⁾

摘要：农村合作医疗起于20世纪40年代,到1980年,全国农村大约有90%的行政村（生产大队）实行了合作医疗,成为我国医疗保健的三根支柱之一。但随着家庭联产责任制的实行、国家政策的引导以及合作医疗运行中出现的问题,自上世纪80年代开始,我国合作医疗开始瓦解。2003年,为缓解农民日益严重的“因病致贫、因病致困”的问题,新型农村合作医疗工作在全国陆续开展。近6年来,新型农村合作医疗有了快速的发展,并在保障农民健康,解决农民看病,特别是大病方面发挥了重要的作用。但我们也应该看到,此项政策在实施中也存在着一些问题。本项研究通过对山东省泰安市岱岳区、泰山区部分村民的实地访谈和调查,分析目前新农合实施中存在的问题,并提出了相应的政策建议。

关键词：新农合　农村医疗　医疗保障

农村合作医疗制度是解放后我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度,曾经在保障农民获得基本卫生服务、缓解“因病致贫、因病返贫”方面发挥过重要的作用。上世纪80年代初期,由于农村经济体制改革,家庭联产承包责任制代替了集体经济,使依赖于集体经济的合作医疗失去了主要的资金基础。再者,由于“文化大革命”“左”倾思想的影响,国家政策上的引导和合作医疗在运行中出现的问题,尤其是资金短缺等情况的出现,使得合作医疗濒临解体。“看病难、看病贵”、“因病致贫,因病返贫”的现象复现并逐步成为影响农村发展、农民致富的主要障碍之一。

2002年10月,中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年1月16日,国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部所发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,要求“从2003年起,各省、自治区、直辖市在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标,减轻农民因疾病带来的经济负担,提高农民健康水平”。自2003年7月试点开始,截止到2008年年底,全国已有2729个县（市、区）开展了新型农村合作医疗,参合人口数8.15亿人,参合率91.5%。2008年共筹资785亿元,人均筹资96.3元,基金支出662.0亿元,补偿受益人次达5.85亿。但我们也应该看到,这项旨在提高农民健康水平,促进农村经济发展和社会稳定的政策在全面普及和推广后遇到了一些政策设计和实施操作中的困难和问题。本项研究通过对山东省泰安市岱岳区、泰山区部分村民的实地访谈和调查,分析了目前新农合实施中存在的问题,并提出了相应的解决建议。

一、调查资料来源和调查内容

调查资料主要来源于农村常住人口、村卫生室医生和卫生行政部门官员的访谈。

（一）调查资料来源于对农村常住人口的访谈。调查采用随机抽样的方法,在泰山区和岱岳区的20个乡镇中随机抽取了泰山区省庄镇红庙村与岱岳区下港乡盘坡村、开山村,马庄镇老宫官庄村、徐家官庄村、苏家大坡村,大汶口镇天平村,徂徕镇寺河村、楼子村和角峪镇鲁西村等10个行政村作为调查村,在每个调查村随机确定调查户后,按照设计问卷进行访谈。访谈内容包括：农村常住人口参合情况；对新农合政策的知晓度和满意率；农民对报销情况的认知；对定点医疗机构的满意度等。共向村民发放问卷63份,回收60份。

（二）调查资料来源于对泰安市卫生局的卫生行政人员的访谈。访谈内容包括：新农合政策的制定、实施以及监管、新农合药品来源与定价等。

（三）调查资料来源于对泰山区红庙村、岱岳区鲁西村、寺河村和盘坡村村卫生室村医的访谈。内容包括药品种类及其进货渠道、村民就诊情况及报销办法、新农合政策宣传情况以及卫生室硬件设施等。

二、调查结果

（一）泰山区、岱岳区新农合参保情况：

据泰安市卫生局提供的相关资料表明,岱岳区位于泰安市中部,下辖17个镇,总人口97.3万,其中农村居民79.7万；泰山区位于泰安市北部,下辖142个自然村,总人口61万,其中农村居民32.8万人,占53.77%。泰安市新农合制度实施于2006年,截至2008年年底,两个区农民参合率99%以上。岱岳区还于同年获得卫生部新农合重点联系县称号。

（二）参合者对新农合政策的了解情况：

在参合的56人中,对于新农合政策有关规定（新农合医疗费报销比例,定点和医疗单位和报销药品种类的大致情况）表示完全了解的有6人（10.9%）,部分了解的17人（30.4%）,不了解的33人（58.8%）。

（三）就医的参合者报销情况：

自2008年以来,参合的56人中42人曾因病就医,占75%,参合但未就医的14人,占25%。

（四）参合者对医药费报销比例、定点医疗机构的设置、报销的药品种类的满意度情况：56人中,对医药费报销比例、定点医疗机构设置和报销的药品种类的满意度情况见表1。

表1 参合者对医药费报销比例、定点医疗机构的设置、报销的药品种类的满意度情况

（五）新农合政策宣传情况：在被调查的10个村中,有4个村进行了新农合政策宣传。参合的56人中接受过新农合政策宣传的21人（37.5%）,未接受过新农合宣传20人（35.7%）,不清楚是否接受过新农合政策宣传15人（26.8%）。

（六）不同级别医疗机构可报销药品比例变化情况（以降压药为例,见表2）：

表2　2007年、2009年不同级别医疗机构降压药种类一览表

三、存在的主要问题及分析

（一）农户自愿参合意识有待加强：

根据访谈调查结果,56户农户参合,占93.3%。参合率低于当地卫生行政部门提供数据。自愿参合农户仅49户,占87.5%,表明虽然农户参合率较高,但自愿参合的意识有待加强。这种现象的发生除了与宣传工作缺失有关外,还与少数基层干部一味追求满足完成上级部门布置的参合率有关。在访谈中我们发现强制农民参合方法主要有以下三种：

第一,村委会先为村中所有农民统一缴纳新农合参保个人缴费部分费用,然后向农户征收替缴部分；

第二,村委会替不愿参合农户缴纳参合个人缴费全部费用,后向该农户征收；

第三,村委会将农户的参合与否和其应得的粮农补助相关联,对不愿意参合的农户不发放粮农补贴,强迫农户参合。

访谈中我们发现,上述现象多发生在经济条件较差的村,严重违背新农合政策精神,忽视了农民自愿参加的权益,使得农民对该项惠民政策产生抵触心理,影响了新农合政策的长期有效实施。

（二）新农合政策宣传严重缺失

访谈中我们发现只有21人接受过新农合政策的宣传,表明新农合政策宣传严重缺失。新农合政策的实施涉及政府（含乡镇政府）和村委会、定点医疗机构、农户三方,政府方的政策制定和宣传、定点医疗机构按照政策规定进行诊治和收费、农户了解并认同新农合政策的优越性对新农合政策的真正实施有着十分重要的意义。但在访谈中我们发现新农合的政策宣传中存在严重缺失,表现为：

一是新农合政策宣传缺乏有效的支撑。目前,新农合政策的宣传主要由卫生行政部门负责,宣传内容以口号性居多,虽上口但较含混,文化程度较低的农民难以理解。二是政策宣传缺乏绩效考核,致使宣传往往走过场,宣传资料制作、板报的编写以完成任务为主,宣传的实效没有进行评价。三是目前宣传模式难以调动宣传人员积极性。访谈中我们发现,新农合的宣传主要由乡、村一级的定点医疗机构医生义务开展,兼由市卫生局的工作人员下乡“搭台”,这种既无财政支持又无人有效管理的宣传模式导致宣传工作难以有效开展。因此在访谈中,未接受过新农合政策宣传的达到35.7%。

其次,宣传工作模式和内容单一。本次调查中,我们发现部分乡镇的新农合政策宣传工作近乎停滞,仅在登记缴费时期采用村广播站的喇叭通知和催促村民参合而已,几无新农合适用范围、支付标准、支付规范和流程的政策宣传。调查中发现,58.9%受访农民不了解新农合报销比例的规定,10.9%了解报销比例的农民也多因患大病在县、市定点医疗机构住院获知相关信息。

再次,我们访谈中发现在开展新农合政策宣传的角峪镇鲁西村,徂徕镇寺河村、楼子村,宣传的手段陈旧僵化。调查中我们了解到,这些村镇的宣传方式主要有制作黑板报、张贴布告,印发传单等,宣传费用由村卫生室自理或村委会、生产大队支付。但农民文化程度普遍较低,且由于青壮年多外出打工,留守村中多为老人和孩子,文化程度不高,调查中发现小学及文盲占58.4%。因此,仅仅将新农合政策抄在黑板报、编在宣传单上,农民很难理解,致使部分村民在有宣传后对政策仍一无所知。还会因无效的宣传造成资金的浪费。

宣传工作的严重缺失导致农民对新农合政策的认知度降低,不能真正理解和支持新农合政策。访谈中,我们发现几乎所有农民都对报销比例、报销药品范围等问题只存在“住院报的多,吃药报的少”、“好药、贵药不报”等粗浅认识,而对于政府推出新农合的原因和政策的内容缺乏认识和了解,造成了部分农民对政策的错误理解和偏激看法,也造成了农民维权意识的缺乏。

（三）农民对新农合政策满意度不高

调查表明,在新农合的“报销比例、报销药品种类、定点医疗单位”三个硬指标中,满意度仅为3.7%；23.3%和12.5%（包括“很满意”和“比较满意”）（见表1）。其原因在于以下三方面。

1.补偿比例偏低。由于目前新农合筹资水平较低,因此新农合以“大病统筹”为指导原则,这对患大病住院的农民的确减轻了负担,但对慢病医药门诊报销比例仅为25%,使多数患有慢病的农民感觉个人承受的就医费用没有明显减轻,难以真正享受到参合后带来的好处。加之镇卫生院的药品特别是贵重药品的价格高于零售药店,导致大部分农民患病后首选药店买药。农民仍普遍感觉就医负担过重。

2.村级新农合基本药品目录种类偏少。有57.2%农民对村级新农合基本药品目录不满意,表明目前的村级新农合基本药品目录已不能满足农民的用药需求。我们对2007年和2009年新农合基本药品目录中的降压药的种类进行了比较（见表2）,发现2009年纳入新农合基本药品目录的降压药共计28种,较2007年增加16种,增加了42.86%。但分析不同级别医疗机构降压药增加情况,我们可以看到,2009年村级卫生室较2007年仅增加了1种,所占比例为21.43%；一、二、三级医疗机构2009年各增加11种、15种和16种,所占比例分别为57.14%、96.43%和100.00%。因此,虽然新农合基本药品目录中药品种类明显增多,但村级卫生室的药品种类却几无变化,在基本药品目录中所占比例呈明显下降趋势。而农民患病后,多首选村卫生室就医,特别是交通不便的地区,但村卫生室药品种类现状导致农民无法得到满意的医疗服务,只好选择到药店或一级以上定点医疗机构就医。

3.农民对定点医疗机构就医制度满意度较低。如表1所示,几乎一半的农民对于现行的定点医疗机构就诊制度不满意。认为目前的医疗机构设置不能满足自身就医需求,据分析主要原因是有关政策宣传较差。

调查中了解到,2008年泰安市就下发了泰政字（2008）90号文件,文件规定,“参合患者在本县（市、区）就诊治疗和在泰安市级定点医疗机构住院治疗实行‘一证通’”。也就是说,参保者不再需要转诊即可在泰安市任何一家定点医疗机构就诊。在走访中发现,农民对于这一政策的知情状况较差,大多数农民还以为“转大医院需要卫生所批准”,导致了满意度较低。

（四）城乡接合部一人两保现象

在位于城乡接合部的省庄镇红庙村了解到,当地居民既可以参合农村合作医疗,又能参合“一人100元,补贴160元”的城镇居民基本医疗保险。在与农民和村医交谈时,他们把它称之为“泰山区的政策”,可见其在城乡接合部的普遍性。这种现象造成了新农合和居保统筹基金的管理的困难。

四、对策研究

（一）加强政策宣传,鼓励农民自愿参合。自愿参合是保证新农合政策有效落实的重要保证,是让这项惠农政策长期贯彻的重要保障。因此,我们除应加大宣传力度外,还要对村、镇的干部加强思想教育,鼓励他们采取合理的方法正确引导农民参加新农合,并树立正确的政绩观和切实有效的考评机制。对部分村经济条件好有能力代缴新农合参保费用的应出台相关规定予以规范。

（二）采取各种行之有效的办法,加大新农合政策的宣传。新农合政策的宣传首先要责任明确,建立村、镇新农合政策宣传责任制,做到职责明确,奖惩分明。其次宣传形式应多样化：应采取多种手段,除现有的发放传单,下乡宣讲外,鉴于目前居住在村中的多为中老年农民且其文化程度普遍偏低的情况,应采用农村中最主要的宣传媒介电视为主要宣传手段,以农民易于接受的相声、戏剧、动画等形式,宣传新农合的各项政策。

（三）完善新农合政策,提高农民满意度。一是政府应加大对新农合资金的投入力度,提高报销比例,使农民得到更大的实惠。二是增加政策透明度：我们应注重对于“一证通”和药品报销范围等特别是新政策的宣传,增加政策的透明度。建议在定点医疗单位张贴纳入报销范围药品名录。并应在宣传责任落实后,由责任方向农民详细讲述制定范围的原因。三是整合优化药品报销名录。政府应积极进行调研,了解农民目前的医疗需求,在注重扩大一、二、三级医疗机构药品报销种类的同时,更应注重村卫生室药品报销种类,将农民常用的药物更多地纳入村卫生室的报销范围,以方便农民就医。

（四）规范农民参保。对于城乡接合部部分村镇存在的一人两保的问题,政府应出台相关的政策条例,明确城镇、新农合二级医疗保险的受益人群范围,并应积极尊重农民的选择权利,让目前具有争议户口的农民自主选择参合类型,并严格执行,杜绝“一人两保”现象的发生。

参考文献：

1.黄晓慧：《我国农村医疗保障体系改革研究综述》,《中国卫生事业管理》,2007年第6期。

2.陈烈平等：《参加新型农村合作医疗农民就医行为影响因素的定性研究》,《海峡预防医学杂志》,2008年第6期。

3.姚兆余、张娜：《农村居民就医行为及其影响因素的分析——基于苏北地区X镇的调查》,《南京农业大学学报（社会科学版）》,2007年第3期。

4.新型农村合作医疗试点工作评估组：《发展中的中国新型农村合作医疗——新型农村合作医疗试点工作评估报告》,北京人民卫生出版社,2006年。

【注释】

(1)宿驰,男,1990年生,上海财经大学金融学院2008级本科生。