新型农村合作医疗制度改革

三、新型农村合作医疗制度改革

(一)改革进程

1990年，卫生部、国家计划委员会、农业部等联合发布的《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》中明确指出了我国农村卫生保健的最低目标。1991年国务院批转卫生部等部门《关于改革和加强农村医疗卫生工作请示的通知》，要求稳步推行合作医疗保健制度，为实现人人享有卫生保健提供社会保障。1993年国务院政研室和卫生部在全国范围内进行了调研，提出了《加快农村合作医疗保健制度改革和建设》的研究报告。此后，卫生部与世界卫生组织合作在7省14县进行了试点。1996年国务院批转了卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》。

2002年中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，首次提出“新型农村合作医疗制度”一词，要求“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”，“各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，并首次明确承诺对农村合作医疗和医疗救助给予支持。国务院办公厅2003年转发的卫生部、财政部和农业部三部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中指出，2003年是中央政府财政开始对新型农村合作医疗的对象农民进行补贴的第一个年份，该意见的发布，可以视作是新型农村合作医疗制度建立的真正开端。

(二)新型农村合作医疗制度的主要措施

2003年国务院办公厅发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中明确规定了新型农村合作医疗制度的主要内容:

1.目标和原则

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推广。2008年在全国基本推行，到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。

2.组织管理

新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡(镇)为单位进行统筹，逐步向县(市)统筹过渡。要按照精简、效能的原则，建立新型农村合作医疗制度管理体制。省、地级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组。各级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，原则上不增加编制。

县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。委员会下设经办机构，负责具体业务工作，人员由县级人民政府调剂解决。根据需要在乡(镇)可设立派出机构(人员)或委托有关机构管理。经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。

3.筹资标准

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

(1)农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。乡镇企业职工(不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员)是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。

(2)有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。扶持新型农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。

(3)地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。

新型农村合作医疗的筹资标准应该随着经济发展水平和农民收入水平的提高而不断提高。2009年7月卫生部等七部委联合发布的《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》指出，要根据各级政府财力状况和农民收入增长情况及承受能力，逐步提高财政补助标准及农民个人筹资水平，积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。2009年全国新型农村合作医疗筹资水平应达到100元，其中中央政府和地方政府各补助40元，农民个人缴费20元; 2010年全国新型农村合作医疗筹资水平应达到150元，其中中央政府和地方政府各补助60元，农民个人缴费30元。

4.资金管理

农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。

农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。各省、自治区、直辖市要制定农村合作医疗报销的基本药物目录。各县(市)要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。

(三)新型农村合作医疗制度的特点

建立以大病统筹为主、兼顾基本医疗为主要内容的新型农村合作医疗制度，旨在通过政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资方式，建立可以使农民无病健康体检、小病自筹自用、大病统筹补助的农村新医疗机制，从而有效地解决农村中普遍存在的看病难问题，帮助农民增加抵御重大疾病的能力，促进农村的稳定与发展。

与过去相比，新的农村合作医疗制度呈现了政府责任、政府投入改供方为需方、以县为单位的大病统筹和大额医疗费用、以收定支收支平衡、管理和经办机构经费同级财政预算、管理体制、监督体制、医疗救助、承担公共卫生任务的九大新特点。具体归纳为以下几个方面:

1.政府加大了对农村合作医疗的投入

最重要的表现是国家投入占主要部分。截至2008年年末，新型农村合作医疗规定，在强调农民必须自愿的原则下，基本上是农民每年人均缴纳20元，中央财政对参加新型农村合作医疗的农民每年按人均40元给予补助，地方财政对参加新型农村合作医疗的农民每年按人均不低于40元给予补助，可以说国家拿出大笔的钱，用于为农民解决看病难问题。进一步地完善了由个人缴费、集体扶持、政府资助相结合的筹资机制，有别于过去的合作医疗仅是农民自己出钱、互助共济的形式。

2.提高了统筹的层次

过去的合作医疗以乡、村为单位开展，新型的农村合作医疗规定以县为单位统筹，条件不具备的地方可以从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡，扩大了筹资范围，使合作医疗基金有所保障，增强了合作医疗的抗风险和监管的能力。

3.强调了以大病统筹为重点

过去的合作医疗一般是平均主义的报销办法，资金的使用没有重点，大多数地区将保障的重点放在门诊和小病上，即“保小不保大”、“保医不保药”。新型的农村合作医疗以县为统筹单位，突出解决大病，“保大适度保小”，将大部分合作医疗资金用在大病、重病的报销上，着重解决农民因患大病而致贫、返贫的问题。

4.坚持了农民自愿参加的原则

赋予了农民知情权和监督权，提高了农村合作医疗的公开性、公平性和公正性。

5.加强了对农村合作医疗基金的监督管理

农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况;要采取张榜公布等措施，定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利。审计部门要定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

6.建立了农村合作医疗基金的管理方法

新型农村医疗合作制度的基金采取专户存储，专款专用的方式，严禁任何单位和个人违法挪用。参加合作医疗的农民到县(市)、乡(镇)、村定点医疗机构就诊时，可直接按规定减免或报销部分医药费用。定点医疗机构定期将所减免或报销的资金数额以及相关凭据报到县(市)或乡(镇)新型农村合作医疗经办机构，经审核后开具申请支付凭证，交由代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入有关医疗机构的银行账户，做到新型农村合作医疗基金收支分离，管用分开，封闭运行。

7.建立了医疗救济制度

民政部门和扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗，充分考虑到了贫困农民的医疗问题。

(四)新型农村合作医疗制度改革进程中出现的困难和不足

1.农民对新型合作医疗制度的认同度不高

农民是合作医疗制度的主体，农民对合作医疗的认识和接受程度至关重要。有些农民因贫困拿不出钱参加合作医疗，同时对疾病风险存在侥幸心理，没有一种固定的医疗消费投入意识。并且还有一些农民担心交了钱得不到实惠，对参加新型合作医疗采取观望、等待，甚至不信任的态度。

2.农村医疗卫生资源不足

县医院、乡镇卫生院和村卫生所是农村的三级卫生服务网络。乡镇卫生院是新型合作医疗制度的一级医院，然而，国家对农村卫生院的投入很少。多数乡县财政较困难，导致乡镇卫生院资金不足，设备、条件极其简陋，医护人员素质不高，诊疗技术落后，难以满足新型合作医疗制度的需要。由于乡村卫生院难以体现出医疗社会保障的功能，直接降低了农民参加合作医疗的积极性。

3.基金筹集、管理机制不健全

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。中央、省、市财政的资金往往都能到位，但大多数地区的县、乡、镇财政往往入不敷出，拿不出合作医疗补助金。而且有的地方财政在资金投入上随意性很大，数额也没有统一标准，这样势必导致新型合作医疗制度的资金缺位。

4.试点过滥，管理不规范

根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》的精神和国务院办公厅转发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的要求，从2003年起，各地开展基线调查，制定试点方案，展开试点工作。之后在没有规范操作模式的情况下，各地过多地强调因地制宜，合作医疗的形式多种多样，给统一管理、操作都带来了困难，推广更是成为一个难题，不利于农村合作医疗制度的健康发展。

经过了数年的不断探索和地域协调，卫生部、财政部在《关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知》中指出，各级卫生、财政部门要加大对尚未开展新型农村合作医疗地区的指导和支持力度，特别对老、少、边、穷县(市、区)要在政策和资金上给予重点扶持，确保这些县(市、区)新型农村合作医疗制度顺利启动，实现2008年新型农村合作医疗制度的全面覆盖。已经开展新型农村合作医疗的地区也要加大工作力度，巩固成果、完善制度，不断研究新情况、解决新问题，确保新型农村合作医疗制度平稳运行。