武山县新型农村合作医疗制度实施情况调研报告

武山县新型农村合作医疗制度实施情况调研报告

新型农村合作医疗制度是由政府组织、支持、引导，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以住院大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合制度的实施旨在切实减轻农民医疗负担、解决农民因病致贫、因病返贫问题。武山县在2004年被省政府确定为新型农村合作医疗试点县以来，先行试点，通过不断总结经验和调整实施方案，整体进展顺利，运行良好，极大地缓解了农村地区农民看病难、看病贵的现状，有效促进了社会和谐发展。本课题通过介绍武山县新农合制度实施的好的做法和经验，分析和总结运行中存在的一些问题，为今后更好地实施该制度提供一些可行的对策建议。

一、武山县新型农村合作医疗制度的运行状况

（一）武山县医疗卫生情况

全县现有医疗卫生机构368个，其中，县直医疗卫生单位6个，厂矿医院2个，乡镇卫生院15个，社区卫生服务中心1个，村级卫生室344个。医疗卫生干部职工1130人，其中，医疗单位专业技术人员545人。全县共有病床927张，县级医疗机构有医疗器械2203台（件），其中，万元以上医疗器械234台（件）；乡镇卫生院有医疗器械868台（件），其中万元以上设备76台（件）。全县年门诊53万多人次，住院2.39万人次，2009年医疗卫生总收入5256万元。

（二）武山县新型农村合作医疗费用报销情况

2005年至2010年，武山县共为53.05万例参合病人报销医药费12326.25万元，其中，门诊45.27万人（次），报销1270.7万元，住院77809人（次），报销11055.55万元。历年大病统筹基金累计结余1335.17万元，家庭账户基金累计结余1755.12万元。2011年，参合36.76万人，参合率达到96%，筹集农民参合资金1102.83万元，各级财政补助资金应到7352.2万元，共计筹集资金8455.03万元。截至4月份共为11642例参合病人报销医药费1114.64万元。当年大病统筹基金结余4831.96万元，基金使用率为18.36%，实际报销比为49.23%。

（三）武山县新型农村合作医疗资金管理情况。

武山县按照“以收定支，略有节余，滚动发展”的原则，制定了有关资金管理的制度和办法，在县财政设立了新型农村合作医疗财政专户，在县农行建立了新型农村合作医疗基金专用账户，实行“双印鉴”和“收支两条线”管理的相互监督、制约的专项基金管理制度。在各乡镇信用社建立了新型农村合作医疗基金家庭账户，在各乡镇合管办建立了农民个人合作医疗明细账，县合管办与各金融机构签订了新型农村合作医疗基金业务代办服务协议书，并严格按照“以收定支、收支平衡”和公开、公平、公正的原则进行管理，做到专款专用，专户储存，做到合管办“管事不管钱”，银行“管钱不管事”，财政“管账不管钱”，确保了新农合基金的安全运行。

武山县自新农合制度试点以来，各项工作进展顺利，运行良好，得到了农民的认可和支持，在推进新农合制度实施以及社会保障体系建设，提高农民保障程度等方面发挥了重要作用。从2005年至2010年，武山县参合率由85.72%提高到96%；报销人（次）由2911提高到23399，人均报销费用由535元提高到1803元；受益面由11.63%提高到20.36%，实际报销比例由30.63%提高到51.54%。武山县能够立足县情实际，紧紧把握新农合制度实施政策，狠抓组织领导、营造氛围、优化方案、提升服务、监管资金、落实政策，较好地完成了政策目标，实现了农村地区全覆盖，有效缓解了农民因病致贫、因病返贫的问题。

二、武山县新型农村合作医疗制度制度运行中存在的主要问题

通过调研，近年来，武山县采取各种行之有效的措施，积极推进新农合制度实施，但由于基础条件等方面的原因，武山县新农合制度运行现状与新农村建设和全面建设小康社会的需要还存在一定的差距，综合起来，主要存在以下几个方面的问题。

（一）宣传力度还不够，农民参合积极性不够高

一方面，个别村干部自身缺乏切实维护好广大人民农民根本利益的强烈的政治责任感，对新农合重视程度不高，对相关政策学习不深入，理解不透，工作不细、不负责，存在行政命令的色彩，不能够完全采取与农户协商解决的方法，机械操作，敷衍了事。据调查，有的乡村干部进村入户宣传时流于形式，宣传方式方法单一、不灵活，只是发些宣传资料或者召开简单的会议，以致农民对新农合制度的具体规定、细则和可享受的待遇认识不足，尤其是在什么情况下才能享受补偿，补偿范围、补偿标准、报销程序、报销比例、起付线等内容知之甚少。另一方面，农民存在侥幸心理，参合意识不高。一些农民只从自己短期得失的角度考虑，由于自己或者家人身体好，生病住院的概率低，就认为没有必要花那个冤枉钱。这种侥幸心理广泛存在于一些未参合农民之中，还有个别农民健康投资、互助共济和意外风险观念淡薄，认为所缴纳的费用自己如果没有使用，便会被管理者拿去补偿别人，存在对管理者不信任的现象，致使农民投入意识不强。

（二）基层医疗机构的医疗服务能力有限，农民就医舍近求远

一是越来越多的农民对县级以上城市医疗服务的信赖度较高，注重城市和名医信誉品牌。二是医疗资源的配置结构不合理，乡镇卫生院等定点医疗机构缺乏资金、技术、人才、设备等优质的医疗资源，医疗基础设施条件和医疗技术水平仍然较低，满足不了农民的就医需求，造成农民舍近求远外地就医。面对“新农合”推广中应承担的角色，乡镇卫生院无力承担，资源得不到合理利用，农民患者到县级以上医院就诊的比例增加，出现了“看病难、看病贵”的现象，乡镇卫生院的缓冲作用得不到充分发挥。三是农民对乡镇卫生院医生的服务质量和态度满意度不高。调研中了解到，部分医生不完全了解医保和非医保药品以及医保药品报销比例，用药时没有落实处方知情权制度，也存在有些定点医疗机构个别项目收费标准偏高，重单位收入、轻社会效益的现象，个别大夫依然超范围、超剂量用药，超范围检查，一定程度上增加了农民看病的负担。

（三）新农合工作监管难度大，信息网络管理规范不到位

实施“新农合”是由政府牵头，卫生、财政、监督、审计等部门承担具体工作任务，但现在的实际情况是卫生部门唱独角，其他部门积极性不高，而县合作医疗管理办公室人员紧张，监督管理能力薄弱，面对全县30余万庞大的服务农民，现有的工作人员勉强应付日常审核工作，对各级经办机构经常性的监督工作显得心有余而力不足，而定点医疗机构集看病开处方、审核补偿、管理职能于一身，造成监管缺位，资金管理存在安全隐患。

另外，目前大部分乡镇及医疗机构仍采用手工计算、手工书写、手工报销，农民看病后先付全款，然后在相应审核部门审核，经过多个部门审核后方能领取到补偿金。即使部分乡镇已实行即时补偿制度，但因没实行新型农村合作医疗网络信息系统保障平台或者新农合和医疗机构信息一体化管理不规范，办事即时补偿申请也需到几个部门审核后才能获得即时补偿。由于县合管办和定点医疗机构未能及时进行微机审核、网上结算，会出现冒用、涂改、伪造新农合证件、医疗文书、结算凭证等套取合作医疗基金的违规违法行为，在个人档案变更、缴费情况、个人账户划拨、医保目录变更等，存在不能准确实时地反映到参合人身上的现象，不可避免地出现了冒名顶替骗报新农合资金事件的发生。

（四）新农合制度保障中缺少对常见病、慢性病等病的补偿

“新农合”保的是“大病”与“住院”，轻的是“小病”与“门诊”，为了能够得到补偿，不可避免地会带来“鼓励生病、生大病，鼓励住院、高消费”等负面影响，甚至导致一些参合农民及定点医疗机构利用“假住院、生假大病”等非法手段套取“新农合”基金。同时，在走访农民中，农民反映对他们的健康构成威胁更为普遍的是常见病、慢性病和多发病，如果只负责大病统筹而疏于对无病的预防、小病的防治与保健，必定不能从根本上改善广大农民的医疗保障状况。新型农村合作医疗主要是防止“因病致贫、因病返贫”危害农民，但是常见病、慢性病和多发病同样也是“因病致贫、因病返贫”的巨大隐患。

三、完善武山县新型农村合作医疗制度的对策建议

（一）加大政策宣传力度，提高农民对新农合的认知度和参合率

下更大工夫加大对新农合政策的宣传，尤其是加大对新农合报销程序、报销标准以及实施新农合制度的好处等的宣传。在宣传过程中，加强对乡村两级干部的培训，使乡村两级干部准确了解新农合有关政策，安排专业人员负责医疗术语、政策规定和经办流程的宣传讲解工作，进一步增进农民对新型农村合作医疗制度的了解，尤其是要让农民了解参保的受益状况，引导和鼓励农民参保，真正做到家喻户晓、人人皆知，提高农民参合的积极性。

（二）加强基层医疗机构的综合服务能力，提高整体运行效率

抢抓机遇，积极争取项目，加强乡镇卫生院的基础设施建设和医疗设备配备。进一步加强人才队伍建设，提高医疗技术水平，最大限度地满足农民的就医需求。加大各级财政对卫生的投入，公共卫生服务政府购买，基本医疗服务主要由政府埋单，基础设施建设和医疗设备购置财政负担，政府协调相关部门，解决卫生事业发展的一些突出难题和瓶颈。尽力增加对新农合各级经办机构办公经费的投入，配齐配全办公设施，改善办公条件，创造良好的办公环境。充实专业人员到基层经办机构，缓解人员不足和既要当好医生，又承担新农合办公等非医技事务的现状。加强各级经办机构办公人员的培训，提高其工作能力和服务能力。加强新农合信息网络规范化管理和办公人员培训，使网络化管理的作用得到充分发挥。

（三）加大对定点医疗机构的监管力度，明确对常见病、多发病、慢性病的补偿措施

严肃查处大夫超范围、超剂量用药和超范围检查等问题，对平均医药费用超出国家标准居高不降，增加农民看病负担的医疗机构进行严肃查处。对定点医疗机构的医疗文书和病历书写从严要求，做到规范化书写。进行经常性地抽查，对书写质量不高、不规范，影响医药费审核报销进度的要进行处罚。加强定点医疗机构医药费用报销结果的审查审核，对弄虚作假，不按规定审核报销的坚决予以退回或扣除，真正把新农合资金用准用好，使其作用发挥好，实实在在解决老百姓缺钱看病的问题。督促乡镇将健康储蓄卡尽快发到农民手中，使农民门诊医药费得到及时报销，进一步提高门诊基金使用率。进一步加强对各级经办机构的监管力度，不断促进经办机构的规范化建设，使其真正发挥出功能和作用。针对实施过程中反映出的问题，通过及时修改完善实施方案，把某些常见病、多发病、慢性病等病种的门诊医药费用纳入新农合报销范围，对于上述三类情况，建议经专家组筛选核定某些病种后，纳入新农合报销目录。患者凭医疗机构开具的结算单和明细表，半年一次或年底时到经办部门按规定比例审核报销，而不受住院次数和最低起付线的限制。

（四）完善基金监管机制和内部控制制度，提高新农合基金监管质量

积极筹集、管理、使用新农合基金，严格执行新型农村合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度，完善基金监督机制，建立公示制度、资金跟踪管理制度和年度审计制度，对合作医疗基金的使用进行严格的监督和审计，确保基金运行规范、透明、高效。实行资金运行全过程监控，做到财政部门、执行部门、经办机构、审计部门、银行等单位全面跟踪和有效落实，保证专款专用、专户储存、封闭运行。审计部门定期对资金的运行情况进行专项审计。通过各种有效的监督管理措施，不断推进和规范全县新型农村合作医疗制度的运行。

第一期80后优秀年轻干部培训班

李玉兰：武山县委办公室

魏应斌：武山县卫生局

指导老师：缑琳芳工商与公共管理教研室副教授