新型农村合作医疗信息系统

16.5　新型农村合作医疗信息系统

16.5.1　新型农村合作医疗

1）基本概念

新型农村合作医疗（以下简称新农合），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用，被世界银行和世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生经费的惟一典范”。

新型农村合作医疗制度遵循以下原则建立:

（1）政府组织，农民自愿。是在政府的组织和领导下，农民自愿参加的新型农村合作医疗。

图16－9　新农合筹资流程

（2）多方筹资，封闭运行。农民个人缴纳合作医疗经费，乡（镇）、村集体给予资金扶持，中央和地方各级财政每年安排一定专项资金予以支持。基金实行专户管理，封闭运行。

（3）以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度以大病统筹为主，兼顾小病补偿；以县为单位统筹，以年度为周期，按“以收定支、收支平衡”的原则征缴基金，制订和调整补偿方案。筹资流程如图16－9所示。

2）业务流程

新农合业务流程如图16－10所示。主要业务内容简述如下:

图16－10　新农合业务流程

（1）方案制订:在地方政府的组织下，会同新农合管理委员会、新农合管理部门等机构，在基线调查和数据分析的基础上，讨论制订新一年度的资金筹集方案和补偿政策，审核定点医疗机构的资质。

（2）参合管理:参合人员登记参合并缴纳年度费用后，管理部门发放合作医疗证件。每年年末，参合人员需要重新确认登记信息并缴纳下年度的参合费用，称为续合。地方和中央财政依据年度参合人数拨付专项资金。

3）补偿管理

参合人员就医时出示合作医疗证件，当定点医疗机构的信息系统能够按补偿政策进行现场结算并减免医疗费用的，为实时补偿；否则，参合人员需持医疗机构提供的发票、处方或费用明细清单等资料，到新农合管理部门进行事后报销。

实时补偿时医疗机构先行垫付减免部分的医疗费用，经新农合管理部门审核后，再定期与医疗机构结算拨付。如发现其中有不合理费用，将予以扣除并对医疗机构进行处罚。

4）基金管理

新农合基金要求封闭运行，在一个业务年度内，要以收定支，收支平衡，略有节余。新农合基金来源有农民个人缴费、农村医疗救助资助、集体扶持、政府资助、利息及其他等各种渠道。基金分为统筹基金（含风险基金）和家庭账户基金使用。统筹基金包括住院统筹、门诊统筹、特殊病慢性病大额门诊统筹、顺产分娩统筹等，风险基金用于弥补基金非正常超支和应对基金临时周转困难，按年度基金规模的3%—5%提取。到年度末，剩余基金需要结转到下一年度继续使用。

16.5.2　新型农村合作医疗信息系统

新型农村合作医疗信息系统是专门用于新型农村合作医疗（以下简称新农合）业务管理的计算机管理信息系统，对新农合制度的建立和完善具有重要意义。

为指导和规范全国新农合信息系统建设，提高新农合的科学管理水平，保障和促进新农合制度持续健康发展，卫生部在2005年发布了《新型农村合作医疗信息系统基本规范》，包括新型农村合作医疗信息系统平台建设规范、应用系统功能规范、基本数据集规范、数据代码规范、统计指标规范和数据传输规范六部分，2008年对这个规范进行了修订。2007年底，卫生部又下发了《卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见》，就全国新农合信息系统建设提出了框架性的指导意见。

1）系统建设目标与总体架构

（1）建设目标。以科学发展观为指导，立足于规范管理、提高效率和使农民方便受益，在2—3年内建立起与新农合制度发展相适应、与建设中的国家卫生信息系统相衔接、较为完备和高效的全国新农合信息系统。在各级新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构以及其他相关部门间建立计算机网络联接，实现网上在线审核结算、实时监控和信息汇总，实现新农合业务管理的数字化、信息化、科学化，提高新农合工作效率和服务水平。

图16－11　新农合信息系统总体架构

（2）总体架构。新农合信息系统的总体架构以国家、省两级信息平台为主，多级业务网络（国家、省、市、县）并存的模式，提倡按照省级建立信息平台，县级建立业务操作网络，市级通过省级平台建立辖区虚拟信息管理网络的方式建立省以下新农合信息系统（如图16－11所示）。

2）县级基础业务系统主要功能

县级基础业务操作网络以新农合组织、管理与运行的基础信息收集和业务管理为主，实现以县为单位的在线费用审核、即时结算和实时监控功能。

图16－12　新农合县级业务系统功能

《新型农村合作医疗信息系统基本规范》将基础业务系统的功能分为基本功能和扩充功能两部分，基本功能是各地新型农村合作医疗信息系统中必须实现的功能，包括参合管理、补偿管理、基金管理、会计核算、统计查询、监测分析、业务公示和配置维护八个子系统；扩充功能在新型农村合作医疗信息系统建设中可以有选择地使用，分为方案设计与测算、健康档案管理、参合群体分析、疾病信息分析和数据整合五个子系统（如图16－12所示）。下面简要介绍部分子系统的主要功能。

（1）配置维护。主要支持系统运行的各种参数设置和维护。其中最重要的是补偿方案的配置与维护。目前我国基本医疗保险的费用补偿方法主要采用按医疗项目支付，辅以部分总额控制。即管理部门制订可赔付的医疗项目范围目录，确定各种项目的补偿比例，参保人就医中按上述规定计算实际补偿，并进行补偿总额的限制。补偿方案配置与维护功能要求有较高的灵活度和可扩展性，能支持用户进行自定义参数配置，并按业务逻辑展示补偿方案。

（2）参合管理。参合管理子系统对参合流程中产生的信息进行管理，包括参合登记、账户管理、证卡管理和变更管理等功能。参合管理子系统为新农合经办机构和参合农民群众提供信息服务，以准确方便和快捷地完成参合管理的有关工作为主要目标。

（3）补偿管理。补偿管理是用于参保人就医时的费用补偿管理和新农合管理部门与定点医疗机构的费用结算管理，包括诊疗管理、补偿过程、结算管理等功能。补偿管理子系统供定点医疗机构、新农合经办机构使用，以准确方便和快捷地完成兑付结算为主要目标。

（4）基金管理。基金管理包括基金收入、基金分配、基金支付、基金结余和基金结转等功能。基金管理子系统为县级新农合经办机构使用，以准确、清晰地管理基金为主要目标。

（5）监测分析。业务监测是指对新农合信息系统中的重要数据与指标进行自动监测和分析的功能，包括对参合情况、基金筹集与到位情况、基金分配与使用情况、参合人口受益情况、医疗服务利用情况、医药费用控制情况、参合人口疾病经济负担等功能。监测分析子系统为各级行政部门和新农合经办机构使用，以准确、直观、快捷地提供监测分析结果为主要目标。

16.5.3　省级信息平台

省级信息平台是各省（区、市）新农合信息系统的核心部分，是服务于各地新农合决策和联系本辖区各级新农合信息网络的中心平台。省级信息平台建设内容包括连接各地的基础网络、省级数据库和省级管理信息系统。

1）省级数据库

省级数据库结构如图16－13所示，其数据来源为各基层新农合经办机构和定点医疗机构。省级数据库的特点是数据量大、保存时间长、应用面广，主要存储省级管理平台应用数据、集中式的县级应用系统数据、虚拟市级管理平台数据，并提供分布式县级应用系统的数据库备份。存储数据的类别包括新农合参合人员基本数据、就医补偿明细数据、新农合经办机构日常事务处理数据、异地转诊数据、报表数据、面向不同业务决策支持主题的数据仓库数据、分析结果数据等。

图16－13　新农合省级信息平台数据库

2）省级管理信息系统

国家级和省级新农合信息系统的构成分为决策辅助系统、业务管理系统、基层单位管理平台以及门户网站系统四大部分，由数据处理与交换、统计报表、业务监测、基金监管、业务公示、转诊管理、分析评价、配置维护、门户网站、协同办公等十个子系统组成。

省级平台是省级数据集成、存储、共享与交换中心，提供国家、省、市、县管理部门，各级各地定点医疗机构之间的数据处理与交换，应能对各县（市、区）提供业务数据备份与容灾功能的技术支持。

省级平台应具备对基层业务的实时监管功能，即通过省级平台对各县（市、区）新农合基金使用明细情况、参保农民的费用补偿情况等进行实时监测；通过采集基金收入、支出和预算的所有明细数据，以及采集银行信息系统的基金专户变动数据，进行业务数据、基金数据和银行数据的多方核对，对新农合基金的使用情况管理由事后总结、评价，提升到事中监测、警示和事前预测。

省级平台还应具备分析评价子系统，即对全省及全省各县（市、区）新农合信息系统中的重要数据与指标进行自动检测，并通过一定的技术手段和数学模型，进行分析与评价。

转诊管理子系统是为参合农民在县（市、区）之间转诊治疗，提供转诊认证、补偿结算等相关服务的功能，县级业务系统和定点医疗机构通过省级信息平台可交换参合农民省内异地就诊数据，完成异地就诊的申请、审核和接收，进行费用的审核、补偿和结算。

3）省级平台的建设模式

省级信息平台要联接近百个区县级系统，其建设模式主要有集中式和联邦式两类。

集中式是由省级平台直接提供区县级信息系统的功能，统一设计和管理区县级数据库，区县级数据库可以集中部署在省信息中心，也可以部署在各区县。这种方式的优点是统一建设，区县级系统建设水平得到保证，整体建设节约资金，省平台对区县级系统的控制能力强，数据易于标准化，共享程度高；缺点是限制了各区县信息管理发展的空间，已有系统的区县因更换系统产生浪费，省平台运行是否正常直接影响区县的日常业务，省平台的管理和维护压力很大。适用于区县系统建设基础差，地方经济薄弱的情况。

联邦式是省级平台与区县级系统分别建设，各区县的数据库可能是异构系统，信息系统功能也各有特色，但要求各区县按照统一的数据标准上传省平台需要的数据。这种方式的优点是省平台的建设和运行不影响区县的系统，是对区县系统建设的投资保护，但是区县系统与省平台的接口开发工作量大，维护升级麻烦，早期开发的系统需要经过标准化改造，建设进度较慢。适用于区县系统建设基础好，经济发达，支持力度大的情况。

也有的采用集中式和联邦式的混合建设模式。

16.5.4　国家级信息平台和数据库

新农合国家级信息平台和数据库（以下简称国家级平台和数据库）是新农合信息系统的核心部分，是决策支持和联系各省级新农合信息网络的枢纽。国家级平台和数据库应具有海量数据存储、实时获取数据、支持数据应用、实现业务监测等多重功能。国家级数据库主要存储以下数据:

①全国参合、补偿情况的规范化基础数据。②各省级单位上报的反映新农合基金筹集和使用、参合人员费用补偿情况的统计汇总数据。③各地新农合管理机构的基础数据。④各地社会经济基本情况的基础数据。⑤全国新农合业务开展情况的统计汇总数据和监测、评估数据。⑥在新农合业务管理、监督和决策中所需要的其他数据。

国家级平台和数据库建在国家卫生行政部门。国家级平台和数据库通过虚拟专用网与省级新农合数据中心实时（或准实时）进行新农合业务数据的交换。同时具备必要时通过虚拟专用网捕获基层新农合管理部门业务数据或定点医疗机构业务数据的能力。