不断完善医保政策

不断完善医保政策　努力提高服务水平——关于我市城镇职工基本医疗保险工作的调研报告

温丛林　内江市人力资源和社会保障局

何圣东　内江市医疗保险管理局

【摘　要】　进一步加大改革力度，不断提高参保人员的医疗保障水平，是近年来各级党委政府和老百姓关心和关注的热点。本文从完善政策、解决关闭或破产企业人员医疗保障和加快信息化建设三个方面总结回顾了我市在提高保障水平方面进行的探索和实践，并分析了面临的困难和问题，结合我市实际对如何进一步提高保障和服务水平进行了思考，从扩面征缴、政策调整和经办能力等方面提出了建议。

【关键词】　医疗保险　服务水平

Abstract This paper reviews the exploration and practice to improve the level of medical insurance of the staff in closed and bankrupt enterprises，and analyzes the difficulties and problems from three aspects on perfecting the policy.As for the issue on how to improve the level of medical insurance and service in the city，our proposal involves several aspects such as the collection，policy adjustment and the handling ability etc.

Key Words Medical Insurance Service level

我市的城镇职工基本医疗保险制度于2001年启动实施。八年多来，在市委、市政府的高度重视和正确领导下，全市劳动保障系统干部职工以参保扩面、完善政策、强化管理、提高服务为主线，建立和完善了多层次的医疗保障体系，特别是在完善医保政策和提高医疗待遇和服务水平方面，努力开拓进取，不断改革创新，取得了显著成绩。多层次医疗保障体系基本建立，覆盖范围不断扩大，医疗待遇不断改善，保障水平逐步提高，全市城镇职工基本医疗保险参保人员达315456人，其中在职缴费189176人、退休人员126280人，生育保险参保人员达136113人。近年来，共接收关闭或破产企业退休人员近6万人，妥善解决了他们的医疗保障问题。全市现有定点医院180所，定点药店254个。基本建成了医疗保险计算机管理服务系统，实现了网络化服务。

一、不断完善医保政策，逐步提高保障待遇

经过对制度运行的适时监测分析，结合内江的实际情况，我市从建立健全多层次保障体系、扩大覆盖范围和调整报销政策三个方面入手，不断完善了医保政策，逐步提高了保障待遇。

（一）建立健全多层次政策体系

在《内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的框架基础上，我市先后制定了《内江市城镇职工高额医疗保险管理暂行办法》《内江市市级国家机关公务员医疗补助暂行办法》《内江市城镇职工生育保险暂行办法》《内江市城镇个体劳动者参加基本医疗保险的实施意见》等政策措施。按照统筹兼顾、协调推进的原则，建立和完善了以基本医疗保险为主、多种补充保险为辅的多层次保障体系。在此基础上，对历史上形成的大病保险医疗待遇与基本医疗保险进行了并轨，统一了政策，规范了管理。1996年，我市在国有企业建立了企业职工大病医疗保险制度，对因病发生的住院医疗费用，符合规定的1000元以上部分实行分段计算、累计报销。我市实施城镇职工基本医疗保险制度改革后，考虑到内江属老工业基地，困难企业多，缴费能力弱，故将大病保险保留了下来。随着医保改革和企业改制的不断深入，长期将大病保险作为单建统筹待遇将不利于规范管理。同时与基本医疗保险相比，大病保险缴费低，但报销比例也低，职工的负担较重，享受大病保险待遇的人员希望提高待遇的要求十分强烈。为此，从2003年起我市就通过深入开展政策宣传、案例宣传，鼓励用人单位转按基本医疗保险统账结合或住院统筹办法参保。在调查研究的基础上，2007年出台了文件，将按大病保险参保的企业全部转为基本医疗保险统账结合或住院统筹办法参保，享受大病保险待遇的退休人员全部转为基本医疗保险住院统筹待遇，原大病保险基金并入基本医疗保险基金统一核算管理。据统计，先后有35306人从大病保险转为了基本医疗保险。并轨后，统一了基本医疗保险政策，提高了医疗保险待遇，原大病保险参保人员的住院报销比例提高了15%至20%，广大参保群众的医疗负担明显降低。

（二）不断扩大医保覆盖面

为让更多的人民群众享受到优惠的医保政策，在扎实做好基本医疗保险参保工作的基础上，我市努力扩大三个方面医保政策的覆盖面。

（1）扩大高额医疗保险的参保覆盖面。为化解基本医疗保险参保人员的高额医疗风险，在启动医改之初，我市就出台了高额医疗保险办法，覆盖基本医疗保险参保单位及职工。但在实际工作中，部分参保单位和参保人员对高额医疗保险的重要性认识不到位，参保积极性不高或选择性参保。为此，在进行一系列宣传发动后，我市于2003年调整了高保办法，规定凡是参加了基本医疗保险的单位和个人必须参加高额医疗保险，有效扩大了覆盖面，增强了高额医疗保险的支撑能力。到目前为止，全市高额医疗保险参保人员达28.97万人，占应参保人员的97.18%，基本做到了应保尽保。

（2）扩大公务员医疗补助的参保范围。2002年我市出台了市级公务员医疗补助办法，参保范围主要是市级行政机关和参照公务员管理的事业单位及其职工、退休人员。此办法对于鼓励参保、推进改革起到了积极作用。但实施后，部分有条件的企事业单位纷纷要求参加公务员医疗补助，希望借助这种补助提高职工待遇，规范本单位的医疗福利管理。经过分析测算和反复研究，我市于2006年对公务员医疗补助政策进行了调整，将公务员医疗补助作为补充医疗保险的一种待遇形式，允许非公务员管理的其他参保单位及职工参保。据统计，目前我市有10万余人参加了公务员医疗补助，占全市统账结合参保人员的50.40%，其中调整政策后新参保的非公务员管理单位职工39398人，更多的群众享受了优越的医疗保险服务。

（3）扩大生育保险参保范围。我市于1994年就出台了生育保险办法，覆盖范围主要是市属及以下国有企业职工。随着医疗保险制度改革和国有企业改革的不断深入，我市的生育保险实际覆盖面越来越窄。大量非公经济单位的女职工无法参加生育保险，她们的生育费用均按原渠道解决。但由于各单位收入或效益情况差异很大，导致有的单位解决的好，有的单位解决的差，甚至有的单位根本无法解决。为促进社会公平，规范基金管理，我们打破常规，于2005年对生育保险办法进行了调整，规定所有参加了基本医疗保险的单位及在职职工必须参加生育保险，将事业单位和机关行政单位全部纳入了生育保险，并将缴费率由原来的1%下降至0.3%，缴费基数按基本医疗保险口径执行。据统计，这项政策的出台后，我市生育保险参保人数增加了107508人，更多的职工享受了生育保险，完善了生育保险制度，加快了生育保险的发展。

（三）逐步提高医疗报销待遇

我市启动医改较早，实行的是单基数缴费政策，加之在职参保人员供养比例较低，确保基金收支平衡的压力较大，提高医疗保险待遇的难度很大。尽管如此，我市在加强医疗监管的基础上，结合实际，从四个方面对报销政策进行了一系列的调整完善，逐步提高医疗保险待遇。

（1）切实提高基本医疗保障水平。“三个目录”、单项自负、起付线、年龄自负、封顶线是基本医疗保险报销中几个重要的管理手段，也是提高报销待遇的几个关键环节。我们认为，“三个目录”的调整权限在国家和省，年龄自负属于框架政策，不能轻易调整，我市的起付线在省内已属于较低水平，调整空间不大。而单项自负和封顶线的调整不仅受益面大，效果明显，操作和管理也很方便。故此，经过反复测算研究，我市于2006年将单项自负比例由原来的20%下调为10%，并于2007年和2008年分别将封顶线由原来的23000元，提高至28000元和30000元。据统计，单项自负比例下调后，基本医疗保险参保人员的住院报销比例较调整前提高了5%，受到了广大参保人员的一致好评。

（2）及时提高高额医疗保险待遇。我市2001年实施的高额医疗保险办法规定，超过基本医疗保险最高支付限额的合格费用，高额医疗保险按90%的比例赔付，每人每年最高赔付15万元。随着医疗技术的快速进步和参保人员医疗需求的不断提高，高额医疗风险越来越大，特别是发生超高额最高赔付的病例快速增加，迫切需要适时调整完善相关制度。2003年，我们将高额医疗保险每人每年的最高赔付额提高到18万元，进一步减轻了高额医疗病人的医疗负担。

（3）适时提高公务员医疗补助待遇。我市2002年实施的公务员医疗补助办法规定，筹集的资金主要对起付线和符合基本医疗保险报销范围但由个人负担的部分进行补助，每人每年最高补助限额为5万元。经过几年的运作，尽管此办法对提高住院报销水平发挥了显著作用，但经费积累较多，并且随着医疗消费水平的增长，补助比例和最高补助额已不适应发展的需要。鉴于此，我市于2006年将公务员医疗的补助政策进行了调整，将起付线补助由原来的20%提高到了40%，将符合规定的个人负担补助在原来分年龄段补助80%、85%、90%的基础上分别提高到85%、90%、95%，并将最高年补助额增加到10万元。新政策实施后，参加公务员医疗补助的人员住院报销由原来在基本医疗保险基础上增加29%，提高为增加33%。

（4）努力提高生育保险待遇。我市于1994年出台的生育保险办法规定，生育保险基金定额支付女职工符合生育政策的生产费用，顺产800元、剖宫产1600元。由于种种原因，生育保险政策多年未做调整，定额标准过低、支付项目不全、享受对象较少等问题日益突出。2005年，修订了生育保险办法，采取按医院等级确定支付生育住院费用的办法，并在原办法基础上大幅提高了定额标准，其中三级医院顺产1100元、剖宫产2300元；同时将男女参保人员的计划生育手术费用纳入了生育保险支付范围。2007年，再次调整了政策，规定非财政全额支付工资的参保女职工休产假期间按市社平工资标准发给生育津贴，财政全额支付工资的发给1000元的生育补助；同时规定，参保男职工配偶属非城镇户口或城镇非从业人员未参加生育保险的，按相应定额标准的50%发给生育医疗费补助。

二、千方百计筹措资金，全力落实关闭或破产企业人员医疗保障

2001年至2005年，我市大批国有企业相继改制破产，分流职工10万余人。养老和医疗是关闭或破产企业人员最为关心的两大问题，如何妥善解决他们的医疗保障，不仅是深化医改的难点，社会关注的热点，更是党委、政府的责任。近年来，我们主要抓了三个方面的工作。

（一）加强领导，落实责任

做好关闭或破产企业人员医疗保障工作，不仅关系到企业改制破产的顺利实施，更关系到医保事业的健康发展。

（1）加强组织领导。主要领导亲自过问，分管领导具体协调，相关部门和科室配合落实，并不断调整充实人员，加大工作力度。按照市委、市政府和市改制领导小组的总体要求，建立健全了工作责任制，并将各项工作任务分解落实到部门、科室和人员。同时，建立健全了联席会议和报告制度，加强与市改制领导小组成员单位和改制企业主管部门的协调联系，及时总结经验，分析问题，探寻措施，调整部署。

（2）加强对关闭或破产企业的指导。每户企业从方案审定，到资产清算、职工安置，劳动保障系统都坚持派专人全程参与，主动提供政策支持，使企业的关闭或破产方案既符合政策又切实可行，职工的安置分流平稳有序，职工的合法权益得到有效维护。

（3）加强政策宣传。一方面，加强向党委政府和有关部门领导的宣传，让他们认识到医疗保险对于保障民生、维护稳定、促进和谐的重要作用，认识到医疗保险以收定支、略有节余、自求平衡的运行特点，从而争取他们重视、关心和支持。另一方面，加强向企业职工的宣传，让他们知道基本医疗保险是每个职工应享受的合法权益，同时，按规定缴费也是必须履行的义务，从而增进他们的理解、配合和参与。

（二）多方筹资，落实待遇

资金筹集到位是解决关闭或破产企业人员医疗保障工作的关键环节。

（1）坚持多管齐下、医保优先的思路。在筹资渠道上，采取了资产变现、收购企业出资、财政兜底相结合的筹资模式。特别是在资产变现方面，通过参加关闭或破产企业清算组监督、掌握变现情况和资金调度，从而确保变现资金最大限度地用于清偿社会保险费用。在具体清偿时，由市劳动保障局企业改制工作领导小组统一协调确定各项社会保险费清偿比例，并优先清偿医疗保险，从而保证了医疗保险清偿费用最大限度的到位。去年，解决政策性关闭或破产企业退休人员医疗保险的办法出台后，在省厅的关心帮助下，省上及时下拨了政策性关闭或破产企业医保补助资金，为我市进一步做好关闭或破产企业人员医疗保障给予了有力支持。

（2）树立两种“观念”。即服从大局和以人为本的观念，做到局部服从整体。特别是我市大部分关闭或破产企业资产变现能力差，筹资能力很弱。为此，我们本着维护稳定、保障民生的要求，对部分改制企业移交资金未全额到位的情况下，采取落实待遇、分步缴费的办法，妥善解决了移交人员的医疗保障问题。

（3）建立工作机制。鉴于关闭或破产企业矛盾大、问题多，我市还建立了重大问题集体研究，个案问题个别处理，特事特办、急事急办的工作机制，有效地促进了关闭或破产企业人员医疗保障工作的顺利开展。据统计，近年来我市共接收关闭或破产企业退休人员近6万人，筹集改制破产企业医疗保险费14132万元，支付11467万元，节余2665万元。

（三）完善政策，妥善解决关闭或破产企业职工续保问题

根据国家和省的医改原则，结合我市政府财力薄弱、企业资产质量差、历史包袱沉重的实际，我市加强了个体参保政策的调研，努力为关闭或破产企业解除关系人员接续医疗保险提供政策支持和制度保障。2003年我市就出台了个体参保办法。允许男55周岁以下、女45周岁以下与企业解除劳动关系人员，以个人身份参加城镇职工基本医疗保险，享受基本医疗住院待遇，达到法定退休时，本人参加基本医疗保险的实际年限应不低于20年。这一政策的出台，不仅扩大了制度覆盖范围，更促进了企业改制破产工作的顺利推进。为照顾关闭或破产企业分流的大龄人员和杜绝投机参保，2005年7月，我市对个体参保政策做了调整，规定国有改制破产企业分流的“4050”人员，个人身份参保缴费年限最低为10年；解除劳动关系1年内的个体参保人员，原单位缴费年限合并计算；解除劳动关系60天内的个体参保人员，从参保次月起享受医保待遇。这些政策的出台，极大地减轻了“4050”人员的负担，调动了解除关系人员的参保积极性。仅当年全市就新增个体参保13104人。今年年初，我们结合居民医保试点，对个体参保政策再次进行了调整，允许男未满60周岁、女未满50周岁的解除劳动关系人员均可以个人身份参保，并将个体参保的观察期缩短为半年。这一系列的调整，不仅完善了个体参保政策，更促进了关闭或破产企业解除关系人员及时续保。到目前为止，全市个体参保已达4.12万人，其中关闭或破产产企业解除关系人员约3.5万人。

三、加强信息化建设，不断提高服务水平

医改启动之初，我市就确定以信息化为目标，不断规范管理，提高服务水平的努力方向。

（一）加快建设医保经办机构信息系统

在市委、市政府高度重视下，经过全市劳动保障系统和医保经办机构干部职工的不懈努力，2003年，我市的医疗保险计算机管理系统开发成功并投入使用。全市20万参保人员的基本信息、个人账户等资料基本清理完毕，进入系统管理。市本级医疗保险计算机管理系统实现了与联网医院和联网药店在广域网和局域网中正常运行。经过反复测试完善，2005年全市各级医保经办机构的参保、征收、审核、财务等日常业务实现了计算机管理系统处理。参保人员可持医保IC卡在当地联网医院和联网药店刷卡结算。这套信息系统最大的特点就是实现了定点医院和定点药店的医保数据向医保经办机构实时上传，极大地提高了结算效率，有力地规范了“两定”管理。

（二）不断简化办事流程

结合计算机管理系统的开发运行，我市以结算为重点，采取了一系列措施，不断简化和改进办事流程。

（1）实行“实时结算”。在定点医院和定点药店医保数据向经办机构实时上传的基础上，从2004年6月起，对居住或工作异地的参保人员发生的基本医疗保险住院医疗费用，以及在我市定点医院治疗但现金全额结算的参保人员的住院医疗费用，可按规定时间，在医保经办机构随到随审，并通过设在业务大厅的银行代办点当即兑现。

（2）实行“一单制结算”。从2004年7月起，参保人员在当地住院终结时，可持IC卡通过医保系统自动审核或由定点医院医保办工作人员手工审核应由基本医疗保险、高额医疗保险、公务员医疗补助报销范围的住院医疗费用，并只需结算个人负担部分。

（3）实行“治疗报销清单制”。针对部分参保人员反映住院结算时费用明细不清的问题，我们要求各定点医院和定点药店必须为参保人员提供用药和治疗清单，医保经办机构或定点医院必须向参保人员提供部分自负、全部自负的药品和诊疗项目及计算报销的审核清单，以便参保人员核对。

（4）实行全市刷卡结算。在对计算机管理系统改造升级的基础上，2005年实现了参保人员在全市任意一定点医院和定点药店刷卡结算，极大地方便了就医结算。

（三）全力推进金保工程建设

为进一步统一和规范社会保障业务的经办和管理，我市于2007年开始了金保工程建设。经过长达半年多的信息清理和整合，2008年9月，全市医疗保险数据移植成功，和养老保险率先上线运行。这标志着我市的医疗保险信息化建设迈上了一个新台阶。不仅实现了医保经办业务信息管理，由过去的以县区为单位封闭运行改变为全市联网运行；还实现了医疗保险和其他社会保险的联网经办。同时，我市还按照金保工程建设的要求，将医疗保险和其他社会保险的参保、征收业务的前台办理进行了整合，实现了集中办公、统一入口，进一步提高了经办管理效率，提升了社会保障的形象。

四、存在的主要问题

虽然近年来我市在提高保障待遇、做好关闭或破产企业人员保障和强化服务方面进行了一些改革，取得了一些成绩，但仍面临许多困难和矛盾，主要集中反映在以下三个方面。

（一）有限保障能力与日益增长保障需求之间的矛盾愈加突出

为增强基金支付能力，省内部分市启动了退休人员收费，实行双基数征收。但考虑到内江财力薄弱、企业困难，实行退休人员收费将大大增加企业的筹资压力，因此，我市一直坚持在职人员缴费的单基数政策，但这也导致了我市的医保基金保障能力非常有限。与此同时，近年来，老百姓对医疗保障的需求也发生了变化。一方面由“要保障”转变为“要高保障”。特别是关闭或破产企业退休人员，在经过多方努力妥善解决了住院医疗待遇后，近年来又纷纷要求落实门诊医疗待遇。另一方面由“希望逐步解决”转变为“要求立即解决”。原来在提出自身利益诉求时，还能考虑提高可保障能力根本在于加快经济发展的道理；现在则着重强调自身利益的实现，至于如何实现是党委、政府的事情，与己无关。应该说，这些变化虽有一定客观因素，但有些要求脱离了实际，也正因为此，使得有限保障能力与日益增长保障需求之间的矛盾愈加突出。

（二）加强医疗监管，控制费用支出的压力愈来愈大

医疗保险之所以被称为世界性难题，一个重要因素就是医疗行为具有特殊性，医患双方信息不对称，通过第三方控制虽更体现公平，但实际操作中监管的难度很大。多年来，各级财政对医疗机构的投入严重不足，而随着医学技术的迅猛发展和人民群众对医疗需求的快速增长，医疗机构面临着加快建设的要求，这就使得医疗机构在运营中更多地趋向“功利性”，淡化了“公益性”。就目前来看，医疗监管方面主要存在三个方面的问题。

（1）部分医院、医护人员违规使用限制用药和抗生素的现象比较普遍，虚记项目、扩大收费、违规收费的现象比较严重，入出院指针把握不严、病历记录不完整、病案管理不规范的现象时有发生。

（2）部分医院、医护人员诱导医疗消费的现象比较严重。不按照因病施治、合理治疗的医疗规范，而是利用病人的弱势心态，单纯从治疗效果甚至从经济效益的角度选择治疗方案:能用常规药物或检查的却选用高档药物或检查，能用一般材料的却选用高档材料，能用国产材料的却选用进口材料。既加重了病人经济负担，又浪费了医保基金。

（3）参保人员缺乏应有的医疗常识，加之普遍存在“住院期间不能得罪医生”的思想，导致对因未按医疗规范发生的不合理甚至违规费用的矛盾转移到医保经办机构。表现为:治疗时即使不能报销的，甚至知道没必要用，但医生说用就用；结算时又抱怨政策苛刻，报销比例太低。

（三）医保事业发展与经办服务能力不相适应的矛盾愈加明显

近年来，按照国家和省的统一部署，我市加快了医疗保险改革步伐，经过近9年的努力，我市的基本医疗保险制度已覆盖到城镇所有人员，成为社会保险中建立时间最晚，但参保人数最多、覆盖范围最广的险种。与此同时，我们不断改进管理方式，规范经办流程，提高服务能力。但在实际工作中，医保事业飞速发展与经办服务能力滞后的矛盾愈加明显。主要表现在:统筹层次低，现行的市上统一政策、县区自求平衡的办法，从长远看不利于深化改革和建立统一的医保制度；异地就医结算有待进一步改革，以促进规范管理，提高服务；信息化建设需要进一步加快，特别是城镇居民的医保计算机管理系统需要立即开发，金保系统建设需要加快推进；经办机构工作人员的综合能力需要进一步提高，特别是要通过培训，不断拓展多学科知识，增强管理服务技能，提高运行分析能力。

五、下一步工作安排

（一）强化扩面征缴，提高保障能力

扩面征缴既是实现制度覆盖的重要手段，又是制度运行的重要基础。就我市的城镇职工基本医疗保险而言，当前要强化扩面征缴，主要是要加大非公经济参保扩面力度。

（1）要加强政策宣传。进一步改进宣传方式，增强宣传效果，既要大力宣传参加医疗保险是法定义务，还要大力宣传参加医保对于化解医疗风险的重要作用，让广大非公经济老板和员工真正认识到医疗保险的重要性，以对人、对己、对国家负责的态度，切实提高依法参保意识。

（2）要加强行政执法。市场经济条件下，政府的一项重要职能就是制定规则、维护公平。建立社会保险是一个基础和重要的“规则”。不依法参保，对员工个体而言，缺失了依法享受社会保障权利的公平，对其他依法参保企业而言，缺失了生产经营成本等竞争上的公平。为此，政府及相关部门应采取严格措施，强制未参保单位依法参保。

（3）要加强舆论监督。对一个事物的认识需要过程。医疗保险也不例外，特别是在市场经济不断完善的时候，医疗保险对于政府、单位和个人的重要作用更需要有个认识的过程。为此，我们应该充分利用现有的各种舆论手段，努力营造浓厚的社会氛围，增加有关医疗保险内容的上镜率、见报率和闲谈频率，在不断加深印象的基础上进一步增强认识。

（二）不断调整政策，提高保障水平

适时提高医疗保险的保障水平，既是改革的最终目标，也是当前的重点工作。调整待遇要处理好两个方面的问题。

（1）处理好政策要求和因地制宜的关系。政策要求必须落实，这是起码的工作纪律；但落实时要因地制宜，这是基本的工作原则。就目前而言，国家要求提高报销率和将基本医疗保险封顶先逐步提高到当地职工平均工资的6倍。从我市情况看，现在的报销率离国家的要求差距不大，但为让参保人员医疗费用更多地在补充保险，实现更高比例的报销，故把封顶线设置得较低，现只有上年职工工资的1.5倍。鉴于此，可考虑分两步走的办法，由于今年降率减负统筹基金收入减少，可先将封顶线提高到至2倍，明年再提高到6倍左右。同时，针对我市改制破产企业退休人员享受基本医疗保险单建统筹待遇且强烈要求解决门诊医疗问题的实际，我市应加快调研实施对改制破产企业退休人员开通特殊病门诊待遇，以缓解他们的门诊大病的负担。

（2）市政府要加强对医疗保险改革的统筹协调。既要建立经济发展与待遇调整相适应的长效机制，更要加强对城镇职工、城镇居民和新农合医疗保险政策的统筹协调，特别是三个制度在待遇调整时，应有统一规划，防止“比较效应”。

（三）强化医疗监管，控制费用支出

医疗监管是医疗保险和医疗卫生永恒的课题，既难管又必须管。要切实控制费用支出，必须采取有效措施。

（1）创新监管手段。要不断总结实践工作中的经验教训，不断探索创新工作方式和手段，努力增强工作效果。比如建立驻院稽查制度，招聘专业人员组建专门监管稽查队伍，在定点医院驻院开展工作。主要做法是，当参保人员住院终结结算费用时，由驻院稽查人员协同医院医保办帮助参保人员先就住院诊疗和收费情况进行核查，发现有违规行为的当场给予纠正，未发现违规行为的可与医院结算。这样既将监管服务和费用结算有机结合，又大大增强了监管的时效性，还可最大限度地维护参保人员利益。

（2）加大日常监管力度。提高住院病历的抽查比例，充实网络监管力量，增加现场监管频率，同时按季公布主要定点医院服务指标，保持对违规行为的高压态势，以促进良性竞争，维护社会公平。

（3）加大违规处罚力度。各级劳动保障、卫生、药监和物价等部门务必要各司其职、加强协调，对发现的问题，做到查实一例、处罚一例、通报一例，并对典型的违规案例给予曝光，同时，严格执行医疗保险服务协议，坚决控制医疗费用的不合理增长。

（四）加大建设力度，提高经办能力

经办能力和水平不仅关系到改革的实施，更影响到改革的深化。就目前而言，应着力抓好三件事。

（1）加快建立医疗保险市级统筹。统筹层次标志着社会保险的发展水平。统筹层次越高，制度越完善、管理越到位、保障能力越强。从当前国家的改革趋势和内江的实际看，加快建立医疗保险市级统筹，特别是建立城镇居民医保的市级统筹刻不容缓。因为城镇居民医保政策最统一，做到了真正的属地参保，且刚启动尚有一定结余。在统筹上可遵循以下原则:①今年元月起全市统一实施；②当年收入全额上解，往年结余县区管理；③往年结余使用完毕后市上再统筹安排；④市上统一下达扩面征收任务、统一考核管理。同时，鉴于我市城镇职工医保情况较复杂，有些遗留问题难以在短时间彻底解决，可考虑先建立调节基金，适时研究统收统支的办法。

（2）加快建设金保工程。尽管目前我市的金保工程建设取得了突破性进展，但由于客观原因，全市的城镇居民医保未纳入医疗保险计算机管理系统，20多万参保居民的参保、就医、结算及信息运用和管理全部依靠手工操作，效率低、质量差、手续烦琐，严重影响到经办管理和居民的就医结算。因此，迅速开发使用城镇居民基本医疗计算机管理系统，已迫在眉睫。

（3）加快人员培训。当前的医保改革任务十分繁重，今后的医保改革步伐还将加快。这对经办机构工作人员提出了更新更高的要求。上到政府官员，下到市井百姓都是参保人员，涵盖了城镇各类人群，而不同的人群对医保又有不同的理解和要求，这就考验经办机构“调和众口”的水平。特别是要加强人员培训，在服务流程和服务能力上，既要有统一的管理，又要针对不同人群有具体不同的办法，使每一位参保人员都享受到改革的实惠。

总之，医保改革是“难点、热点、焦点、重点”四点集中，关系到每一个家庭、每一个社会成员的实际利益，尽管难改，但我们必须也只有加大和加快改革，用改革来促进医保事业快速健康发展，并用医保事业的快速健康发展来促进社会经济的发展、维护社会的和谐稳定。

（该文荣获2009年四川省医疗保险论文评选三等奖）