实行医保医师管理的探讨

实行医保医师管理的探讨

周　喻　成都都江堰市医疗保险管理局

【摘　要】　随着我国医疗保险实现了全民全覆盖，越来越多的国民享受到了基本医疗保险服务，同时高额医疗费对医保基金平稳安全运行造成的冲击也越来越大。建立完善的医保服务医师管理制度，可以加强对医师的监督管理，有利于提高医疗服务质量，降低医疗费用，更好地满足人民群众的医疗需求，从源头上有效减少医保基金的流失和浪费，确保医保基金平稳安全运行。

【关键词】　医疗保险　医保服务医师　管理制度

Abstract Along with the basic medical insurance to achieve universal coverage，more and more people have enjoyed basic medical insurance service.At the same time，the high medical expense of the medical insurance is also growing to threaten the security and stability of the system operation.The establishment of management system for medicare service physician can strengthen the supervision and management to the doctors，improve medical service quality，reduce the medical cost，better meet the medical needs of the masses.That will reduce the loss and waste of medical insurance fund from the sources，so that ensure the stady and safe operation of medical insurance fund.

Key Words Medical Insurance Medicare Service Physician Management System

医疗费用高涨已经成为一个全球性问题，在我国伴随着医疗保险制度实现对所有人群无缝隙覆盖，越来越多的人享受到医疗保障的同时，医疗保险制度的平稳运行也受到了高额医药费用的冲击。当前，医疗机构及医务人员趋于利益，为患者开更多的药品及动用大型新型检查设备变得十分普遍，在医患关系中，占主导地位的医务人员为供方，作为需方的患者需求只能由医务人员单方决定，并且难以拒绝其对高价检查及高价药品的选择。加上存在医务人员工资奖金与业务收入挂钩的现实，医务人员难以因病施治。如何有效减少医疗机构医务人员的违规行为，这就需要医疗保险经办机构不断加强对定点医疗机构医师的管理，在提高医疗服务质量、满足群众需求的同时，尽可能地降低医疗成本，节省医疗费用开支，用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务。本文结合我市实际，对医保医师管理制度实施的必要性、如何有效开展医保医师管理、加强医保服务医师管理应注意的问题等方面作一些探讨。

一、实行医保医师管理的必要性

（一）实行医保医师管理制度，是控制医疗费用支出的重要环节

2001年，我市建立了城镇职工基本医疗保险制度，2007年实施统筹城乡居民医疗保险制度，实现了城乡居民医疗保险全覆盖，基本医疗保险参保人员达到了56.84万人，参保率达到95%，基本实现了全民医保，但随着医疗费用的不断增长，基金结余已潜存一定的透支风险。目前，能否实现医疗保险制度的健康平稳运行和可持续发展，很重要的一条在于医疗费用的支出控制。通过加强对医疗服务行为的管理，使定点医疗机构做到合理检查、合理用药、合理治疗，保持基金收入增加与医疗费用的支出增长相适应。近几年来，为了实现这一目标，我市先后实施了加强医疗服务管理的若干政策措施，如定点医疗机构的协议管理、协议指标考核、建立分级管理考核制度、调整审核方式、建立定点医疗机构月结算数据分析对比制度等。这些措施有力地促进了医院管理水平的提高。但随着改革的不断深化，定点医疗机构在医疗服务过程中仍然存在着一些问题，如挂床住院、分解住院、开大处方、不合理检查、不合理用药等。这些问题，不仅造成了基金的流失，而且加重了参保人员的负担。医疗机构是控制费用支出的“阀门”，医生的技术水平、医德医风直接决定了医疗服务质量的高低和费用的多少。医疗服务行为具体的实施者是医师，加强医师管理是其中一个重要的环节。

（二）实行医保医师制度的重要作用

实施医保医师管理制度有以下几方面的作用:

一是医生服务医保的责任进一步明确。促使医生增强社会责任感，不断提高自律意识。

二是诊疗行为进一步规范。医保医师经过学习培训，对医保政策有了比较全面系统的了解，在用药、检查、治疗以及入院、出院标准等诊疗规范方面严格按卫生部门、医保部门的规定执行。

三是可以促进医、保、患三方关系进一步和谐。通过实施医保医师制度，为约束患者不合理就医行为将起到一定作用，从而实现医、保、患三方共赢。

二、医保医师管理的内容

实行医保医师管理，主要包括以下几个方面的内容。

（一）将医疗机构医师纳入服务协议管理

从预防和控制医保违规行为发生的源头着眼，从强化医师的责任着手，从维护医院和医师的利益着想，将医保服务协议管理从医院向全体医师延伸，把医保服务中对医院的管理与医师的管理结合起来，充分发挥医师、医院和医保管理部门三方面的积极性，逐步形成医保服务的长效管理和高效管理机制。

（二）建立医保医师登记备案制度

1.建立登记备案管理制度，签订责任书

医疗保险经办机构结合实际情况，把定点医疗机构聘任的全部或部分执业医师确定为参保患者提供医疗服务的医保医师，并由医保经办机构确认、登记、备案。确定医保医师后，医保经办机构定期统一对医保医师进行培训，并与医保医师签订责任书，定期对医师进行考核。

2.建立医保医师服务规范

一是熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险三目录、服务设施范围，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。

二是认真核对参保人员身份，防止冒名就医。

三是病历记录及时、准确、完整、清楚。各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目都要在医嘱中进行真实、详细、完整的记录，各项检查化验报告单收载齐全。

四是坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不诱导过度消费，不降低服务质量。

五是坚持首诊负责制，不得推诿和拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

六是严格控制目录外用药，诊疗项目的使用按政策规定，严格执行病人（或家属）告知和签字同意制度。认真执行门诊特殊病种用药及住院病人出院带药的规定。

3.对违规医保医师的处理

医保、医师应当严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗行为，诚信履行职责，不得有下列行为:

一是编造病历、提供虚假报告和疾病诊断等假证明套取医疗保险基金。

二是伪造财务票据或凭证套取医疗保险基金。

三是收集参保人员社保卡，虚构报销资料，套取医疗保险基金。

四是未按规定核实患者身份导致他人冒名就诊。

五是不经患者或家属同意，使用非医保支付的药品、检查和治疗项目。

六是将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内药品。

七是将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付项目。

八是以为患者治疗为名开具其他药品处方或购药凭证，串通患者不取药而兑换现金或有价证券。

九是不按病情使用贵重药品和大型检查等诊疗措施。

十是分解处方、超量开药、重复开药。

十一是将不符合门诊特殊病登记条件，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病。

医保医师有上述行为的，医疗保险经办机构经查证属实，视情节轻重，分别给予警告、暂停六个月或一年医保医师资格、取消医保医师资格等处罚。并向所在卫生行政主管部门通报，造成医疗保险基金损失的，追回违规费用，涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

（三）建立医保医师库，实行网络动态管理

为给医疗费用审核结算、医师诚信管理提供坚实的基础管理支持，充分发挥网络管理的作用，实现对医保医师执业情况的网络动态管理，建立医保医师库。将医师的相片、身份证、医师资格证书、执业医师证扫描入库。对每名医师进行编号，按医院、医师证号码进行编号，以便查询和管理。依据医保医师库，通过网络监控医师的诊疗行为，对发现问题的，纳入重点监控范围，记入监控档案，对情节严重的记入黑名单管理，取消其为参保人员服务的资格。

三、加强医保医师管理应注意的问题

对医保医师的管理是一个长期探索和改进的过程，应注意以下几点。

（一）统一思想，提高认识，加强培训

医保医师管理制度对于推进医疗保险改革有重要作用。医疗保险经办机构和医疗机构都应统一思想，提高认识，并加强培训工作。推行初期，为了使定点医疗机构更易于接受，可以将绝大部分执业医师确定为医保医师，由医疗保险经办机构自行组织或委托定点医疗机构组织对医保医师的培训和定期考核。

（二）积极稳妥，逐步推开

医师管理工作主要通过定点医疗机构来实施，考虑到不同级别医院的特点，医疗保险经办机构从实际出发，制定具体的、可操作的实施意见。把这项工作与日常对定点医疗机构的管理工作有机结合起来，认真听取定点医疗机构的意见和建议。医疗保险经办机构主要通过协议对医保服务医师进行管理，在与定点医疗机构签订的协议中明确医保服务医师的责任和对违规医师的处理。

（三）正面引导，奖惩分明

在医保医师管理中应该正确处理约束和激励的关系，以激励为主，约束为辅，引导他们主动为参保职工着想，规范自身医疗行为，提高医疗服务质量，降低医疗费用。

一是将考核结果和信用等级挂钩。定点医疗机构被取消资格的医保医师达到核定医师总数一定比例的可由医疗保险经办机构解除医疗保险服务协议。

二是建立医保医师诚信档案，对医保医师信用情况进行记录，建立准入、激励、约束、取消机制。对个别的违规医师可通过采取相应的处罚措施，以确保医保医师行为的规范。

三是发挥社会监督作用。定点医疗机构应将医保医师的个人信息和服务规范在门诊、住院等位置显要的地方上墙公布，公开监督电话，接受参保人员和社会各界的监督。

（四）依托卫生行政部门深化医保医师管理

医疗保险经办机构应与卫生行政部门建立沟通机制，加强对这项工作的指导和支持。

医保医师管理工作是一项探索性的工作，没有现成的经验可借鉴，因此，必须要做到积极稳妥、健康有序地向前推进，要更多地听取各方面的意见和建议，冷静地分析面临的新情况、新问题，切实把握好工作节奏、推进的力度和各方面可接受的程度，使医保医师管理工作在不断探索、不断实践中逐步加以完善，努力把这项利在医院、利在医生、利在参保人员、利在医保管理部门的医保医师管理工作做好，为我市医疗保险事业的改革与发展做出贡献。

（该文荣获2012年四川省医疗保险论文评选优秀奖）