禁止行为规则

第七节　禁止行为规则

随着保险行业的快速发展，保险公司及其分支机构的违规、违法行为不断增加。禁止行为规则为保险人的经营行为设置了“警戒线”，这有利于规范保险公司及其从业人员行为，维护投保人、被保险人和受益人的合法权益，促进保险业的健康发展。根据《保险法》第116条的规定，保险公司及其从业人员在保险业务活动中不得从事以下行为。

一、欺骗投保人、被保险人或者受益人

这是保险合同最大诚信原则以保险公司义务的形式体现。保险经营的专业化要求高，且保险条款和费率通常由保险公司单方拟定，保险公司明确说明的情况在相当程度上影响到投保人的投保选择。因此，保险公司应当恪守诚信原则，真实客观地说明保险产品的特点、合同条款的主要内容、责任免除事项等，保险公司不得编造虚假信息、故意提供错误的宣传资料，欺骗、误导投保人、被保险人或者受益人，侵害当事人的合法利益。

二、对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况

与合同有关的重要情况可以理解为可能影响投保人决定是否投保、如何投保的事项，且与合同内容有关，例如投保条件、保费、缴费方式、保险责任、责任免除、保险金给付等，由于这些情况可能影响合同效力，保险公司必须按照法律规定如实说明，不得隐瞒。

三、阻碍投保人履行法定的如实告知义务，或者诱导其不履行法定的如实告知义务

如实告知义务是法律规定投保人应当履行的重要义务。保险公司询问的事项可能影响保险人是否承保以及保费高低，如保险标的的价值、风险程度、被保险人的健康情况等。只有保险标的符合投保要求，或者风险程度与保费水平相一致，保险人的承保才是适当的。对不符合投保条件的业务承保，或者以过低的保费承保，不仅可能导致合同纠纷，更可能损害保险公司的偿付能力，最终危及其他被保险人或者受益人的利益。因此，《保险法》明确禁止保险公司及其从业人员以任何方式阻碍、诱导投保人履行如实告知义务。

四、给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益

《保险法》规定，关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险等险种的保险条款和保险费率，应当报国务院保险监督管理机构批准，其他保险险种的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备案。保险条款和费率在经过保险监管机构批准或备案后，保险公司应当按照批准或备案的费率销售保险产品，并在合同中明确约定不得随意变更，否则，应当再次报经监管部门批准或备案。保险公司承诺给予保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益，违反了条款费率的监管规定，也容易引起市场对保费的非理性竞争，扰乱市场秩序，侵害保险公司的偿付能力。

五、拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务

按约定赔偿或给付保险金是保险公司承担的主要合同义务。一般情况下，合同义务的约定尊重当事人的意思自治，若因履行合同义务发生纠纷应通过民事纠纷解决机制途径处理。但是，保险合同属于专业性强、诚信度要求极高的契约，实践中容易产生是否应当履行义务、承担多少责任的争议。为防止保险公司利用其优势地位拖赔、赖赔、拒赔，维护被保险人和受益人的合法权益，我国法律明确规定保险公司不得拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务。

六、故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益

故意编造未曾发生的保险事故可以理解为已经订立了真实的合同但未发生保险事故而谎称发生保险事故；虚构保险合同是指合同本身是虚构的，既可能是捏造合同后并未发生保险事故，也可能是捏造合同后发生了保险事故；故意夸大已发生的保险事故的损失程度，是虚假夸大实际发生的保险事故的损失程度，套取高于真实保险金的利益。上述行为的共同特点是依法不应获得理赔但却骗取了保险金或者其他利益，其行为违背了诚信原则，扰乱了市场秩序，损害了保险公司的合法权益，理应禁止。

七、挪用、截留、侵占保险费

挪用保险费是指保险公司工作人员利用职务便利，未经公司批准，擅自挪用保险公司保费归本人或者给他人使用；截留保险费是指保险公司工作人员利用职务便利，对收取的保费不按规定交给保险公司入账，而是归自己或者他人使用；侵占保险费是指保险公司工作人员利用职务便利，以占有为目的，侵占保险公司保费。

八、委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动

保险业务属于特许经营范畴，保险中介机构、个人保险代理人代理销售保单或者提供其他保险服务的，必须取得相应资格，因此，保险公司及其员工不得委托保险公司以外尚未取得合法销售资格的机构或者个人从事保险销售活动。

九、利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益

保险业务因其流程复杂、专业化程度高，保险金数额巨大，可能成为其他机构或者个人牟取不正当利益的工具。保险公司为了维护客户资源，有可能主动或者应对方请求，为他人提供违法便利。在此类行为中，保险公司并非直接获利，而主要是利用其在资金运用、财务管理、业务流转等各方面的有利条件，通过形式上合法的保险活动来掩盖非法目的，实施违法行为。该类行为会导致保险公司内部管控混乱，引发保险公司自身的市场信誉风险，造成经济损失，扰乱了社会经济和保险市场秩序，因此，法律予以禁止。

十、利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动

保险中介机构应当依法开展业务，按照合同约定取得佣金。中介费用的发生应当是真实的，保险公司及其工作人员不得与中介机构串通，在无真实中介业务的情况下，编造虚假中介业务或者退保事件套取资金。

十一、以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉，或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序

保险公司是市场活动主体，相互之间存在竞争。保险公司在经营活动中应当遵守诚信原则、公平竞争原则，遵循公认的商业道德。为了维护保险市场的健康发展，法律保护合规经营的保险公司和投保人的合法权益，鼓励和保护公平竞争，制止不正当竞争。《保险法》对保险公司及其员工的不正当竞争行为单独作了禁止性规定，即保险公司不得以编造竞争对手偿付能力不足、保险产品存在重大隐患、内控有严重问题等虚假信息，恶意中伤同业。

十二、泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密

商业秘密是指不为公众所知悉、能为权利人带来经济利益，具有实用性并经权利人采取保密措施的技术信息和经营信息。如果在保险活动中，保险人知悉了投保人、被保险人的投资计划、业务发展规划、客户资料、交易价格、投资策略、内部管理方法、经营数据等商业秘密，保险公司不得以任何方式泄露给其他任何第三人，未经授权，保险人也不能在超出保险活动的范围之外使用。

思考题：

1.如何理解我国金融业的分业经营、分业监管体制。

2.偿付能力规则的主要内容。

3.保险公司资金运用的基本原则。

【注释】

[1]参见孙蓉等：《中国保险业风险管理战略研究：基于金融混业经营的视角》，中国金融出版社2006年版，第100页。

[2]有学者认为，认可资产是监管机构允许保险公司列在财务报表上的易变现财产。如果保险公司被清算或出售，该资产能够按照财产的市场价值转换成现金，通常包括股票、债券、抵押借款、不动产、数据处理设备和低于3个月的到期保费。参见孔祁祥：《保险学》，北京大学出版社2009年版，第329页。也有学者认为，总资产减去未来可能发生的损失，就是认可资产。参见魏迎宁：《关于偿付能力监管的思考》，http：//bxb．zzys．com.cn/news.php？id=994(2010年5月1日最后检索)。

[3]认可负债是保险人预先估计并提取的、用于未来履行赔偿或给付责任所需的各项准备金。

[4]参见张俊岩主编：《保险法热点问题讲座》，中国法制出版社2009年版，第267页。

[5]近亲属是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

[6]参见《保险法》第108条、第109条。

[7]参见周玉华编著：《最新保险法释义与适用》，法律出版社2009年版，第181～182页。