农村平价医疗的推行与改革

农村平价医疗的推行与改革
——基于上海市宝山区顾村镇陈家行村的调查

陈　稀⁽¹⁾　忻广宇⁽²⁾　郑平川⁽³⁾

摘要：为减轻我国农民的医疗负担,缓解农民“因病致贫、因病返贫”等问题,2002年10月,《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发［2002］13号）明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）。本文通过实地调研,分析“新农合”的落实情况,并为农村医疗改革的未来发展献计。

关键词：减轻农民的疾病经济负担　农村医疗建设　平价医疗

我国农村医疗卫生工作在2002年经历了一次重大调整,“新农合”的推出使得生活在农村的人们看到了解决“因病致贫、因病返贫”等问题的希望。“新农合”制度推出至今,已经基本覆盖我国大部分农村。此次,笔者走访上海市宝山区顾村镇陈家行村,不少村民表示的确享受到了新制度的好处。尽管如此,在走访过程中,笔者也发现,虽然陈家行村人均收入较高,低保户、贫困户较少,与镇中心地区相距不远,加之“新农合”制度的推出与深入,当地医疗卫生工作有了一定的改善,但看病还是较在城市中困难,其中暴露出的是农村医疗建设中依然存在的一些薄弱环节。因此,为了能让“看病难”的问题在农村也能得到进一步缓解,我们将着重针对走访过程中发现的一些不足进行探讨,并基于我们的认知为“推行平价医疗援助”献计。

一、调查背景

陈家行村原属于宝山区刘行镇管辖,现隶属于宝山区顾村镇,地处宝山、嘉定两区交界处。全村占地面积为9平方公里,共有11个村民小组（或称“宅”,旧称生产大队）。从村委会获得的截至2008年12月31日的数据显示,全村总户数742户,总人口2121人,其中农业人口1214人,非农业人口907人。60岁以上老人为352人,登记在册的外来人员4748人。

过去全村共有可耕地2000余亩,自2003年以后,全村土地全部被征收改作他用,并主要用于租借给民营企业进行工业生产和种植经济作物。

全村共一个卫生室,目前配备2名医护人员,均有乡村医生资格。卫生室占地面积约100平方米,分为诊疗室、药物储藏室、配药室和点滴室,所有房间均安装空调。药物配备较齐全,但缺乏部分必要的医疗设备。

全村人口中,“新农合”对所有农业户口人员普及率达到了100%,并已持续多年,而且所有已参保的村民均愿意今后继续参加该保险。

二、调查过程

在采访期间,向卫生室的卫生员进行了比较深入的了解。进入该卫生室,看到墙上贴有《顾村镇合作医疗管理章程》,其具体内容详见附录。此章程基本囊括该镇医疗保险的制度、参加对象和报销方式。

村卫生室原有5人,各自负责2—3个村民小组,现仅有2名卫生员。另外3名卫生员中,1人退休,2人为县医院医务人员,挂名于此,只是形式上的村卫生员。村卫生室服务对象除本村2000余人外,还有近5000名外来人员也需在该卫生室就诊,因此工作量巨大,尤其是在呼吸道传染病多发季节。

我们在实地考察时从11个村民小组中选取了新卢、大沙2个村民小组,并随机采访了10户农业户口的家庭。

陈家行村总体收入水平在当地属于中上水平,村民收入普遍较高,有相当一部分村民已将楼房翻新成现代别墅,还有一部分已拥有了属于自己的私家车。贫困户相对较少,以下为《2009年第一季度社会救助情况》表。

表1　2009年第一季度社会救助情况

由于耕地被征收改作他用,仅剩有些许自留地种植蔬菜,村民没有了原来的农业收入,却得到了相对较高的租金收入作为补偿。同时,部分村民选择前往城区务工,并将自己的房屋出租给外来务工人员,以获得更高的收入。

村中也仅有老人和部分年轻人为农村户口,大部分45岁以下青年人为城镇居民户口,少部分人已在城镇购置商品房。

在我们的采访中,有一户村中的贫困户家庭。家中的户主长期患有高血压及中风,病情较重,以致不能独立行走。儿子在家中待业,仅靠妻子一人在当地企业食堂打工及自营杂货铺的微薄收入来维持生活,生活相当艰辛。当地村政府对该家庭进行了补贴,将其纳入了农村低保户。

除了对村进行必要的调查外,我们还前往村外一条相对繁华的街市上进行了问卷调查,调查内容主要是当地村民对于医院分级制度的了解情况。

三、陈家行村的分析评述

村卫生室是“新农合”政策中最有力保障农村人口就医的环节,因此村卫生室质量的高低也就决定了农村人口的就医质量。

经走访了解,原本陈家行村不止一间卫生室,共有5位卫生员为村民看病。但是,有些卫生室因为仅有1人在工作,导致卫生员不堪重负而被迫歇业；而另外一些卫生室则为非专业医师在营业,其中的卫生员多是因为亲属在村委工作,并借此关系上岗就业。在以上这些不能持续营业的卫生室中,资金使用方面也出现了极大的问题,由于账目不公开,大部分公款的去向并不清晰,使资金不能顺利地投入卫生室以使之正常运作,造成了严重的资源浪费。久而久之,村民们对这种非专业的卫生室失去信心,由此便集中至本次接受调查的卫生室中就诊,因此造成了该卫生室工作负担过重,并经常导致卫生员日工作时间超过12小时。除此之外,他们还要尽可能地利用相对闲暇的时间参与慢病管理、计划生育、传染病管理、计划免疫、建立健康档案与妇幼保健管理等工作,但卫生员月收入不足1000元。超负荷的工作使他们长期处于体力透支状态,而收入与工作量的巨大反差很有可能影响到卫生员对于病情的诊断能力和治疗水平。

农村现居民大多数为中老年人,由于长期住在村中,所以对村有较深的感情。在该村受访群众中,有60%的村民首选村卫生室进行就医,而不愿意外出到乡级或更高级别的医院看病。

据调查,在《卫生室设备配置表》上,该卫生室有近1/3的医疗器材处于空缺状态,其中就包括了担架。

图1　村民受教育程度

同时我们也对村民的受教育程度做了调查。由上图可知,在受调查的33人（实际32人作统计,1人为学龄前）,村民的文化程度大多在初中及初中以上,在当地相对较高。在城区工作的人数逐年呈上升趋势,而且年轻人受教育程度明显提高,掌握了初步的医学知识,因此对卫生室的医疗情况有了一定的了解。此外,村民收入也有了显著提高,对于常见病等药物使用也有了自己的要求。在10份问卷中,绝大多数都表示对村卫生室感觉一般或较差,对于卫生室的药物种类也不甚满意。在采访期间,几乎所有的呼吸道患者仅配一种叫作头孢拉定的抗生素药物进行治疗,而没有其他更多的药物代替,过度使用同一种抗生素会使病菌产生抗药性,所以过度使用同一种药物绝非长久之计。

然而,村民对于村卫生室的药物安全和卫生室的服务态度还是比较认可的,尤其是治疗常见病的药物。与此同时,对于收入属于当地中上水平的村民来说,“新农合”的报销比例还是比较能满足的,也觉得报销制度很方便,并且日常医疗开支不会影响到正常的生活,但收入偏低而又有大病患者的家庭则希望政府能给予更多的补助。

调查中我们还发现,多数村民首诊去卫生室是因为距离近、对卫生员也比较熟悉,可更深层次的原因是由于村民只是把卫生室当作了一个廉价药房,生小病的时候自己为自己开个处方去那里取药而已,如果有严重的不适症状还是会去乡镇级或以上的医院就诊,因为他们更相信大医院的诊断水准,而有些甚至担心卫生员出现误诊。不过有些村民首诊大医院只是因为该医院为单位医保定点医院,如果没有单位定点,他们也会首先选择去卫生室。

对于治疗能力的欠缺,卫生员也有自己的看法。除了先前没有接受过像如今医科大学学生那样全面而细致的教育外,每年在宝山区吴淞的医疗培训达不到预期效果也是原因之一。据了解,培训内容多为观看教育录像,也无专业人员当场指导,有时甚至连监督管理人员都没有,这样的制度存在严重的缺陷。

关于各级政府补贴医疗保险的比例,村民大都并不知晓。从村委会,我们了解到村民前往就医的医院级别越高,报销的比例也就越少。由此可见,政府在制度上也是鼓励农村人口尽量去低级别医院就医,以使各级医院的医疗资源得到充分利用。

随后,我小组到了村外一条离镇中心较近、相对繁华的街市进行了街头随机采访,采访的主要内容是对医院分级制度的了解情况。调查结果显示,大家对于分级制度不是很了解。在1989年11月29日由中华人民共和国卫生部颁布的《医院分级管理办法》将医院大致分为如下三个等级：

一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。

三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

由图2可知,在选择就诊医院时,有70%的受访者认为“就医方便”是第一位的。而“服务态度”、“医疗水平”也是影响受访者选择医院的主要因素。

图2　村民选择医院的标准（多选）

另外,我们还发现,有1/4以上的受访者不论什么疾病都愿意先去一级医院就诊,而又有将近1/4的受访者则会将三级医院作为自己的选择。这就形成如今各级医院未被合理利用的情况,造成了一定的资源浪费,间接导致现在“看病难”的问题。所以,我们认为向市民普及医院分级制度很有必要。

最后,我们了解到,农村医疗保险多适用于当地区县,即宝山区。如果村民想去嘉定区的医院看病,则必须为急诊才能报销,报销额度与在宝山区就诊相同。值得一提的是,在村口就有一辆直通嘉定城区的公交车,而去宝山城区则需要乘车或步行2公里才能乘坐直达公交车,而且班次也较少,这无疑限制了村民就医的选择余地,也增加了村民看病的难度。

四、针对陈家行村医疗建设提出的建议

经过此次调查,本小组对于农村医疗情况有了较为深入的了解,同时也发现了现存制度中的不足之处：村卫生室的设备和药物种类较少,不能达到部分村民,尤其是中青年村民的预期要求。而且村民对于卫生员诊疗能力的信心也不足；医疗保险的区域限制较多,不利于村民及时就诊。为了解决这些状况,我们提出以下建议：

（一）增加硬件配置,提高卫生员专业素质。调查中,我们发现：村民虽然对于村卫生员比较满意,但仅仅是由于卫生员是街坊邻居,平时感情较深。而对于卫生室医疗条件和医疗设备则普遍感觉较差,跟不上他们日益上升的需求,对其信心也有所下降。所以,我们组认为应加大对于村卫生室的建设,增加硬件配置,尤其是必备物品的配置,以应对突发情况。此外,鉴于乡村卫生室里的卫生员大多未接受过专业的医科学院培训,所以也要提升卫生员的职业素质与知识含量,最好能够与大医院经验丰富的医师进行面对面的交流及教育指导,而非说教性质的宣传讲座。

（二）开设市级医院农村定点,组织医疗队伍定期下乡。关于有些村民对于市级大医院的过分信任,或希望能比较简便地近距离接触市级医疗水平,我们认为可以通过继续鼓励三级医院组织开展医疗团队定期下乡诊疗活动,扩大覆盖范围,让村民能就近享受三级医院的医疗服务。但该举措的成本较大,且会占用市区内已显紧张的医疗资源,短期内实施难度大。因此,还是需要政府的大力支持,并加紧对当地相关专业人才的培养。

（三）在农村建立医科大学实习基地。农村人口在我国人口中占据了大部分,但仅拥有全国少部分的医疗资源。在第二种方案当前较困难的情况下,可以利用医科大学的高年级学生作为补充资源,将农村作为医科大学的实习基地,为农村输送优质的医科生源,让村民进一步地接触到相对较高的医疗水平。但这需要相应的机制和配套设施的建设,政府资金的投入不可或缺,而且也需要医科大学及学生的配合。

（四）推广中医。在当前农村经济水平依旧相对不够发达的情况下,农村人民的收入依旧偏低。但是,目前我国比较推行西医,而一些高端药品由于专利、技术等原因,我国目前不得不采用进口,同时这些药品又主要在二、三级医院使用,医疗制度的报销比例相对较低,这也在无形中增加了农村人民的看病负担。为此,我们小组大胆设想,如果我们推行中国传统的中医,用针灸、火罐等治疗方法和中药汤剂代替大量使用的西医药剂,用中医理论的食疗法调理农村人民的健康,减少他们生病的可能性。在农村卫生室里也建立起中医科,让农村村民可以在一级医院就享受到中医的治疗,这不仅可以减轻农村人口的就医负担,同时也可以振兴中国古老传统,扩大中医专业人员的就业范围。

附录：

顾村镇合作医疗管理章程

一、参加对象

（1）本镇户籍农业人口,农村企事业单位干部职工,退休人员及子女,农村招聘、引进的合同工

（2）农村各类转制企业业主、职工、退休人员、个体工商户、私营企业业主及职工、中外合资企业农村职工、劳务所介绍的各类外出工

二、基金的标准和管理

（1）参加合作医疗者每人每年承担个人应交部分

（2）镇、村、生产队、企事业单位、中外合资企业、各类转制企业、私营企业、劳务介绍的外出工,其职工每人每年交纳的单位基金,退休职工有单位的由单位交纳每人每年应交部分

（3）村民委员会以农业人口为基准每人每年按规定交纳

（4）区、镇两级财政以农业人口为基准每人每年按比例投入

（5）各村各单位合作医疗基金实行独立核算,年终结算,结余部分结转下年度。合作医疗基金中亏空部分由所在村、单位与镇统筹基金按比例承担,按规定给予参保者建立个人账户,年度结余部分转入下年度个人账户。参保者各种原因终止参加合作医疗保险基金,其个人账户即注销,账户的资金,金额清算后纳入合作医疗统筹基金

三、就诊报销制度

（1）参保者在本镇各村卫生室和本区内的预定医院就诊

（2）因病情需要到本市三级医院、市级专科医院就诊需本区区级医院转诊

（3）镇合作医疗的筹资和报销比例及报销手续,根据镇政府的原则执行

参考文献：

1.中共中央国务院：《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》,2002年。

2.中华人民共和国卫生部：《医院分级管理办法》,1989年。

【注释】

(1)陈稀,男,1989年生,上海财经大学会计学院美国会计专业本科生。

(2)忻广宇,男,1989年生,上海财经大学会计学院美国会计专业本科生。

(3)郑平川,男,1990年生,上海财经大学会计学院美国会计专业本科生。