我国的医疗改革

我国经济生活中和外部性与公共物品理论关系最密切的除生态环境以外，就要数医疗和教育了。而医疗、教育和住房有时也被一些人称为压在普通百姓尤其是中低收入者头上的新三座大山。为此，本章专列一节讨论我国的医疗和教育改革问题。先说医疗改革问题。

大家知道，中国曾在计划经济时期，用占GDP3%左右的医疗卫生投入大体上满足了城镇职工的基本医疗卫生服务要求，在公有制企事业单位工作的所有职工看病都可公费报销。改革开放以来，我国医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化，虽然通过市场竞争也取得了一定成绩，医院技术装备和医务人员素质有了明显提高，但也带来了公平性下降和投入效率低下等后果。一是公众个人卫生支出迅速攀升，政府、社会和个人卫生支出在卫生总费用中由原来的政府、社会占大头，个人占小头，变为政府、社会占小头而个人占大头，看病治疗负担主要落到了个人身上。这是人们喊“看病难，看病贵”的原因。二是医疗资源配置极不均衡。不仅医疗卫生服务的城乡差距日渐拉大，而且卫生总费用中城乡分配比例也进一步向城市倾斜。对此大家意见甚大，说“城里人生病死在医院里，乡下人生病死在家里”。

针对这些问题，早在2009年4月6日党中央、国务院就公布了关于深化医药卫生体制改革的意见，提出要坚持公共医疗卫生的公益性质，把基本医疗卫生制度作为公共物品向全民提供，使得人人享有基本医疗卫生服务。这个“意见”的最大亮点是把基本医疗卫生制度看作是一种公共物品，这种制度所提供的使最低收入阶层也能获得基本医疗卫生保障是一种惠及全民、人人受益的公共物品，这标志着政府职能向服务者的转变。适应这一转变，政府要树立公共卫生和基本医疗卫生服务中的主导地位，明确新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。这正是政府通过增加投入弥补“市场失灵”、优化资源配置的表现。

针对能不能把医疗卫生制度作为公共物品向全民提供问题，一些人提出了质疑和不同意见。有人认为，“公共物品”的非排他性和非竞争性要求公共物品的生产必须有公共支出予以保证，经营管理必须由非盈利组织承担，就是说公立医院必须有政府全额拨款，公立医院绝不能有逐利倾向。然而，这都不可能做到。如果医疗卫生服务是公共物品，必须是政府财政支出形成产品和服务，对所有公民提供应是普惠的、均等的，不能因身份、地域或贫富而异，但实际上这都不现实。甚至医疗保险只能遵循责任分担和权利与义务相对应原则，不履行缴费责任就不能享受保障权利。尽责少，保障项目就少，体现的是公平正义，机会均等而非“结果”均等。

应当认为，这些看法都是有一定道理的。事实上，公共物品具有非排他性和非竞争性，人人都可以无条件享用。根据目前我国的经济实力，是无法做到使医疗卫生成为“公共物品”的。然而，也不能认为党中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革意见是不正确的。第一，这个意见的基本精神是坚持公共医疗卫生的公益性质，从根本上矫正改革开放一段时间来医疗改革的商业化、市场化取向，矫正多年来医疗卫生服务的过分不公平性；第二，这个“意见”提出的公共物品是指基本医疗卫生制度，人人能享受的是基本医疗卫生服务，包括公共卫生、防疫、医疗培训及一些最常见疾病的治疗等，并不是指全部医疗卫生服务。这个“意见”还根据目前医疗资源配置过分的不公平局面，提出改革中重点要大力发展农村医疗卫生服务体系，重点要扶持为城市贫困人口提供的医疗保障和医疗服务。这些都十分必要。我国政府之所以如此重视建立覆盖全民的基本医疗保障体系，从中长期看是为了建立完善的社会保障体系，从短期看，有利于消除百姓的后顾之忧，可提振消费，促进内需。当然，实现“意见”提出的目标，也需要一个过程。但作为一种改革方向，完全是正确的、及时的。