巴西医疗卫生体制及对我国改革的启示

医疗卫生体制是南美三国考察的主要内容之一。由于考察时间短、内容多，我们重点考察了阿根廷的医疗卫生体制，访问了首都布宜诺斯艾利斯市的一家公立医院和一家私立医院，还与有关部门进行了座谈。对于巴西的医疗卫生体制，除了利用种渠道了解基本情况外，还与巴西财政部副部长进行了会谈交流，重点了解巴西政府的医疗卫生投入情况。我们认为，作为发展中国家，两国医疗卫生体制都具有一定的代表性，一些经验值得我国借鉴。

一、阿根廷的医疗卫生体制及特点

阿根廷是南美洲经济社会发展水平较高的国家之一，20世纪初曾是世界十大富国之一，目前全国人口为3953万，人均GDP达4000多美元。阿根廷医疗卫生体制较为完善，服务体系健全，资金保障有力。2005年，阿根廷卫生总费用占GDP的7.3%，人均费用支出达300多美元。其体制的主要特点为：

（1）建立了以公立医院为主、工会医院和私立医院为辅的医疗卫生服务全覆盖体系

阿根廷的医疗卫生服务体制由三个系统组成：一是公立医疗服务系统，由各省、市政府举办，覆盖了阿根廷65%的人口，主要是低收入人群。二是工会医疗服务系统，由各行业工会或企业工会举办，覆盖近30%的人口，主要为在业人员及其家属提供医疗服务。这是阿根廷的一个特点，有点类似我国原有的劳保制度。三是私立医疗服务系统，一般由私人开业或外资举办，为收入水平较高的人群服务，主要通过私人保险公司和私立医院之间的合同实现。我们访问的德国侨民医院，就是一家私立外资医院。三个系统相互独立，覆盖不同的群体。

（2）形成了以政府财政投入为主、社会医疗保险和私人医疗保险为补充的医疗保障体制

阿根廷的医疗保障体制由三个部分组成：一是政府财政支付、由公立医院提供的免费医疗服务，主要针对无工作人员，覆盖人群约占总人口48%。也就是说，到公立医院看病不要钱，任何人都可以免费就诊，而不问来自何处，甚至国外人也一样。如我们访问的一家首都公立综合医院，就诊病人中有12—15%来自周边国家。2003年，政府财政支出占到全部医疗卫生费用的24.2%。在公立医院的资金来源中，政府财政支付占到94%左右。二是社会医疗保险制度，主要针对有工作人员，覆盖人群约占总人口45%。阿根廷法律规定，所有参加工作的人必须向本行业的社会保险组织缴纳工资税，企业和行政机构也要为每个人缴纳相应的工资税。社会保险组织是强制性的医疗保险机构。他们按照行业和部门设置，实行单独管理，通过与公立医院或私立医院签订合同的方式，由这些医院为参保人员提供医疗服务。三是私人医疗保险体系，主要针对中高收入阶层，覆盖人群约占总人口7%。近年来随着富裕阶层的扩大，参加私人医疗保险的人数逐年增加。私人保险业也很发达，在人口不多的阿根廷，全国共有269家私人医疗保险公司。

（3）实行了医药分家体制和向弱势人群免费发放药品的救助机制

阿根廷的药品提供是市场化的，患者自己到药店购买，医院原则上不提供。但病人在住院治疗过程中，医院可提供一些用于急诊或急救的免费药品和材料。

在医药分家的体制下，虽然在公立医院看病不要钱，但到药店购药则需要花钱。一般情况下，药费占个人家庭医疗费用支出的48%左右。这对于既买不起私人医疗保险、又没有被纳入社会医疗保险系统的贫困家庭来说，如果某个家庭成员得了癌症之类的重病，无疑是全家的灾难。为了向弱势人群提供医疗援助，政府在全国各地设立了“药品银行”。病人只要出具医疗机构的处方和税务部门的低收入证明，就可以向当地的“药品银行”申请免费药品。设立“药品银行”是一项比较大的开支，但其支出受到立法保障。每年卫生部在向国会申报的预算中，都有专门一项提供免费药品的开支，从而保证了穷人的基本用药。

但是，阿根廷的医疗卫生体制也还存在着不少问题。例如，连外国人都可以免费看病的公立医院开支庞大，导致财政压力不断增加，难以为继；公立医院效率偏低，医疗质量下降，医疗设备条件较差；看病排长队、预约时间长等现象很普遍，有的病要预约好几个月；紧急救护制度被滥用现象严重，有些病人通过急诊来解决看病难、看病时间长的问题，以至于一些大医院都取消了救护车；公立医院医生的考核与激励机制没有很好解决，水平较高的医护人员往往被私立机构高薪挖走。为此，阿根廷正在积极推进医疗改革，包括加强公立医院管理，完善相关机制，通过大力发展私立医院，促进公立医院与私立医院之间的竞争等，以提高医疗服务的质量和效率。

二、巴西的医疗卫生体制

巴西是南美洲最大的国家，拥有1.8亿人口，人均GDP达3200多美元，但也是世界上贫富差距最大的国家之一。为了让所有人都能得到医疗服务，巴西从1988年开始，通过立法在全国范围内建立了“统一医疗体系”，实行以全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗制度。“统一医疗体系”由市、州、联邦三级政府组织的公立医疗机构组成，其中，社区卫生服务机构（服务站）是基础，公立大医院是支柱。这一制度使巴西人人享有基本医疗服务，为保障人民健康和社会稳定发挥了重要作用。我们关注的重点是，“统一医疗体系”下公立医疗机构的转诊制度和全民免费医疗制度下的政府财政支出情况。

（1）公立医疗机构的转诊制度

在巴西，病人到公立医院就诊有一套比较严格的流程规定，其主要特点是根据病情实行双向转诊。居民看病首先到所在社区卫生服务站，在社区卫生服务站看不了的病，才转到设备和医疗水平较好的上一级医院。每个城市均设有专门的转诊办公室，负责联系并安排适当的医院就诊。政府还为转诊系统提供了很好的条件。在社区配备了救护车，需要转诊的病人，由社区送到转诊办公室确定的上级医院；对危重病人由上级医院派医生、护士和救护车来社区接病人。巴西的社区卫生服务机构一般覆盖几万人口，每天接诊上百人，承担了大量的医疗服务。其主要职责和功能包括：门诊、急诊和首诊服务，承担常见病、多发病治疗任务；转诊服务和临床观察；公共卫生和预防保健服务；孕产妇和儿童保健服务；开展健康教育、疾病康复等。严格的就医流程和转诊制度使巴西的卫生资源得到了充分合理利用，提高了资源的使用效率。

（2）全民免费医疗制度的财政支出情况

目前，巴西的全民免费医疗制度已覆盖75%的居民。公立医疗机构对病人实行免费治疗，不收取病人任何费用，住院患者还免费享受一日三餐。医院所有费用由政府支出，政府根据医院的工作量，按病种成本核定医疗机构的费用，按期拨付。职工工资和科研等费用由政府另行拨付。

为保障这一制度的实施，巴西国家《预算指导法》规定：在联邦、州和市政府的财政预算中，每年卫生经费所占比重分别不少于15%、12%、15%。对于一些经济比较落后的州、市，因财力不足而不能维持其经费的，则由联邦政府实行财政转移支付（包括一般性资金与专项资金转移）。据巴西财政部提供的资料，2003—2005年，巴西政府的医疗卫生支出占全部财政支出的比重分别为15.9%、15.2%和14.9%。2005年，巴西联邦、州和市三级政府用于医疗卫生支出占GDP的比重分别为1.7%、1.5%和1.6%，总计全国财政用于医疗卫生的支出费用占GDP的比重达到4.8%。目前，政府医疗卫生支出占卫生总费用的比例大约为50%左右，其余的为私人医疗保险费用，由此，巴西卫生总费用占GDP将达到9%以上。

但是，这一制度也带来与阿根廷免费医疗制度一样的问题，即随着人均医疗卫生费用支出的不断上升，财政支付压力日益增大。为此，巴西卫生部也在积极采取措施，如把医疗卫生的重点放在预防上，尽可能降低治疗的费用，以控制不断增长的卫生费用。

三、对我国医疗体制改革的启示及建议

阿根廷和巴西两国的医疗卫生服务体系和医疗保障制度，基本模式相同，又各具特点，都较好地解决了国民的基本医疗需求问题，而且资源利用效率较高。从两国的医疗卫生体制来看，公立医院虽然“看病难”，但不存在“看病贵”的问题，都是免费医疗；私立医院虽然“看病贵”，但不存在着“看病难”的问题，随时可以看上病。这对我国解决“看病难”、“看病贵”问题和改革医疗卫生体制具有重要的借鉴作用和启示意义。

（1）既要加大财政投入，又要着力提高资源使用效率

阿根廷和巴西的医疗卫生体制都是政府主导型的，以财政投入为主。与之相比，目前我国的财政投入明显不足，在政府财政卫生支出占GDP的比重、占财政支出的比重和占卫生总费用的比重等指标方面都相差较大，特别是私人卫生支出占“大头”，导致居民“看病贵”问题突出。为此，要加大各级政府的财政投入和提高社会保险的筹资能力，达到公共卫生支出占“大头”的目标，切实解决国民的基本医疗保障问题。但是，任何国家的财政投入都是有限的。阿根廷和巴西的全民免费医疗制度已使其财政压力不断加大，长期下去，财政支出也难以为继。有鉴于此，我国的医疗卫生改革不仅要解决投入不足问题，更要解决投入不公和使用效率低下问题。必须更加注重提高医疗资源的配置效率，要在医疗卫生资源的布局结构、医疗机构的分工定位和多种所有制医院的有效竞争等方面下功夫。

（2）进一步明晰公立医院的分工定位，大力发展私立医院，形成多元化发展格局

阿根廷、巴西的医疗机构定位清晰，公立医院主要为低收入者服务，私立医院主要为高收入者服务。目前我国的医疗机构分工与定位既不明确，也不科学。例如，96%的公立医院绝对垄断了医疗服务市场，私立医院发展不足；公立医院之间又缺乏明确的任务功能分工，使大部分二级以下医院的资源处于闲置状态。要走出我国特有的“看病难”、“看病贵”同时存在的“两难”困境，就必须重新界定我国医疗机构的分工定位，使之符合医疗卫生行业发展的规律性要求。一是对公立医院进行改制。在保留一部分综合性或专业性公立大医院的同时，将其部分改造为公立社区医院，部分改制为私立医院（或公私合营医院、公立营利性医院等）。二是实行社区医院首诊制，社区医院和大医院实行双向转诊制。三是把我国的私立医院（包括私人医院、民营医院、外资或合资医院等）定位成主要为高收入者服务的医院。在财政投入总量有限的条件下，政府应减少公立医疗资源的高端供给，把高端市场留给私立医院。这要纳入国家卫生发展规划并作出制度保障。当前，要进一步放宽医疗领域的市场准入，积极鼓励、支持和引导私立医院发展，加大对公立医院改制的力度，大胆引入外资和合资医院，促进各类医疗机构开展公平竞争，形成多元化的发展格局。

（3）扩大基本医疗保险的覆盖面，积极发展商业医疗保险

阿根廷、巴西医疗保障体制的一个重要特点是公立医院的免费医疗制度，不存在“看病贵”的问题。这在我国还不可能一步做到，只能通过基本医疗保险制度来解决普通居民的医疗费用问题。目前我国的基本医疗保险覆盖比例过小，应该健全全民医疗保障制度。政府投入的重点应该是扩大基本医疗保险的覆盖面，在优先保障“面”的基础上，再逐步提高保障水平。同时，还要积极鼓励发展私人特别是中高收入阶层所需要的商业医疗保险（如实行税收优惠政策等），促进多层次医疗保障体系的形成，以满足不同层次的医疗需求。

（4）实行医药分家，解决药价虚高的顽症

阿根廷、巴西的医和药是分开的，药品市场充分竞争，公立医院基本用药是集中招标采购，大部分用药由患者持处方到药店购买；私立医院开出的用药处方要受到医疗保险公司监督。我国医和药是不分家的，在财政投入不足的情况下实行以药养医体制，导致药价虚高问题很难解决。下一步的医疗体制改革一定要将实行医药分家作为一个重点，从根本上解决药价虚高的顽症。医药分家后，医疗价格可以区别对待。对于私立医院，则可以完全放开，由市场竞争和商业保险机构的监督来决定；对于公立医院，可以由国家统一规定适当提高价格，以弥补财政投入之不足。

（此文刊于国务院研究室《研究报告》，2007年6月11日第24号）