医学影像学的循证医学证据

临床流行病学的产生和发展为循证医学(evidence based medicine,EBM)的产生奠定了基础。随机对照试验等临床科研方法的兴起,大量临床研究证据的产生,计算机与网络技术的迅速发展和普及等多种原因促进了循证医学的出现和发展。循证医学是近年来在临床医学领域迅速发展和普及的一门新兴学科,它把医生的行医模式从经验医学转向求证医学,对临床医学产生了广泛而深远的影响,是临床医学发展的必然趋势。

近年来医学影像学取得了长足的发展,疾病的诊断方法越来越多,然而临床医生的决策常常缺乏可靠的依据,因而应用循证医学的方法进行科学决策就显得十分必要。循证医学影像学(evidence based medical imaging,EBMI)是循证医学的一个重要分支,它要求医生在临床实践中遇到与影像学有关的问题时,从目前的证据中找到最新、最可靠的证据进行决策。

一、循证医学影像学概述

(一)循证医学影像学的发展历程及其概念

早在1997年,Lancet杂志发表了第一篇有关循证实践在医学影像学中应用的文章,其题目是《21世纪的医学》;1999年,第二篇有关循证医学和医学影像学的文章发表在放射学杂志上;2001放射学杂志又发表了题为《循证医学影像学:放射学实践的新方法》的文章,这篇文章是由循证放射学工作组成员撰写的,它概述了循证医学在医学影像学中的应用。

那么何为循证医学影像学呢?首先,循证医学是指在疾病的诊治过程中,将个人的临床专业知识与现有的最好证据、病人的选择结合起来进行考虑,为每一位病人作出最佳的医疗决策,循证医学在临床诊断、治疗及管理的每一个环节有疑点时都可以运用。

循证医学影像学(evidence based medical imaging,EBMI)则是指在医学影像诊断和介入治疗过程中,结合医生本人的经验和知识,在解决问题或遇到疑点问题时广泛查阅最新、最好的证据和文献资料、应用到临床工作,解决实际工作中所遇到的疑难问题,为临床和病人提供最好的临床决策方案。

在此,不仅最佳证据扮演了一个很重要的角色,而且患者的积极参与也是循证医学影像学的重要内涵,他们对诊疗决策的期望、要求与合作也是医务工作者必须时时关注的课题。由此可知,循证医学强调的不是将直觉、非系统的临床经验和病理生理学逻辑推导作为临床决策的充分理由,而是强调对最佳临床研究证据的应用。它要求医生充分查阅文献资料和应用正式标准对临床证据进行评价,然后加以利用。

(二)开展循证医学影像学的重要性

1.学科发展的需要　进入21世纪,由于国内医疗制度进一步的改革,病人对优质而价格合理医疗服务期望值的增高,临床流行病学的发展及临床研究证据的迅速增多,计算机及网络技术的迅速发展等多种原因共同导致了循证医学理论和实践的出现及迅速发展。因此,循证医学是多学科发展、交叉和融合的产物。由于循证医学思想的科学性及合理性,并适应医疗体制改革的潮流,一出现即受到政府和临床医学界的普遍欢迎,成为临床医学的热点,被认为是21世纪临床医学发展的必然趋势。对于快速发展的医学影像学更是如此。当今,医学影像学新方法、新技术层出不穷,我们应该根据EBMI的理念进行医学的诊断性、介入治疗性试验设计和文献评估,现代医学影像学的飞速发展使得相关信息量急剧增加,我们应该带着问题从中找到有效而可靠的证据。

2.提高学术论文水平　由于医学影像学的论文水平不一,甚至可能存在一些偏差,因而需要对论文进行严格的质量评价,对符合标准者,可为最佳证据。证据可靠及有效程度依次分为一至五级,而医学影像学论文相当一部分停留在四、五级水平。这就限制了它的临床应用价值。吴一龙教授用循证医学的观念分析“晚期非小细胞癌双途径化疗的临床研究”一文,指出由于病例纳入标准不规范,并且采用的是非随机对照,结果产生了错误的结论,严格来说,这项研究结果作为证据是不可靠的,所以应用循证医学的观念,可引导医学工作者作出更多有价值的学术研究。

3.提高医疗设备检查的两个效益　中国作为世界上最大的发展中国家,与发达国家相比,人均医疗费用反差巨大:美国超过2500美元,法国1866美元,而我国仅有12美元。面对我国卫生资源的短缺和卫生保健需求巨大反差的严峻挑战,出路只有一条,即根据当前最佳研究证据,提供优质价廉的卫生服务,才可能高效利用现有资源,提高医疗服务的质量,满足人民的需要。循证医学正是从这个角度为广大基层医务人员、保险机构、药厂和各级政府提供了最好的决策依据和指导实践的方法。另一方面我国临床研究证据质量普遍偏低和研究资源的浪费非常突出。开展循证医学对于提高我国临床研究的质量,提供更多高质量的证据具有重要的意义。医疗卫生系统应具备相应的支持、鼓励、检查、监督和奖惩机制,以保证循证医学能够真正在实践中得到落实。证据就是科学研究产生的新知识。专家强调知识是疾病的敌人,忽视知识就是健康的敌人。循证医学是一场将知识转化为行动的革命。

(三)循证医学影像学研究的内容、应用和方法

1.循证医学影像学研究的内容　循证医学影像学的研究范围十分广泛,包括在临床实践中与影像学有关的所有内容,主要包括疾病的筛查、诊断、质量和预后等多个方面。诊断主要有某种疾病的诊断方法的选择,多种诊断方法的诊断价值评价和经济学评价等内容。

临床经济学评价是循证医学影像学研究的一项重要内容,就是应用经济学的原理和方法评价与医学影像学有关的干预措施的经济学效果,指导医生在临床实践中做出合理的决策,节约有限的卫生资源。临床经济学评价要解决的是卫生资源的有限性与人们消费欲望的无限性之间的矛盾。由于医疗消费的特殊性,消费者缺乏专业的医学知识,对相关的医学信息不太了解,所以患者的消费具有盲目性、被动性。另外,由于卫生服务提供者为了自身的利益,有可能诱导需求,从而导致过度消费。

2.循证医学影像学的应用　现在的医学影像学发展十分迅速,新的诊断测试方法、新的介入技术不断更替以前已被接受的测试和治疗,这对于传统的医学影像学提出了挑战,更促进了循证医学影像学的发展。目前循证医学影像学主要应用在四个方面。

(1)放射学检查:在医学影像学系统,由于这些年医院加大力度投资购置各种大型进口贵重影像检查设备,没有条件的医院也在设法通过政府贷款购置设备,结果必然会导致政府和病人花大量经费换来的却是有相当一部分没有证据证明有效的检查方法。这就需要影像医师运用循证医学影像学思维方式进行不断实践,更科学、合理地选择影像学检查设备和方法,避免乱用特殊检查技术和介入治疗技术,不仅达到提高诊疗水平,而且可以减轻患者的痛苦和经济负担,从而提高社会效益和经济效益。在日常工作中,对某部位特定疾病和该部位疾病的检查的适应证是不一样的,如临床明确怀疑消化道肿瘤,应做内镜检查;如怀疑是消化道疾病,应做消化道造影检查,因为消化道疾病大致可分为5类:①起源于黏膜的良恶性肿瘤、溃疡和炎症;②起源于黏膜下的病变,即间质性病变;③器官形态、结构为主的病变,如套叠、扭转等;④功能改变为主的病变,如反流性食管炎、贲门失弛缓症等;⑤腔外病变的压迫和侵犯。这5类疾病均可通过造影检查作出诊断,而内镜仅对起源于黏膜的疾病作出诊断。实际工作中,大多数情况下,仅根据临床是难以作出明确诊断的。所以,对于怀疑消化道疾病应常规首选造影检查,而不是劝病人舍弃造影检查,而只选择内镜检查。至于一些广告宣传普通超声检查消化道疾病,更无可循证据。所以,对现代多种影像检查信息的比较、分析,对临床作出选择正确检查方法有指导意义。

(2)影像诊断:在影像诊断方面,又分为两部分,选择某项检查技术的理由和影像技术使用的最优化。决定选用某项检查技术时先要向自己提出这样的问题:“这项检查是否会影响我对患者的治疗”或“对于这种情况,最佳的检查方法是什么”。为了回答这些问题,申请检查的医生应该考虑以下一些可变因素,如患者的临床症状,患者对检查的耐受性,影像检查技术的敏感性和特异性,医疗保健系统和患者的经济负担,医疗纠纷问题,患者的年龄、选择和对医疗的满意程度,以及安全性和风险问题,包括放射暴露。一旦影像检查技术类型已经确定下来,那么影像学技师和诊断医师便负责接下来的事情,即如何最优化使用影像技术方面的问题,有资料显示“简单、便宜的检查方法能够有效地减低放射剂量而不丢失诊断信息,并且这种方法在广泛使用”。上述提到的这些方法是在影像技师的控制下进行的,这个控制包括视野的数量或投影,照射野的大小、体位和暴露因素的选择。

目前的放射诊断学随着机器设备的不断推陈出新,新的软件和功能的不断问世,对于一些疾病新的影像认识还有不足之处。放射学的文献通常已涉及先进的统计学分析,如roc曲线的应用等,但大部分文献所关心的仅仅是技术和诊断检查的能力,而这些文献的证据可靠性只属于4级、5级水平,导致诊断标准不一。Meta分析又称荟萃分析,是应用于具有相同研究目的的多个医学研究进行综合分析的过程,其结果能帮助解决重要的临床实际问题,把一组病人的检查结果应用于一个具体的病人。目前认为冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。又如新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)可导致死亡或致残,头颅CT扫描的广泛开展对该病的诊断起到一定作用,但由于缺乏新生儿脑组织CT正常值指标,各地对HIE的标准不一,导致了某些地区对CT滥用,使HIE的影像诊断,特别是早产儿HIE的诊断呈现扩大化,出现较多的假阳性及一些假阴性,临床与影像学诊断出现了不一致,直接影响了新生儿缺氧缺血性脑病的诊断和治疗。李彦敏等医生合作完成一项课题,开展对胎龄在28～42周不同胎龄新生儿包括小脑、脑干、基底节、丘脑、灰质、白质、脑室不同部位脑组织CT值正常范围的研究,并评价其临床应用价值。首次提出了我国不同胎龄新生儿、不同部位脑组织正常CT值范围,首次报道了我国足月及早产儿缺氧缺血性脑病不同部位脑组织CT值改变情况,为统一新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)CT诊断标准,防止CT滥用提供了一个科学的量化指标。在日常工作中,诸如此类的许多工作要做,如对颈椎病的诊断,没有量化标准,随着年龄的增长,都有不同程度的增生,但都用“颈椎病”字样来描述,可能造成对临床的误导,这就需要我们用循证医学的思维方法去作进一步的研究。

(3)介入放射学:介入放射学已成为与内科、外科并列三大治疗某些疾病的主要手段之一,介入治疗已经形成血管性和非血管性技术两大类,就治疗范畴而言,介入治疗手段已涉及全身各脏器和各系统疾病的诸多方面疾病。怎样正确地评价和选择介入治疗方法,无论是对于介入技术本身、介入治疗结果、还是介入治疗在疾病综合治疗中的地位,均需要利用循证医学的原理和方法来做出系统评价。

循证医学影像学在介入放射学主要是对新技术和设备或已在应用中的技术和设备的有效性进行评估。当介入放射学中引进新的技术和设备时,我们可以从先前的经验中了解到:有很多新技术在刚开始的时候都很被推崇,但是当它们没有达到人们先前的期望时,它们又很快地被抛弃,而应用于特定临床条件的新的或已在应用的放射介入学技术的有效性,必须通过临床经验、与该领域的专家交流和可应用的医学文献回顾来确定,这就是采用循证医学方法来确定新技术的有效性。循证医学方法学可以帮助三级和二级转诊中心的放射机构和个人来决定在什么情况下新方法的效力足够强大。

(4)医学教育:为了提供高质量的医疗保健,很多医学院都在进行批判性评价医学文献技能和采用循证医学进行医疗实践的教育,这是医学教育的一个很大的进步。对于当今的放射科医生来说,最大的挑战就是跟上医学知识快速增长的步伐和学会怎么去获取、评价和应用合适的知识。批判性评价医学文献技能就是一个重要的方面,因为它会限制你将专业知识融合到医学实践的研究证据中去,因此进行这方面的教育就非常有必要。而循证医学能够给患者带来最佳的治疗方式,因此进行循证医学教育就显得非常重要。

我们在循证医学的教育过程中,主要是对四个方面进行培养:

①培养循证医学意识并鼓励进行循证医学实践,因为改善医疗状况的最终目的不能仅通过改变知识和技能来达成,它还需要观念和行为的改变。

②检索文献资料的能力——利用工具过滤出相关的和有根据的信息。

③批判性评价检索到的文献资料的能力——利用评价工具过滤出高质量的证据。

④将适合患者的最佳证据和患者的意愿结合起来做出决策的能力。

明确教学目的以后,目前有两种教学方式:一种是批判性评价医学文献和采用循证医学进行医疗实践是通过两门单独的课程来进行教学的,另一种是批判性评价医学文献的技能和循证医学结合在一起进行教学。

3.循证医学影像学的途径和步骤　一切医疗卫生服务活动都可以成为实施循证医学影像学的途径,只有当重要的医疗卫生服务活动都是依据证据进行的,循证医学影像学才能真正起到提高医疗卫生服务质量和效率的作用。目前可以用来实施循证医学影像学的主要途径和步骤包括以下内容。

(1)提出问题:提出问题至关重要,它是循证医学影像学的开端,也是循证医学影像学的中心环节,所有工作和内容将围绕其展开和讨论。问题来自于临床实践,而这些问题应该是会对医学发展和提高产生极重要影响和作用的问题,也包括一些医学上的疑难问题。提出问题是实践循证医学影像学的基本技巧。

提出的问题应该对医生和患者来说具有重要性并有实际的临床意义,问题要尽量具体,通过检索文献便于回答。循证医学影像学主要包括怎样基于精确度、准确度、可行性、经济及安全等因素来选择和解释诊断性试验,以确定或排除某种诊断。近几年来,国内学者陆续发表了多篇用Meta分析方法评价大型医疗设备对某种疾病诊断价值的文章。

(2)检索文献:提出问题,确立了问题后,接下来便是查找证据。查找证据是一个耗时的并非简单的过程。文献的检索包括电子数据库检索和手工检索,数据库检索具有快速、全面、准确等诸多优点,成为目前最主要的检索方法。尽管随着电子技术的飞速发展,在网上浏览文摘和全文已不太困难,但问题在于查找技巧缺乏,一些数据库尚难以进入。国际上主要的医学数据库有MEDLINE、EMBASE、OVID等。Cochrane协作网通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价,提高医疗保健干预措施的效率,为医学决策提供帮助。Cochrane图书馆是Cochrane协作网的主要产品,被公认为是实践循证医学的最好临床证据源之一。目前Cochrane系统评价已被广泛用于临床实践指南的制定、政府的卫生决策和医学教育等方面。国内则首推万方网站和CBM数据库。对于放射学医师而言,熟悉掌握并准确、规范地应用医学主题词,熟悉放射学的相关网址,熟练地应用搜索引擎,才能更好地查阅文献。除了使用电子检索工具外,有些时候,手工检索也显得相当重要,因为电子检索系统会有时差问题(如CBM),而翻阅最新出版物或许会更有帮助。

(3)评价文献:经电子检索系统得到的文献内容并非一定与你想要的内容完全一致,因此必须对所得文献进行认真的研读和评价。放射科医师必须确定每一篇文章是否会对他们的临床工作有指导意义。然而,许多文章与你的需要缺乏相关性。评判性评价技巧需要参与者学习如何去评价证据的有效性和与病人的相关性。因此对文献进行系统性评价显得相当重要,这包括了有关文献真实性、临床意义及临床适用性的严格评价。

在循证医学实践中,一般依据Cochrane协作网在2000年推荐的诊断性试验评价标准对文献进行评价,按照证据的质量由高到低分为五级,具体分级标准见表4-3。对研究证据(诊断成像和介入放射学)的可靠性分级有助于我们将注意力集中到可靠性较高的文献并高效获得最佳证据,但这并非说明可靠性分级低就无参考价值。

(4)应用证据:放射科医师在EBMI中的最后一步应把评价结果与自身的临床专业知识和技能、病人的生物学特征等结合起来,做出正确的诊断或给予病人更有效的治疗。外在的证据不能完全代替放射科医师的专长。放射科医师的专长应密切地和文献查询、评价及病人的情况相结合。

表4-3　诊断性试验的证据分级

二、循证医学影像学证据资源

(一)循证医学影像学证据资源分类

Hayes等于2001年和2006年分别提出了循证医学资源的“4S”和“5S”模型,如图4-7和图4-8所示。循证医学影像学作为循证医学的分支,其资源分类可以参考循证医学的分类,但“5S”模型是比较理想化的模型,因此,我们根据“4S”模型将信息资源分为4类,即证据系统(systems)、证据摘要(synopses)、系统评价(sytheses)和原始研究(studies),表4-4。

图4-7　循证医学资源的“4S”模型

图4-8　循证医学资源的“5S”模型

表4-4　循证医学资源的分类

1.证据系统(systems)　计算机决策支持系统(CDSS)针对某个临床问题,概括总结所有相关和重要的研究证据,并通过电子病历系统与特定患者的情况自动联系起来,为医生提供决策信息。现有的数据库尚不能达到如此高智能化程度,但已有一些循证医学数据库具有部分功能,如:PIER、Up ToDate、Clinical Evidence。

2.证据摘要(synopses)　循证杂志摘要,用来帮助繁忙的临床医生快速、有效地查询文献,由方法学家和临床专家共同组织起来,制定严格的评价标准,对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性两方面进行评价,筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版,并附有专家推荐意见。

3.系统评价(sytheses)　原始研究的系统评价,是循证医学的奠基石。它是针对某一具体的临床问题,系统全面地检索文献,用统一的科学评价标准,筛选出符合标准,质量好的文献,通过综合分析和统计学处理,得出可靠的结论,用于指导临床实践,并随着新的临床研究结果的出现及时更新。

4.原始研究(studies)　发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料,临床医生在应用此类文献时,需要自己评估研究结果的真实性、重要性和实用性。

(二)常用循证医学影像学证据资源及检索

1.证据系统

(1)Up ToDate(http://uptodate.com/index.asp):包含14个专业超过7000个临床主题,有药物信息、图表及病人教育资料;结构化的临床问题、循证的推荐意见及推荐强度。每4个月更新1次。如图4-9所示。

其特色产品(features)之一图形搜索(graphics search),在此可以快捷检索到超过25　000张图片、表格、插图、图表、算法和视频。其图形的丰富性和多样性都要大大超过单纯的网络搜索,并且涵盖引用图表的主题。其中大量的影像学检查结果可以帮助影像学医师更好地进行实践。

图4-9　UpToDate主页

(2)Dyna Med(http://ebscohost.com/dynamed):由EBSCO代理。超过3000个临床主题,主要针对Primary Care;包含AHFS药物信息;循证方法严谨;监测超过500本医学杂志和系统评价数据库的更新情况,保持内容每周更新。如图4-10所示。其影像学数据源涵盖国际权威杂志,包括:American Journal of Roentgenology(《美国放射学杂志》)、BMC Medical Imaging(《BMC医学成像》)、International Journal of Radiation Oncology,Biology,Physics(《国际放射肿瘤学、生物学与物理学》)、JACC Cardiovascular Imaging(《JACC心血管影像学》)、Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance(《心血管磁共振杂志》—心血管磁共振学会官方杂志)、Pediatric Radiology(《儿科放射学》)、Radiation Oncology(《放射肿瘤学》)、Radiology(《放射学》—北美放射学会杂志)、Radiotherapy and Oncology(《放射疗法与肿瘤学》)、The British Journal of Radiology(《英国放射学杂志》)以及Ultrasound in Obstetrics&Gynecology(《超声波在产科学和妇科学中的应用》—国际妇产科超声学会官方杂志)等。

图4-10　DynaMed主页

(3)Essential Evidence Plus(http://www.essentialevidenceplus.com/):包含EBM Guidelines(ebmg.wiley.com)、Cochrane系统评价摘要、NGC循证临床指南、Daily POEMs、各种临床计算器、超过2000个诊断试验和查体的数据库、患者教育资料、医学图片等,为临床影像医师提供丰富的、最佳的证据。见图4-11。

图4-11　Essential Evidence Plus主页

(4)EBM Guidelines(http://onlinelibrary.wiley.com/book/10.1002/0470057203):超过1000份循证指南,包括诊断治疗,覆盖面广;超过3500个临床主题,整合Cochrane系统评价结论、全文及Clinical Evidence结论;有证据强度;含大量医学图片、按专业分类;但更新不算及时。见图4-12。

(5)GIDEON(http://www.gideononline.com/):包括347种感染性疾病(诊断、流行病学、治疗及微生物学)的循证辅助决策系统,可根据特定患者的症状、体征、实验室检查,匹配可能的诊断,向临床影像医师给出诊断可能性。每周更新。见图4-13。

2.证据摘要

(1)ACP Journal Club(http://acpjc.acponline.org/):由美国内科医师协会(American College of Physicians,ACP)和美国内科协会(Americal Society of Internal Medicine;ACP—ASM)联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘,使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。见图4-14。

图4-12　EBM Guidelines主页

图4-13　GIDEON主页

图4-14　ACP Journal Club主页

ACP Journal Club对100种以上的重要医学期刊中的原始文献和系统评价进行检索,并对其中临床研究论文或系统评价方法学的可靠性及临床的相关性进行了鉴别。ACP Journal Club提供的结构式摘要附有资深临床专家将研究发现与临床前景结合起来所作的注释,或提供临床使用这些证据的背景情况,包括重复原始研究所得结果及评论等。可在互联网上在线查阅。此外,用户还可以从这些文献中符合研究标准的参考文献中获得其他有用的信息,对临床医师很有帮助。

(2)Evidence Centre(http://group.bmj.com/products/evidence-centre):由英国医学杂志(British Medical Jounral,BMJ)出版,以在线和文字形式(付费)发行,每6个月更新1次。系统评价120多种著名医学杂志,以及800多种各种语种的杂志上的原文和系统综述,主要针对临床具体问题提供实用的证据或明确有无证据。如图4-15所示。

图4-15　Evidence Centre主页

其决策支持(decision support)栏目下设:①最佳实践(best practice),拥有超过4000个诊断治疗指南、全文链接和超过3000张彩色图像;②临床证据(clinical evidence),涵盖660多种临床疾病的超过3250个系统综述,可链接Pub Med和Cochrane系统评价的摘要,提供药物安全警告(drug safety alerts)、国际指南与更新(international guidelines and update),以及认知跟踪(awareness tracking);③证据更新(evidence update),当疾病的诊断、治疗、预后、病原学或经济学出现新的重大研究时,将以邮件形式通知用户。提供中文导航界面,可按疾病主题检索系统综述、参考文献、指南和患者信息。

(3)临床实践指南(Clinical Practice guideline,CPG)(http://www.guideline.gov):国立指南库(National Guideline Clearinghouse;NGC)　NGC是一个循证临床实践指南数据库,由美国卫生健康研究与质量机构(Agency for Healhcare Research and Quality;AHRQ)、美国医学会(American Medical Association;AMA)和美国卫生健康计划协会(Amencan Association of Health Plans;AAHP)联合制作。如图4-16。详见本章第三节关于NGC的介绍。

图4-16　NGC主页

(4)Bandolier(http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/):月刊,由NHS(英国国家医疗服务体系)主办,是一种独立的循证医疗卫生杂志。每月从Pub Med和Cochrane Library选出系统综述与Meta分析论文,为临床医师提供诊治信息等的印刷型和电子版刊物,主要提供诊断、干预疗效流行病学或卫生经济学方面的最佳证据,其特点是收集内容广泛,除治疗外还包括诊断性试验等。可按主题字顺浏览检索。如图4-17所示。

图4-17　Bandolier主页

3.系统评价

(1)Cochrane图书馆(http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html):Cochrane Library(CLIB或CL)是国际Cochrane协作网的主要产品,是一个收集高质量卫生保健决策证据的检索系统。CLIB协作网系统评价(The Cochrane Database of Systematic Reviews)是基于临床治疗决策的高水平证据,除此之外,CLIB还收集有来自卫生技术评价、经济评价等系统评价的摘要信息和单个临床试验相关信息等资源,系统提供的检索界面可对多个数据库同时进行检索。如图4-18所示。

Cochrane Library包括了6个高质量独立证据数据库和1个介绍The Cochrane Collaboration的数据库。

图4-18　Cochrane Library主页

①Cochrane Database of Systematic Review(CDSR;Cochrane Reviews):简称CDSR或Cochrane Reviews,常用的中文名称为Cochrane系统评价资料库,由专家自超过百种期刊文献中,依特定的主题有系统的研读相关主题文献、收集临床研究资料,进行统一分析并撰写成详细结构化的评论文章。该库分为两部分:I Completed Reviews(系统评价全文资料库),收集了由Cochrane系统评价各专业组完成的系统评价全文;II Protocols(研究方案),收集了评价者在协作网注册的研究方案。Cochrane系统评价是现有的各种系统评价中撰写格式最为规范、学术审核极为严谨、质量保证措施十分完善的高质量的系统评价。

②Database of Abstracts of Reviews of Effect(DARE;Other Reviews):简称DARE或Other Reviews,常用的中文名称为效果评价文摘库,该文摘库的信息来自英国国家保健服务(National Health Service,NHS)评价与传播中心(Centre for Reviews ad Dissemination,简称CRD,该中心位于英国约克大学)。该文摘库文摘分为结构式摘要(structured abstracts)和临时记录(provisional record)两种。

DARE涉及的领域较为广泛,除与健康相关的治疗干预措施外,还包括诊断性试验、公共卫生、健康促进、药理学、外科、心理学等,补充提供了一些Cochrane系统评价尚未涉及(或涉及较少)领域的相关信息。DARE每月更新。

③Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRL;Clinical Trials):简称CENTRL或Clinical Trials。建立Cochrane对照试验中心注册数据库的目的是为了向Cochrane协作网系统评价专业组和其他制作系统评价的研究人员等提供信息。信息的收集来自Cochrane协作网各中心、各专业组及志愿者等,他们通过手工检索和计算机检索,从医学杂志、会议论文集和其他来源收集随机对照试验或对照临床试验信息,并按规定的格式送到Cochrane协作网的对照试验资料库注册中心,中心对随机对照试验RCT和对照临床试验CCT的鉴别及质控有统一的规范。

④Cochrane Methodology Register(CMR;Methods Studies):为Cochrane协作网方法学注册数据库,收录对照试验在方法学方面的研究文章或报告,信息来源包括杂志、书籍和会议录等。收录到的信息均以书目数据库的格式入库,不少记录有摘要。该数据库对制作系统评价很有帮助,因有关于制作系统评价方法学方面的信息以及内容更为广泛的关于临床试验方法学方面的信息。

⑤Health Technology Assessment Database(HTA;Technology Assessments):简称HTA或Technology Assessments,常用的中文名称为卫生技术评估数据库,收录了世界范围的已完成和在研的卫生技术评估的文献(研究内容涉及与卫生技术有关的医学、社会学、伦理学和经济学方面的内容),建立该数据库的目的是为了改善卫生保健方面成本效益的质量,由英国约克大学的评价与传播中心(CRD)收集整理,使用的信息来自国际卫生技术评估网络成员单位和其他卫生技术评价机构提供的结构式摘要。

⑥NHS Economic Evaluation Database(NHS EED;Eco-nomic Evaluations):简称NS EED,该数据库常用的中文名称为英国国家卫生保健服务(系统)卫生经济评价数据库,该库按一定规定,系统收录世界范围内各种相关数据库和杂志中卫生保健干预措施的经济学评价记录,记录有详有略,摘要为结构式摘要。NHS经济评估数据库(NHS EED)通过系统鉴别全球经济评估、评估其质量并突出其相对优势和弱势,为决策者提供帮助。

⑦About The Cochrane Collaboration(About;Cochrane Groups):数据库简称About或Cochrane Groups,该库收录了Cochrane协作网、协作网各专业组、网络和中心等80个组织的信息的相关内容。

(2)循证医学评价(http://www.ovid.com/webapp/wcs/stores/servlet/ProductDisplay?storeId=13051&catalogId=13151&langId=-1&part Number=Prod-904):循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews,EBMR),EBMR是一个由Ovid科技(Ovid Technologies)公司制作与更新的付费数据库,以Ovid在线和光盘形式发表。Cochrane Collaboration与ACP制作的现代医学研究评论,取材于临床医学调查、研究相关的期刊文献,并将结果作简洁的分析报告。Cochrane数据库的主题评论,系统地研究上百种期刊文献;ACP每月至少过滤50种核心期刊文献。利用这些资源,临床医生可以不必读上千篇期刊文献与综合整理文献,就能很快地了解并应用到实际工作中。如图4-19所示。

4.原始研究

(1)Pub Med(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/):Medline是生物医学证据和信息的基本来源。制作者是美国国立医学图书馆,收录了自1966年以来出版的4600种杂志中全部文章的引文。所有重要的国际性医学和健康相关杂志均在其收录范围之内,包括91种中国的医学杂志。可在国际互联网上检索到多种不同版本的Medline,其中以Pub Med Central最常用,其网址为http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/。

图4-19　EBMR主页

(2)Embase数据库(Embase Database;http://www.embase.com):Embase是欧洲的一个生物医学文献数据库,收录了4550余种杂志的,并以其对药物研究文献的收录而著名。可在互联网上在线进行文献题目的查询。

(3)中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database,CBM):CBM是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库。该数据库收录了自1978以来1600多种中国生物医学期刊,以及汇编、会议论文的文献题录,总计300余万条。收录学科范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学等生物医学的各个领域。

(4)中国循证医学/Cochrane中心数据库(Chinese Evidence Based Medicine/Cochrane Center Database,CCEBM/CCD):CCEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。目前该数据库正在建设中,请从中国循证医学/Cochrane中心了解进展情况和查询信息,网址为http://www.ebm.org.cn/。

(5)中国期刊全文数据库(CNKI):收录国内8200多种重要期刊,以学术、技术、政策指导、高等科普及教育类为主,同时收录部分基础教育、大众科普、大众文化和文艺作品类刊物,内容覆盖自然科学、工程技术、农业、哲学、医学、人文社会科学等各个领域,全文文献总量2200多万篇。个别期刊回溯到1911年。

(6)中文科技期刊数据库:《中文科技期刊数据库》源于重庆维普资讯有限公司1989年创建的《中文科技期刊篇名数据库》。包含了1989年至今的8000多种中文期刊刊载的2000余万篇文献,每年以250万篇的速度递增,涵盖社会科学、自然科学、工程技术、农业、医药卫生、经济管理、教育科学和图书情报等学科的中文期刊数据资源,其中核心期刊1800多种。文献最早回溯到1955年。

(7)万方数据知识服务平台:收录1998年至今的中国医药科技核心期刊及部分其他期刊,目前期刊总量1000余种。

5.其他

(1)SUM Search(http://sumsearch.org/):SUM Search多元集成搜索引擎主要从3个政府机构数据库检查医学证据,即美国国家医学图书馆的Medline、NGC(National Guideline Clearing House)和英国政府机构的DARE数据库取材,以此来保证尽力限制因利益冲突产生的偏倚。如图4-20所示。最大的优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据,对临床实践很有帮助。可同时检索Cochrane系统评价(CDSR)摘要,Pub Med,NGC和AHRQ(美国卫生研究质量管理机构的资料库)等,并能分类列出其检索结果并用不同颜色加以区别。可针对病因、诊断、治疗和预后等进行检索。为提高检索精准度,又采用了一些新的筛选条件,它所检出的证据,分为:①叙述性综述与编者述评,多选自“New Eng J Med”“JAMA”“Lancet”“Birt Med J”等世界权威杂志;②临床指南,多选自NGC,Pub Med,DARE等;③原始研究论文,多为Pub Med文献。

图4-20　SUM Search主页

(2)TRIP(http://www.tripdatabase.com/):TRIP(Turning Research into Practice)检索工具将因特网上的循证卫生保健资源一并检索作为目标,现收集的信息来源已有70个以上经选择的资源库,并与相关杂志和电子教科书进行了链接。TRIP所涉及的信息源包括27种杂志及北美、欧洲的临床指南等,医学影像,系统综述,临床计算器等。既可直接检索出二级研究杂志上的系统评价等,也可对一些在线的高质量原始研究杂志进行检索。检索时可一次打开多个数据库,每种数据库及其检索结果用不同颜色加以区别。如图4-21所示。

TRIP的选择面宽于SUM Search;所选电子图书,医学影像等对临床医生很实用;所选Medline文献分类更细,便于用户选用。但SUM Search的选文更加严格。两者可以相互补充。

图4-21　TRIP主页