循证医学及其证据

1.循证医学的定义　循证医学，作为一种思维理念，其发端与形成已经有相当长的历史，但作为一种临床医疗工作的模式，是由加拿大临床流行病学家David Sackett于1980年创立并于20世纪90年代蓬勃兴起的。1992年在英国牛津成立了世界上第一个以已故英国著名流行病学家和内科医师Archie Cochrane的姓氏命名的循证医学中心——英国Cochrane中心。循证医学的迅速发展得益于两个基本条件：

一是广泛进行的随机对照试验（randomized control trial，RCT），成为循证医学证据的主要来源。自1984年世界上第一个以临床RCT研究肯定了链霉素治疗肺结核的疗效以来，RCT逐渐为医学界所重视，尤其是20世纪80年代以来，引入了流行病学理论和统计学方法的大样本、多中心的RCT取代了以往分散、个别的观察性研究和临床经验总结，不仅提高了临床医学研究的质量和水平，而且提供了大量科学可靠的研究结果。

二是以网络为核心的现代信息技术，为循证医学的开展提供了信息保障手段。极大地提高了医学文献资料的可获取性和获取信息的及时性。借助于因特网建立的Cochrane协作网，为循证医学相关信息的收集、积累、整理、传播，以及对循证医学的指导起到了积极的推动作用。

加拿大McMaster大学的David Sackett教授于1992年提出了循证医学（evidence-based medicine，EBM）这一概念，并在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医学的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施”。其核心思想是：在临床医学实践中，对患者的医疗决策都应尽量以客观的科学研究结果为证据。

循证医学就其本意而言，指的是临床医生对病人诊治，都应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。而这种科学证据也应是当前最佳的证据。根据这个概念，循证医学的实践，应包括三个组成部分：第一是病人，病人生了病要去找医生诊治；第二是医生，医生要正确地诊疗病人，除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能；第三，要去发掘和掌握当前研究的最佳证据。三者的有机结合以取得对病人诊治的最佳效果。

2.循证医学证据及其分级　循证医学证据强调必须是人体试验的结果。“证”即最佳的临床研究证据，是指对当前已有的临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真的评价与分析获得的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果，或称当前最佳证据（current best evidence）。循证医学采用一系列系统、科学的检索策略、评价临床研究结论可靠性标准（表8-1）来筛选、提炼出含有最佳证据的相关文献。

表8－1　评价临床研究结论可靠性的5个级别

在治疗方面，国际公认的大样本随机对照试验（RCT）和RCT的系统评价（Systematic Review，SR或Meta分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下，其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据，但可靠性降低。值得注意的是，证据分级并不意味着三级以下水平的文献可以忽略，而是相对来说可靠性较差，但不排除其中也有极具临床意义的文献，例如救治疑难病或危重患者的成功病例、新药不良反应的个案报告等。