循证医学与医学教育

一、传统医学教育中存在的问题

著名教育家Pau Lengrand的终身教育（lifelong education）思想认为，教育不单是为了传授知识，还应该更注重促进人的发展。在终身教育制度下，教师的作用不应是单纯传授知识，而应注意培养学生的自学能力、发掘学生的特长、促进学生形成良好的个性品质。

传统的医学教育使我们现有的知识和临床技能随着时间的飞逝而逐渐过时。Ransey等发现医学掌握新知识的情况与医学毕业的年限之间呈显著相关关系。加拿大的一项研究发现，临床医师能否合理选择高血压药物取决于从医学院毕业的年限，而不是根据患者靶器官损害的严重程度进行医疗决策。因此，为了更新知识和提高临床技能，临床医师常常参加一些教育（continuing medical education，CME）项目的培训，而对有关医学继续教育项目的随机对照试验进行系统评价（systematic review，SR）却发现，传统的、灌输式CME项目虽然能短期内增加知识，却既不能改变临床医师的临床实践行为，也不能改善疾病的最终结局。单凭陈旧过时的知识和个人经验进行医疗决策，其后果是某些有效、安全、价廉的医疗措施未被临床医师常规使用，而某些无效甚至有害的措施却被长期广泛应用，必然造成有限卫生资源的不必要浪费，也不利于改善患者的健康。要改变目前的局面，必须使医学和医务工作者学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，在临床医疗决策中将现有的最好临床研究证据融入到临床判断中，提高疾病的诊治水平，而循证医学正好是解决此问题的途径之一。因此，有必要在医学教育中引入循证医学的原则和方法。

二、如何在医学教育中引入循证医学

循证医学是一种新型的临床医学教育模式　EBM的思想最早起源于古代中国及19世纪中叶的法国，于20世纪90年代初迅速发展并被广泛接受。EBM强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据。在疾病的诊断和治疗过程中，应将个人的临床专业知识与现有最好的临床研究证据结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最佳的医疗决策，这是对传统医学模式的挑战。从医学教育的角度看，循证医学不同于传统的医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有最好证据、评价或综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病诊断、治疗和预后的理论和方法，有助于培养医学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础。为了实践循证医学，采用下述三种循证医学的策略，可使医学生、医务工作者的临床知识和技能及时得到更新，帮助他们有效、合理地使用现有的医疗卫生服务设施，提高有限卫生资源的有效利用率。

1．学会如何实践循证医学　通过自学以问题为基础的循证医学课程（problem－based EBM curriculum），掌握学习的技巧和方法，成为一名终身的自我教育者（lifelong self－directed learner）。Shin等将以问题为基础的、自我教育式EBM课程与传统医学教育方式进行比较，发现前者的毕业生在掌握高血压的最新诊断、处理知识上明显优于后者的毕业生，这与医学生结业后在临床实践中能够应用EBM的学习方法，不断地更新知识有密切关系。

2．查寻和应用他人从事循证医学的研究结果　循证医学的实践需要具备阅读和评价文献的技巧、一定的信息资源和花费较多的时间，繁忙的临床医务工作者如果不能亲自查询、评价原始研究文献资料，可应用已经由专家评价过的文献资料，如Cochrane协作网发表的系统评价和循证医学杂志和传统综述等。美国内科医师学院杂志俱乐部（American College of Physician Journal Club）由方法学家与具有丰富临床经验的临床医师合作，将研究方法科学、结论准确且具有临床实用价值的文章以结构摘要的形式二次出版并附有专家评述。这类文章只占所用医学文献的2%，以刊物评价形式发表在循证医学杂志、筛选出符合质量合格标准者，进行定性或定量分析和合成，得出综合、可靠的结论，为疾病的预防、治疗和康复提供高水平、高质量的证据，使忙碌的临床医务工作者能在短时间内查寻到科学、可靠的信息。

3．采用他人制定的循证医学方法　如果临床医务工作者由于条件限制，无法查寻相关的证据，则可以通过采用已被证明能改善临床医学实践的循证医学方法以更新自己的临床知识和技能，如接受他人对我们临床工作质量的评价和反馈、听取学过循证医学的老师建议、参考采用EBM方法评价的药物信息、与EBM实践基地建立联系等。

上述三种方法可帮助临床医师在医学的信息海洋中迅速、有效地查寻所需的临床证据，使医疗实践从经验医学向循证医学转化。

三、如何在医学教育中引入循证医学

1．新入校的医学生　循证医学教育的医学对象主要为接触临床的医学生，但对新入校的医学生，可开设此课程，主要介绍循证医学的理念和原则，让学生从思想上建立起对经验医学缺陷和循证医学优势的认识，引导学生认识事物发展的双重性，既不能盲目肯定、也不能盲目否定前人的实践经验，为规范医学生的职业行为打下基础，以避免日后再去改变医学生已形成的某些不良观念和行为模式。

2．临床前期的医学生　未进入临床的医学生，重点是为他们在床旁实践循证医学打下基础，掌握基本技能，包括如何正确阅读、评价医学文献和如何快速、有效地查寻相关文献资料。在培训临床前期医学生的上述技能时，首先应讲授相关的理论和原则，然后结合真实或模拟的病例进行实践和讨论。例如：根据患者的病史、体格检查和文献资料，对所检出的文献认真阅读和严格评价，以明确文献的真实性、临床重要性和推广应用价值。

3．进入临床的医学生和各级临床医师　在临床实践中，每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题，而问题的解决常常是通过被动接受同事或上级医师提供的知识和信息，或从教科书上查寻答案，以这种被动方式获得知识虽然方便，但可能已过时。讲课、查房、专科病例讨论及大查房是实习生、进修生和各级临床医师接受继续教育的主要形式之一，但多数仍是采用灌输式的方法。而采用以问题为基础的自我教育方式，却可变被动为主动，充分调动学员主动性和积极性以解决临床实际问题。其基本方法为：由主管病人的医师报告在医疗实践中遇到的疑难病例、提出需要解决的问题、提供查寻的最新研究证据，大家一起讨论、评价研究证据的真实性和实用性，最后结合主管的病例，制定诊断、治疗决策，指导实施、全程监测和疗效评价。教师或上级医师的作用在于指导各级医师采用正确的检索策略和途径，系统、全面地查寻研究证据，正确评价文献的真实性和临床价值，研究如何将文献的结果与具体病人的病情相结合以解决临床实际问题。

在临床实践中，临床医师也常常结合临床问题查寻资料，但在下述三方面仍存在一定的缺陷：①查寻策略：全世界每年有200万篇有关生物医学的文章发表在4万种医学杂志上，一个内科医师在信息的海洋中查寻自己所需要的可靠临床研究证据是不现实的。因此，临床医师应充分利用系统评价和二次文献摘要库以便快速、有效地获取所需的最新证据；②缺乏对文献的严格评价：多数临床医师在应用文献前并未对其结果的真实性、临床价值进行严格的评价，有可能被低质量的文献结果所误导；③研究证据与具体病人的结合：研究证据并不能取代临床判断，文献所获得的结果是所有研究对象的“平均效应”，而我们主管的病人并未在研究中，其特点可能不同于文献中的研究对象，因此将临床研究证据应用于具体病人时应进行综合考虑和相应调整。

4．循证医学应用于医学教育中的误解　循证医学对临床实践的巨大影响和对经验医学的有力冲击，使其在全世界迅速兴起和发展，并引起广泛兴趣。自从循证医学这一名词出现后，1992年在Medline上仅有1条引文，到2005年底已有19　216条引文信息。但是，循证医学的产生同时也引起了医学界和学术界正面和负面的反应，而某些批评却是由于对循证医学的误解所造成的，下面将简单叙述常见的几种误解。

误解1：循证医学可忽视临床经验

误解2：循证医学不需要基础研究和病理生理学知识

误解3：循证医学可忽视临床技能的培训

在应用循证医学教学时，我们要使学生充分认识单纯凭临床经验、直觉或病理生理机制进行医疗决策的局限，但并不能因此而认为EBM可忽视临床经验和直觉（intuition），不需要基础研究和病理生理学知识，可忽视临床技能的培训（如病史采集、体格检查）。相反，临床经验和直觉可帮助我们更好地进行疾病的诊断和治疗。例如，不同的医院由于医务人员素质的差异，采用同一药物治疗同种疾病，其并发症可以不同；在采用醋氮酰胺治疗青光眼时，经验丰富的医师会根据病人眼压波动情况调整用药的时间、间隔和剂量而获得最佳的疗效，而不是机械地每6h用药1次。当缺乏临床研究证据时，解决临床问题必须依靠疾病发生的病理生理机制，而且病理生理机制有助于我们合理解释临床观察到的现象和临床研究结果。病史采集、体格检查常常为疾病诊断和治疗提供重要信息，有时甚至是最佳的信息，因此，实践循证医学必须重视临床基本技能的培训。

误解4：循证医学的证据只有随机对照试验和系统评价

实践循证医学，要根据临床问题的类型查寻最佳的研究证据，但并不表明只有随机对照试验和系统评价或Meta－分析才是最佳证据。例如：要了解诊断试验的准确性，需要从断面研究或临床对照研究中查寻；有关疾病预后的问题，要从队列研究中查寻；随机对照试验和系统评价或Meta－分析是评价治疗性措施疗效的最佳标准，但当缺乏随机对照试验或Meta－分析时，则要从次一级的研究，如非随机对照试验或观察性研究中查寻答案。

误解5：循证医学一定会降低医疗费用

实践循证医学，需要查寻和应用最佳的研究证据为病人做出最佳的医疗决策，最大限度地提高患者的生存质量，这并不意味着一定会降低医疗费用，相反可能增加医疗费用。

5．如何有效地进行循证医学教学　要有效地开展循证医学的教学模式，必须与日常的临床实践紧密相联，否则让人感觉只是学术上的海市蜃楼，可望而不可即。为此，首先，教授循证医学的教师必须有丰富的临床经验和掌握查寻、阅读文献的技能，具有满腔的热情。其次，选择的评价资料应该是学生经常遇到和重要的临床问题，特别是具有争议且目前尚未统一认识到的问题，这样才能使学生深刻认识到进行文献评价的实用性和重要性，启发学生学习的积极性和主观能动性。第三，文献评价原则应尽可能简明、扼要，不要让学生望而生畏，如诊断性试验的评价，应重点强调研究对象是否包括了各型病例和可能混淆的病例，如轻、中、重度患者，治疗和未治疗的患者等；诊断性试验是否与标准进行了盲法和独立的比较。第四，创造必要的条件，使研究证据的查寻方便、简捷。例如：除常用的医学文献数据库Medline和中文生物医学文献数据外，应提供目前世界上经过评价的文献数据库（Cochrane Library，Best Evidence）或相关杂志（Evidence－based Medicine，Clinical Evidence）、书籍等，帮助教师和学生快速、有效地查寻信息。

四、循证医学在医学教育中应用概况介绍

1982年，Dr．Sackett等在McMaster大学率先对住院医师进行“以病人问题为中心的自学”课程培训，其基本思想和方法就是当今循证医学实践的雏形。目前，全世界许多国家已将他们的经验引入自己的医学教育中，特别是研究生、住院医师培训和继续教育。

循证医学传入中国仅有7～8年的历史。1997年，卫生部正式批准在华西医科大学成立中国的第一个循证医学／Cochrane中心。该中心的成立，对于充分利用我国丰富的医学文献资源，产生适合我国临床医学证据，实现我国卫生决策、医疗实践、医疗保险、医学教育、临床医学科研及新药开发具有重大意义。

通过解决临床实践中遇到的问题而获得有关疾病诊断、治疗和预后的重要信息是实践循证医学、成为终身的自我教育者的过程。由于缺乏经验，在实践初期将会遇到许多困难。首先，要改变传统的临床医学教育思想和模式；其次，应培养一批能实践和传授循证医学知识的教师和临床医师，以推动循证医学的应用。

新技术、新药物的层出不穷、年龄老化使医疗费用以高于人均国民产值的速度飞涨、全球性人口递增率有增无减以及21世纪人人享有健康的要求，使有限的卫生资源与无限增大的卫生需求之间的矛盾日益扩大，迫使我们不得不设法提高有限卫生资源的有效利用率。循证医学将是21世纪临床医学发展的趋势，而如何向一线临床医师提供现有的最佳临床研究证据并帮助他们合理应用于医疗实践以解决临床实际问题、提高医务工作者的临床技能、改善疾病的结局是我们面临的最大挑战。