循证评估和控制

有效性、可靠性及对于变化的敏感性方面的讨论,使得针对疼痛研究目的的测量工具的研究和使用问题变得更加复杂。由于良好的评估形成疼痛控制的基础,因此这些问题非常重要,而且很重要的是易于使用和理解的工具在临床环境中可供使用。幸运的是,2007年出版的指南(由英国疼痛协会和英国老年协会联合发行)指出了忙碌的临床医师的正确方向,并列举了需要遵循的恰当措施和逐个步骤(渐进工作步骤)。该指南引导所有的医疗工作人员“考虑疼痛与老年人的可能联系,并对其进行常规询问、意识到有潜在疼痛迹象的行为表现并且具有对其控制的方法途径”(英国疼痛协会和英国老年协会2007,p.4)。

由于疼痛是一种感知,并且组织损伤对于疼痛的感受既不是必要条件也不是充分条件,所以自我叙述是疼痛测量的金标准。对于疼痛并没有客观测量措施,而且McCaffery曾在1968年提出了有影响力的疼痛定义,即“无论患者经受什么,由疼痛程度而定”(McCaffery和Ferrell 1996)。

下一部分解决的是老年疼痛评估的一般问题。在认知和/或感觉损害的老年人中评估疼痛这一更复杂任务并不在本章的范围之内。

(一)疼痛评估

评估疼痛的第一步作为部分常规评估,简要询问是否老年人任何地方存在隐痛、剧痛或疼痛。这些术语可能在询问老年人是否疼痛时产生不同反应。通过这些反应进行进一步询问,力图发现沟通中这些痛觉的特点(锐痛、绞痛、电击痛等)、定位(可利用的人体轮廓在这里有用)及痛觉强度。

疼痛测量和评估的调查研究发现,数字评定量表和语言描述量表在评估疼痛强度方面非常有用,而McGill疼痛问卷有助于判断疼痛的性质和位置。已经提出了一些问题,这些问题关于利用疼痛视觉类比评分表来充分获取老年人的疼痛强度(Gibson 2006;Gagliese 2009)。

正如生物-心理-社会模式提出,我们不仅要了解疼痛感受(强度、性质和位置)的生物方面,而且要了解其心理方面和功能方面,这很重要。抑郁是疼痛常见的伴随疾病,而且心理焦虑通常是需要评估的一个重要因素,因为其能够加重疼痛的感受(正如对大脑情感中枢的神经机制和作用的理解所示)。评估情绪的许多工具和功能性评估,易于获得并且适合没有认知损害的老年人使用。然而,在纷繁的临床环境中,简要疼痛量表有太多需要提供(Keller等2004)。简要疼痛量表是一个直接可得的15项量表,评估疼痛严重程度、对日常生活的影响及对生活的情绪和娱乐的影响;其操作和得分简单快捷,并且受到英国疼痛协会和英国老年协会的推荐(2007)。对于老年疼痛评估的详尽回顾,可以参见关于老年疼痛评估的多学科专家的一致声明(Hadjistavropoulos等2007)。

当然,如果研究结果不是基于循证干预措施进行,那么疼痛评估就几乎没有什么价值。

(二)循证疼痛控制

生物-心理-社会模式加强了疼痛的评估和控制。因此,如果疼痛评估应该是多个方面,那么同样很重要的是,疼痛控制也要考虑疼痛感受的所有方面。药物学以及其他生理学方面主张用医药措施积极治病的方法(例如,脊髓刺激)在调节中枢神经系统的活动方面可以起到很大的作用;但是,疼痛的心理反应也需要处理,并且应该提供策略,用以控制疼痛带来的功能性后果。当然,所有这些方面都有关联,所以解决一个方面可能会产生某些影响,但是没有解决所有方面产生的影响那么大。

研究老年人疼痛治疗的一个限制是,许多现存的评估并不包括抽样中的老年人;因此,虽然有些可靠证据,它们来自系统回顾及调查某些干预措施有效性的随机对照试验,但是我们并不确定这些研究结果是否适用于老年人。实际上,Glbson(2006)已经强调,直到最近在美国,老年人居然被排除在药物疗法试验之外。同样,由于这种服务(即启动时常受限)而使老年人被忽视这一事实,使得支持多学科疼痛控制方案的依据减半。下一部分的重点是控制疼痛的这些方法,而护理人员也许发现他们自己正在使用这些方法。

(三)药理学

护理人员在疼痛的药物控制方面,不论是药物管理还是控制,都起到了关键作用,而且(2000年NHS计划之后)为合格的护理人员提供了独立开非控制药物的权力。

正如神经机制这部分所强调,研究表明许多重要的身体系统方面存在年龄相关的变化;这反过来对于老年疼痛的药物控制具有重要意义。Freedman(2002)和Fine(2009)强调,心、肝、肾及其他身体系统的结构和生理变化,都会对药物浓度和代谢产生潜在的影响,并且因此不良反应和毒性风险可能会增加。

美国老年医学协会(2009)关于老年疼痛控制的指南特别关注药理学。最初的指南推荐老年人使用非处方药或NSAIDs(非甾体消炎药,non-steroidal anti-inflammatory drugs)或COX-2(环氧酶-2,cyclooxygenase-2)抑制药,例如在开阿片类药物之前使用阿司匹林或布洛芬。后来更新的指南表明了更新的信息,指出这对老年人是一个危险的策略(因为心血管风险和胃肠毒性增加)。这些风险被认为是超过了所带来的益处,并且因此指南受到重新修订,用以反映更新的临床试验和临床观察结果。结果是建议NSAIDs和COX-2抑制药仅在极度特殊的人群中进行使用。指南推荐所有中到重度疼痛的患者或由于疼痛而致生活质量下降的患者都应该考虑阿片类药物疗法。

像美国老年医学协会制定的这些指南非常重要,因为老年疼痛主要通过药物控制。Hanlon等(2005)报道,超过50%的社区老年人都说使用镇痛方法,最常用的是NSAIDs、对乙酰氨基酚或阿片制剂。Denneboom等(2006)指出,约1/3的社区老年人中,他们的药物疗法可被改善,这被认为是与临床直接相关,表明这些老年人可能不能充分缓解疼痛和(或)受到其他次优药物疗法。其他研究人员发现,住在社区的老年人和住在医疗机构的老年人都受到了较不有效的镇痛疗法(Zyczkowska等2007),但是镇痛药的不良反应在这一群体中更加常见(Ruoff 1998)。这表明应用药物疗法的同时,需要寻找额外的非药物疼痛控制方法,以便实施老年人的最佳疼痛控制(Gibson 2006)。认知行为疗法被认为是控制慢性疼痛的关键,并且实行认知行为疗法原理时,一系列干预措施已经显示出不同程度的有效性(Gibson 2006;Lunde等2009)。专栏12.4详细阐述了这一疗法的主要假设(Turk和Meichenbaum 1994)。

多学科疼痛控制方案常包括疼痛护理的专业人员,并且应用认知行为疗法实施很多干预措施(疼痛控制方案的关键部分在专栏12.5中详尽阐述;英国疼痛协会2007)。

专栏12.4 适用于疼痛控制的认知行为疗法原理

(1)人们主动处理(阐释)来自感觉的信息

(2)人们的想法影响情绪上的感觉及心理反应(交感神经系统的反应)

(3)想法是行为的一个驱动力

(4)行为受到个人和环境因素的影响

(5)人们可以学习积极的思维方式,这反过来影响感觉和行为

(6)个人应该与医疗专业人员积极合作,以期产生变化

专栏12.5 多学科疼痛控制方案的关键部分

(1)针对疼痛机制、疼痛心理(恐惧疼痛和避免活动之间的联系;压力以及抑郁)和药物疗法的有效使用方面进行教育

(2)改善身体状态的锻炼

(3)辅助设备的优势和劣势

(4)设定目标并调整活动量

(5)放松消遣

有来自系统回顾和综合分析的可靠证据,支持成年群体中疼痛控制方案的有效性(Morley等1999;Guzman等2002;Hoffman等2007),并且有些证据支持老年人中使用这种类型的项目(Gibson 2006)。但是根据显示,老年人很少使用疼痛控制方案(Kee等1998;Spiers 2006)。

一项关于认知行为疗法有效性的综合分析的综述,以老年人的方法为基础(不包括正规的多学科疼痛控制方案),其中涉及了16项相互独立的干预措施,该综述发现了自我叙述疼痛感受这种有效性的证据,但是也发现对于抑郁症状、生理功能和药物使用方面产生的影响有限(Laude等2009)。这些研究发现支持了疼痛控制的多维方法的重要性。

疼痛控制方案并不仅仅是集中于帮助参与者积极地参与到他们的医疗保健控制当中。自我控制(正如英国在NHS内行患者方案所设想;参见www.nhs.uk/conditions/Expert-patientsprogramme-/Pages/Introduction.aspx)的关注逐渐成为健康政策的一个特点,并且这种方法与疼痛控制方案的很多原理相似。