循证医学证据

经证实ACEI是降低心衰患者病死率的第一类药物,也是循证医学证据积累最多的药物之一,是公认的治疗心衰的基石和首选药物。研究表明,慢性收缩性心力衰竭时,肾素-血管紧张素系统的各个组分在心肌的表达均有增加,在心肌重构中起重要作用。ACEI是第一类证实能降低心力衰竭患者病死率的药物,是治疗心力衰竭的基石。在美国心脏病学院和美国心脏协会(ACC/AHA)的指南中,根据疾病的发生和发展过程(从有心力衰竭高危因素、有器质性心脏病、出现心力衰竭症状到难治性心力衰竭),心力衰竭的A、B、C、D 4个阶段,ACEI是唯一的在每个阶段都推荐应用的药物。

ACEI治疗慢性心力衰竭至少有30多项以安慰剂为对照的随机临床试验,结果几乎完全一致。例如北斯堪的那维亚依那普利生存协作研究(CONSENSUS)观察253例心功能Ⅳ级的严重心力衰竭患者,依那普利治疗使6个月时的总病死率下降40%(P＝0.002),1年病死率下降31%(P＝0.001)。左心室功能异常治疗研究(SOLVD-T)、急性心肌梗死雷米普利效益研究(AIRE)和第二次血管扩张药心力衰竭试验(VheFTⅡ)等也显示ACEI治疗能显著降低总病死率。Garg等汇总分析32项临床试验共7105例心力衰竭患者,ACEI治疗使总病死率降低23%,死亡或心力衰竭恶化住院的合计发生率降低35%。进一步分析显示,ACEI短期治疗即有效、长期治疗仍然有效,且效益不依赖患者的年龄、性别、是否使用利尿药或β受体阻滞药。

无症状的左心室收缩功能异常患者同样可获益于ACEI治疗。左心室功能异常预防研究(SOLVD-P)观察4228例左心室射血分数(LVEF)＜35%的无症状左心室功能异常患者,平均随访37个月,依那普利组死亡和发生心力衰竭的危险降低了29%(P＜0.001)。生存与心室扩大试验(SAVE)入选2231例AMI后无症状的左心室功能异常患者,平均随访42个月,卡托普利组的总病死率降低19%(P＝0.019)。SOLVD试验的随访结果显示,心力衰竭患者在ACEI治疗期间(3～4年)所得到的降低病死率的效益,在长达12年的随访期间继续存在;其中无症状左心室功能异常患者的病死率还有进一步降低。

因此,所有LVEF＜45%的左心室收缩功能异常患者(不论有或无心力衰竭症状),都有可能通过ACEI长期治疗得到降低病死率、减少再住院率和减慢心力衰竭进展的临床效益。

采用ACEI治疗舒张性心力衰竭的随机临床研究迄今只有一项,即老年心力衰竭患者培哚普利研究(PEPCHF)。该研究入选850例≥70岁的舒张性心力衰竭患者,随机分组接受培哚普利或安慰剂治疗平均2.1年,培哚普利未能显著减少主要终点事件(死亡或心力衰竭住院),但仍有某些益处,包括显著改善心功能、增加6分钟步行距离、减少最初1年治疗期间的主要终点事件。ACEI可减轻心室肥大、改善心室顺应性,同时有利于调节、逆转心力衰竭过程中神经内分泌活性的过度激活。因此,可推荐用于心室收缩功能无明显异常而有心力衰竭症状的患者。