医学影像学的循证医学实践

一、检索医学影像学循证医学证据的思路

如何有效地获取证据是将当前可以获得的证据应用于临床实践的前提。参考当前可得的证据的重点在于检索证据用时、证据的质量以及证据是否符合要求。通过证据资源的分类顺序获取当前可得的最佳证据供用户参考。

1.根据证据资源的4S模型首先应在Systems即证据支持系统中检索,如:Up ToDate,Dyna Med,ACP PIER等。

2.检索证据摘要的相关数据库,如Clinical Evidence、NGC等。

3.检索循证医学证据检索系统,如Cochrane Library、OVID EBM Reviews等。

4.通过Pub Med中的Clinical Queries进行检索,或检索数据库中的Systematic Reviews系统综述。

5.检索循证医学多元集成搜索引擎,如TRIP和Sum-Search。

6.检索能获得的其他二次研究证据资源,如临床实践指南库等。

7.若仍不能获取所需信息,还应仔细检索原始研究书目数据库,如Medline、Embase等。

如何才能更快、更有效地获取相关证据也与所处的环境和条件、用户对相关资源的熟悉程度、检索习惯和检索能力等有较大关系,因此,上述检索顺序可作为参考。如通过对上述内容进行检索仍不能满足需求,还应采用更多的方式和途径来获取信息。

二、实践过程

1.示例　以“前列腺癌的分期是否需采用磁共振成像?”为例来介绍如何从医学影像学循证医学的角度检索用于临床工作参考的证据。

一位临床影像医师遇到的问题:前列腺癌的分期是否需采用磁共振成像?目的是确定磁共振成像在前列腺癌术前分期的正确使用。具体策略:①在临床分期基础上进行前列腺癌根治术;②临床分期基础上认为可手术的患者,但通过磁共振成像探查其患有包膜外疾病而不适合前列腺癌根治术。

首先确定关键词:Prostatic Neoplasms(prostate cancer)、Magnetic Resonance Imaging(MRI)、Clinical Stages、Radical Prostatectomy等。

2.证据检索

(1)检索Up ToDate(http://uptodate.com/index.asp):以Up ToDate为例,在输入框中直接输入关键词:Prostatic Neoplasms,点击Search按钮即可。见图4-35。

图4-35　UpToDate检索界面及结果

选择合适的主题,点击进入,如图4-36。

图4-36　UpToDate某一主题的详细内容

如进一步查阅详细内容,需要订阅此数据库。证据支持系统检索简单,如能找到相关疾病主题内容,即可结束此问题的循证查询。如单位没有订阅证据支持系统相关数据库,则还需在证据摘要的相关数据库中查找。

(2)检索Clinical Evidence(http://www.clinicalevidence.com/x/index.html):Clinical Evidence,涵盖660多种临床疾病的超过3250个系统综述,可链接Pub Med和Cochrane系统评价的摘要。以Prostate Cancer为关键词进行检索,检索结果见图4-37。

图4-37　Clinical Evidence检索界面及结果

结果分为系统综述(systematic reviews)、参考文献(citations)、指南(guidelines)、患者信息(patient information)、循证医学(EBM)和其他。

(3)检索Cochrane Library(http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html):使用高级检索的方式检索,检索策略“prostate cancer”AND“magnetic resonance imaging”。检索结果如图4-38所示。

图4-38　Cochrane Library检索界面及结果

(4)检索Pub Med(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)

①方法一:在Pub Med主页检索框中输入检索式:prostatic neoplasms[mesh]AND(magnetic resonance imaging OR MRI),检索到3010篇原始研究文献,将文献类型选择为“Systematic Reviews”,可以得到70篇系统综述,如图4-39。

②方法二:利用Pub Med系统过滤工具“Clinical Queries”。点击主页中的“Clinical Queries”按钮即可进入。在检索框中直接输入检索式prostatic neoplasms[mesh]AND(magnetic resonance imaging OR MRI),点击search,检索结果如图4-40。

“Clinical Queries”实际上也是检索Pub Med,只是在用户关键词后面再自动加上一组关键词对结果进行过滤,从而使结果更为精简,能快速针对etiology、diagnosis、therapy、prognosis和clinical prediction guides或得检索结果,并可选择页面上的narrow(缩小即特异性检索)或broad(扩大即敏感性检索)按钮后开始检索,很方便工作繁忙的临床医生。对“Clinical Queries”检索模式所使用的研究方法学过滤器即专家预设的检索策略有所了解,对临床医生制定检索策略也会有帮助。见表4-6。

图4-39　PubMed系统综述检索结果

图4-40　“Clinical Queries”检索结果

(5)检索TRIP(http://www.tripdatabase.com/):TRIP数据库检索途径包括普通检索、高级检索和PICO临床问题分解原则检索。根据本案例的实际情况,采用高级检索途径。检索策略:(prostate cancer)(“magnetic resonance imaging”),如图4-41所示。

图4-41　TRIP高级检索界面

共检索到669条结果,结果显示见图4-42。可根据右栏条件进行证据的筛选。点击结果题目即可链接到相关资源。

(6)检索NICE临床实践指南库(http://www.nice.org.uk):点击NICE主页上的“Find guidance”,选择Cancer疾病范畴,如图4-43所示。

进入癌症范畴后,选择Urogenital cancer(泌尿生殖系统癌症),即可获得泌尿生殖系统癌症的相关指南。浏览检索前列腺癌相关指南,如:CG58　Prostate cancer:Diagnosis and treatment。见图4-44。

图4-42　TRIP检索结果

图4-43　NICE指南筛选界面

或在检索框中输入Prostate cancer进行检索,检索结果186条,包括54个指南,40篇文献,37条专家推荐,26条研究推荐等。图4-45。

图4-44　NICE指南浏览检索结果

图4-45　NICE指南检索结果

通过以上检索,对获取的相关证据进行整合分析,专家组意见不推荐用磁共振进行分期。尚未发现有关疗效的研究结果。决策分析模型表明采用磁共振分期方案降低了费用(磁共振成像$10　586;临床分期$11　669),预期寿命(磁共振成像15.59年;临床分期12.60年)和质量调整寿命QALYS(磁共振成像12.53年;临床分期12.52年)无明显差异。敏感性分析结果显示磁共振方案是更加有效廉价的,如果发生包膜外疾病的可能性至少为39%,而如为考虑到调整预期寿命至少为50%。因此得出结论,尚无法肯定在术前进行磁共振分期是否合适,但分析的结果显示磁共振分期对于中度或高度可能发生包膜外疾病的男性患者而言是有效的。