循证医学中常见的问题和实践

找出临床问题是实施循证医学的第一步。临床医生在每天面对患者时，应善于在临床实践中观察，发现问题和提出问题。只有提出了问题，才有可能带着问题去寻找证据，再根据可信度最强的证据并结合自己的临床经验和患者意愿最后解决临床问题，使患者得益。

一、常见的临床问题

具体地说，临床常见的问题有下列一些。

疾病：一个人是否患病？什么才是患病？

诊断：在诊断疾病上，使用的检查法其准确性如何？

常见病：这是不是常见病？频率如何？危险因素，哪些因素与疾病的发生有关？

预后：病后会有什么结局？治疗，治疗如何改变疾病的进程？

预防：某种干预是否能使健康人不发病？早期发现和治疗能否改变疾病的过程？

病因：什么条件患病？机制如何？费用，医疗费用如何？

二、回答不同的问题要使用不同的研究设计

随机对照试验不是提供所有证据的最好方法（表5-6）。

表5-6　回答不同的问题要使用不同的研究设计

＊．RCT为随机对照试验

三、循证的实践

（一）皮肤科疾病病因与危险因素的循证

探求皮肤科疾病的病因和危险因素的证据，例如探求多形红斑的病因，是否与单纯疱疹感染有关联；银屑病的病因，是否与精神因素有关；红斑狼疮的病因，是否与雌激素有关等，皆要循证。首先要分析和评价其研究证据是否科学可靠、是否真实，进而能否肯定或否定其因果关系，这就要看获得这种证据的研究设计和方法。病因和主要危险因素的研究主要设计方法按各种确立因果联系证据可依下列次序。例如研究多形红斑的致病与单纯疱疹感染的关系，可采用随机对照试验。

随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）是前瞻性研究，因果关系论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病人群，用随机法分成两组。

此外，病因与危险因素的研究尚有队列研究，病例一对照研究和现状调查。

各种病因学研究设计方案的可行性论证强度及决策效能见表5-7。

表5-7　各种病因学研究设计方案的可行性、论证强度及决策效能

（二）皮肤科疾病诊断的循证

循证医学本身是遵循证据的临床医学，要求将最好的诊断、治疗方法提供给临床应用。

在循证医学实践中，仍然需要不断研究诊断性试验，不断总结，不断提高，选择最佳的诊断方法。

循证医学要求对疾病的诊断，一定要有最佳的诊断性试验作为依据。但是有些疾病诊断用的金标准缺乏特异性，检测的阳性率不高而导致漏诊，或者出现假阳性容易误诊。在这种情况下，有专家建议采用“组合性诊断标准”（constructing diagnostic criteria），例如，系统性红斑狼疮沿用的诊断标准，就是1982年美国风湿学会建议的诊断标准，其中共有11项，患者若有4项符合，就可诊断为系统性红斑狼疮，目前国际公认该项“组合性诊断标准”就是“金标准”，这种方法可提高诊断性试验的特异性，减少误诊。

此外，皮肤科的一些疾病，如中毒性表皮坏死松解症、黄褐斑、副肿瘤性天疱疮、结节性硬化症等，皆采用循证组合诊断标准。

实施有关诊断试验的循证医学时，应该从三方面考虑：首先，能证明有关该诊断试验正确性的证据是有根据的；其次，了解证据能否显示试验能够正确地鉴别该患者是否有该病；最后，考虑如何将这正确的诊断试验用于特定的患者。具体步骤可参照表5-8。

表5-8　有关诊断试验的EBM步骤

研究诊断性试验中不能停滞不前，而是应有创新精神，相信以后按照循证医学对最佳证据不断的要求，研究出更多、更好的、不断完美诊断性试验和新的金标准。

（三）药物不良反应的循证

药物不良反应（adverse drug reaction，ADR），在皮肤科经常遇到，若要判断某个不良反应是否为ADR，就需要应用循证医学的观点和方法进行分析与评价。

判定用药后所发生的不良事件是否为ADR应依据患者用药后出现的不良反应有三种可能：肯定的因果关系（确定为所用药物导致）、尚难肯定与所用药物有无直接因果关系（不除外为混杂因素所致）、与药物无关（非药物因素所致）。国际上对ADR因果关系评价有多种方法，如Karach和Lasagna方法，计分推算法及贝叶斯不良反应诊断法等。

Karach和Lasagna方法是最为常用的，它从以下5个要点判断某不良反应与药物相关性。

1．时序性，即不良事件是否确发生于用药之后。

2．去激发（dechallenge）试验。停止使用可疑药物（去激发）或减少其剂量时，不良反应是否消失或减轻。

3．再激发（rechallenge）试验。药物清除后，重新使用可疑药物（再激发）后，不良反应是否重新出现。

4．观察到的不良反应是否与已知研究所证实的反应表现与类型相似。

5．是否考虑了混杂因素（包括并发症、合并用药与治疗等因素）的影响，WHO将可疑为不良反应的因果关系分成如下级别：①肯定（certain）；②很可能（probable／likely）；③可能（possible）；④不太可能（unlikely）；⑤未定性（conditional／unclassified）；⑥不可评价（unassessable／unclassifiable）。

将药物不良反应的循证、研究证据应用于患者。

回答此“是否适用”的问题，必须理解如下原则（表5-9）。

表5-9　评判药物不良反应循证研究结果真实性是否适用于自己患者的原则

（四）皮肤科疾病预后的循证

预后是指疾病发生后的转归和结局，包括存活和死亡两个结局。存活者还可分为治愈、缓解、迁延、慢性化、恶化、复发、残疾及发生并发症等结局。

在临床工作中，患者常提出自己所患疾病的后果如何？一般来讲，大多数疾病预后都比较明确，结局是良好的。而有些疾病由于其病情进展不同，就会有不同的结局。因此，要得到判断预后的依据，需要查找预后证据，了解影响预后的因素和测量预后的指标，探索改善预后的措施，以期提高临床医疗水平，这些工作对于临床医生或患者都是很重要的。

研究疾病预后的意义在于：①克服凭临床经验判断预后的局限性；②了解疾病自然病史、临床病程和疾病的危害程度，帮助临床医生做出治疗决策；③研究影响疾病预后的各种因素，有助于改善疾病的结局；④评价疾病的防治效果，从而促进治疗水平的提高。

（五）皮肤病治疗临床决策的循证

决策是指人们为了解决所面临的问题而进行的计划、方案选择并实施的过程。临床决策（clinical decision）指为了解决临床诊疗过程中所遇到的诊断、治疗等各种临床问题，在权衡了不同临床治疗或诊断方案的风险和收益后做出对患者相对有益的选择。决策可分为科学决策和经验决策。决策的类型有确定型决策、风险型决策、不确定型决策。

决策树（decision tree）是临床决策分析中最常用的决策分析模型，它要求决策者改变传统的凭直觉进行决策的习惯，建立全新的思维方式，将整个决策过程用图示表达，使分析过程直观而有条理，便于分析者明确各种决策的预期结果。决策树模型分析，有决策的风险概率（risk）和该决策所带来的收益（benefit）计算该治疗策略的期望（value），比较哪种决策会给患者带来最好的期望效益。进行决策模型分析的步骤如下：①明确目的；②确定备选方案；③列出每一方案所有可能出现的重要的临床结局；④建立决策树模型；⑤确定分析时间框架和决策的评定标准；⑥确定每个方案的各种临床结局发生的概率；⑦明确结果指标及各种临床结局的损益值；⑧综合分析并评价方案；⑨对分析中所用参数可能存在的不确定性进行敏感分析。

例如图5-6，患者女性，24岁，已婚，未育。系统性红斑狼疮（SLE）、狼疮性肾炎（LN）患者。

对该患者决定治疗用泼尼松（P）加免疫抑制药，目前可选用免疫抑制药，临床上有两种药物选择，环磷酰胺（CTX）、霉酚酸酯（MMF）。CTX疗效肯定，但对女性卵巢功能破坏较大，MMF疗效较好，但需大规模RCT证实，且费用高，然而其优点是对女性卵巢功能影响小。加何种免疫抑制药，环磷酰胺（CTX）还是霉酚酸酯（MMF），其决策树如下（图5-6）。

图5-6　系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎患者的治疗决策

至此，所要决策的问题已经很清楚显现出来，接下来则是收集信息并进行分析，掌握基本信息，就可以计算出各机遇节点和各种方案的期望值，比较两者期望值决策治疗。

如果文献所提供的决策分析的结果是有效的和重要的，读者还应评价该结果是否能应用到自己的临床实践中，即确定该决策分析的实用性如何。

四、循证医学在皮肤病治疗中的应用

如何权衡治疗措施的利和弊，如何获得最可靠的证据，以指导我们对具体患者提供最好的治疗，这是循证治疗的核心。选择应优先回答的问题，根据国外实践循证医学的方法，可归纳成为5个步骤，每个步骤都有丰富内涵和科学的方法，它们之间成为一个完整的体系，即实践循证医学“五步曲”（图5-7）。

图5-7　实践循证医学“五步曲”

（一）针对具体的患者提出问题

提出一个明确、可回答的临床问题，循证医学不能试图一次解决所有的临床问题，选择应优先回答的问题。例如，怎样为您的患者选择利大于弊和有确定疗效的治疗方法？现将与皮肤科相关治疗问题举例如下。

1．天疱疮 ①你收治的寻常型天疱疮患者，选用的最佳激素剂量是多少？②何种免疫抑制药对你的天疱疮患者最有效？

2．甲真菌病 门诊接诊1例甲癣患者（远端侧位型甲下甲真菌病），面临的临床治疗问题是：特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑及灰黄霉素治疗该甲癣患者，哪种效果最好？

（二）检索有关医学文献

根据第一步提出的临床问题，确定有关“关键词”，应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出与拟弄清和回答的，与临床问题关系密切的资料，作为分析评价之用。

（三）严格评价证据

对收集的研究证据，应用临床流行病学和循证医学质量评价的标准，严格对其真实性、可靠性、适用性进行评价。如果收集的合格文献有多篇，则可用系统评价（systematic evaluation）和Meta分析（meta-analysis）这样的评价结论则更可靠。

临床研究按其科学性和可靠程度，其质量从高到低可分为5级：①大样本多中心RCT或者收集这些RCT所做的系统评价和（或）荟萃分析；②单个的大样本RCT；③设有对照组的临床试验；④无对照组的系列研究；⑤专家意见、描述性研究和病案报告。

（四）应用最佳成果于临床决策

将经过严格评价的文献，从中获得最佳证据，用于患者，并依据个体化原则，服务于临床。

（五）总结提高

通过循证医学临床实践，总结成功和不成功的经验和教训，从中获益，提高临床水平。