第二节创伤的判断与评估

在伤员救治中如何评定损伤的严重程度，如何对各医院间的救治水平进行量化评估和交流，如何通过最佳配置医疗资源减轻国家、个人费用，提高存活率和减少伤残率是人们普遍关心的问题。如何做到“将恰当的伤员于恰当的时间内送到恰当的医院施与恰当的救治”涉及诸多方面，就创伤外科而言最主要的是伤情分类，进行创伤严重程度评分，分级救治。

一、概述

所谓创伤严重程度评分就是应用量化和权重处理的患者生理指标或诊断名称等作为参数，经数学计算以显示伤情严重程度及预后的方案。建立创伤评分标准的程序是：从回顾分析大量创伤病例资料中挑选那些与伤员严重程度和预后有关的项目作为参数，将每个参数分为轻重不等的若干等级，依照每个等级对伤情和预后的影响用数学方法加以量化，给予不同分值，计算伤员各参数等级所得分值的总和即其创伤评分。近年来根据各个参数决定伤情的作用不同，应用统计学方法将所有参数加以权重处理，使之更加准确。

目前创伤学的研究方向之一是探索精确的创伤定量和结局预测的方法。国外创伤评分最初始于20世纪50年代，现代创伤评分始自20世纪70年代初（表22－2），我国起步较晚。20世纪80年代仅有个别报道，中华创伤学会于1987年成立了创伤评分组，1992年召开了首届创伤评分会议。此后不少专家在创伤杂志上系统介绍了各种评分方法并发表了各种评分方法应用于创伤严重度和预后研究的论文。创伤评分组还提出所有投寄创伤杂志的稿件应有严重度评分的建议，它对推动我国创伤评分工作具有十分重要的作用。目前创伤评分一般分为院前和院内两大评分系统（表22－3）。

表22－2　创伤评分系统产生年代

表22－3　院前、院内创伤评分

二、院前创伤评分

院前评分是一种在现场或在到达医院尚未确定诊断以前，急救人员用以评定伤员伤情严重程度的标准，可以据此进行分类后送并指导复苏，这类评分所依据的参数必须是不费时费事的直观定量指标，院前评分合理降低评分的特异性，保持较高的灵敏度，允许出现假阳性重伤员，以防重伤员漏诊。目前常用的院前评分方案有：

1．创伤指数（trauma index，TI）　1971年提出，后经Ogawa修订，根据受伤部位、伤类、循环状态、呼吸状态、意识5个项目分级记分，计算出总和。9以下为轻伤，仅需门诊治疗；10～16为中度伤，要考虑留院观察；17以上为危重伤，要考虑多系统脏器伤；21以上病死率剧增；29以上80%1周内死亡。具体评分方法如下（表22－4）。

表22－4　创伤指数

2．创伤记分（trauma score，TS）　以呼吸频率、呼吸幅度、收缩压、毛细血管再充盈度4个生理参数和GCS昏迷指数5个指标分别记分后相加得TS值，它不仅反映了创伤的严重性及生理损害程度，而且还能预示伤员的生存可能性（PS）。Jacobs等统计，TS值14以上者，生理变化小，预后佳，96%存活；4～13者，生理变化明显，抢救效果显著；小于3者，生理变化大，病死率＞96%。文献中常以TS＜12作为重伤标准，灵敏度为63%～85%，特异度为75%～99%，准确度为98．7%。具体评分方法如下（表22－5）。

表22－5　创伤计分

3．修正的创伤记分法（revised trauma score，RTS）　TS应用较多，但人们发现其敏感性较低，常易遗漏严重创伤伤员，据此，Champion提出了RTS，取消了TS中难以判断的呼吸幅度和毛细血管充盈度的观察，因为这两项指标不易确认，只用加以权重处理的收缩压、呼吸频率和GCS等3项值相加为RTS值，RTS在TRISS（TRS＋ISS）预后评估系统中作为一项重要数据被记入内。1991年Gilpin和Nelson经过大量病例研究，将RTS＞11诊断为轻伤，RTS＜11诊断为重伤，他们建议在急诊科对RTS＜12者应予重视并请高年资医生治疗。具体评分方法如下（表22－6）。

表22－6　修正的创伤记分（RTS）

4．院前指数（prehospital index，PHI）　采用收缩压、脉率、呼吸状态、神志4项生理指标作为评分参数，每项分为3或4等级，4项参数得分之和即为PHI值，对胸或腹部有穿透伤者再加4分作为其最后PHI值。制订者指出：0～3者为轻伤，病死率为0，手术率为2%；4～20者为重伤，病死率为16．4%，手术率为49．1%。具体评分方法如下（表22－7）。

5．CRAMS（circulation，respiration，abdomen，movement and speech）评分1982年Gormican用循环、呼吸、腹部（包括胸）、运动和语言5个参数的英文字头为名建立了CRAMS评分，是生理指标和损伤部位相结合的方案。1985年Clemmer加以改进，5个参数级别分值之和即为CRAMS评分。评分＜7定为重伤，病死率为62%；＞7为轻伤，病死率为0．15%，灵敏度为83%～91．7%，高于TS，特异度为49．8%～89．8%，具体评分方法如下（表22－8）。

院前评分早期为经验性的多因素综合评分，继而演变为只用生理指标为参数的评分方案，而后又有转向应用经统计学计算、量化的多因素评分的趋势。

表22－7　院前评分

表22－8　CRAMS评分

三、院内创伤评分

院内创伤评分主要目的是以量化标准来判定伤员损伤的严重程度和估计其预后，它主要分为两大系统：即常用的AIS－ISS系统和APACHE系统。

1．AIS－ISS系统　简明创伤定级标准（abbreviated injury scale，AIS）1971年首次公诸于众，目前AIS经过多次修订，由首次提出的100余个诊断名称扩展到使用国际疾病分类9－临床医学（ICD9－CM）的AIS－90的2　000多条。AIS以解剖损伤为定级标准，将全身划分为头（颈）、面、胸、腹（盆腔）、四肢（骨盆）、体表共6个部分，用简单数字编码表示损伤程度，分为6个等级（AIS1～6），分别代表轻度伤、中度伤、较重伤、严重伤、危重伤和特重伤，AIS值越大，则损伤程度越重，危险性越高。AIS在创伤统计标准化方面作出了重大贡献，但它的等级数不能简单相加或求平均数，也不能评定多发伤的综合作用，由此提出了创伤严重度评分法（injury severity score，ISS）。ISS是以解剖损伤为基础，取身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和为ISS计算值，通常把ISS＜16分定为轻伤；＞16分定为重伤；＞25分定为严重伤，目前已广泛应用。它更适用于评价多发伤和复合伤的严重程度和存活概率间的关系，是相对客观和容易计算的方法，但ISS也有其不完善的地方，例如它不能反映伤员的生理变化、年龄、伤前健康状况对损伤程度和预后的影响，对身体同一区域的严重多发伤权重不足等。

由于ISS对伤员严重度评分与预后估计的线性关系不够理想，Champion、Boyd等利用北美80个创伤中心的严重创伤结局研究（major trauma outcome study，MTOS）资料，提出了预测存活概率（probability of survival，Ps）的TRISS法，把ISS，RTS和年龄因素结合起来预测伤员的Ps。计算公式为Ps＝1／（1＋e－b），式中b＝b0＋b1（RTS）＋b2（ISS）＋b3（Age），年龄两个分段，根据钝伤或穿通伤采取不同权重系数，以Ps＝0．5作为估计结局的标准，Ps≥0．5预测生存可能性大；Ps＜0．5预测死亡的可能性大。TRISS现已广泛用于创伤患者的预后估计和治疗指导，其不足之处是年龄分段过于简单（只有两个分段），另外就是ISS固有的缺点，即未给同一区域的多发伤以应有的权重。于是Champion等又提出了也是以生理和解剖指标相结合的预后评估方法ASCOT（a severity characterization of trauma）。

ASCOT同样以AIS为基础，但采用AP（anatomic profile）分区法，它把身体分为A、B、C、D　4个部分，对这4部分的全部严重损伤都给予应有的权重；年龄分段也比TRISS细，按Ps＝1／（1＋e－b）计算生存概率（Ps），式中b＝b0＋b1Age＋b2G＋b3S＋b4R＋b5A＋b6B＋b7C＋b8T，各参数的意义见表（表22－9）。

表22－9　北美MTOS中ASCOT评分的参数和权重

2．APACHE（acute physiology and chronic health evaluation）系统　该方法早期是为了估计ITCU（intensive trauma care unit）患者预后和评价抢救质量，由Knaus等建立，现已有3种版本，即APACHEⅠ、Ⅱ、Ⅲ。APACHEⅠ共有34项参数作为评分依据，包括反映急性疾病严重程度的急性生理学评分（APS）和患病前的慢性健康状况评分（CPS），由于参数过多，现已不用。改进的APACHEⅡ（1985年提出）以12项参数为依据（表22－10），也考虑到年龄、APS和CPS的影响，APACHEⅡ评分分值为3项之和，最高值为71，一般患者多为55以下，当APACHEⅡ＞20时，院内预测病死率50%，所以，20为重症点，分值增加患者死亡危险增大。1991年又基于更准确地评定危重病患者的病情和预测而建立APACHEⅢ，所用参数为17项，年龄0～24分、CPS值4～23分、APS值0～252分，总分为0～299分，它用疼痛和语言刺激后能否睁眼以表示系统的损伤程度，而不用格拉斯哥评分（GCS），修订的目的是进一步完善院内评分系统和提高其可靠性，但因计算繁琐，临床应用尚不普遍。

表22－10　APACHEⅡ评分

（续表）

注：APACHEⅡ评分＝年龄评分＋生理评分＋慢性健康评分（评分范围＝0～59）；死亡危险：ln（r／1－r）＝－3．517＋（APACHEⅡ评分×0．146）＋0．603（急诊手术后）＋诊断分类系数

四、创伤评分的新进展

随着计算机技术的发展，1992年Mcgoniqal等提出了仍以解剖指标、生理指标和年龄为参数，基于神经网络的仿真模型的人工智能技术研究，以计算机计算伤员的PS，称之为NET（neural network）法，并已试验性应用于临床。创伤预后等生物界现象多为非线性模式，采用线性回归方程方法能够描述某些规律，但往往忽略甚至排斥了一些基本要素，在应用计算机尝试建立大脑神经元相互影响的数学模型时，发展了一种新的方法——人工神经网络来识别复杂模式并预测其结果。创伤研究者引入神经网络专家系统（neural network professional）和仿真专家系统（emulate NESS）建立了创伤预后仿真模型（trauma model TOSM），模型设存活情况为应变量，解剖损害、生理参数、年龄、院前时间等为自变量。利用MTOS数据库资料，采用TRISS、ASCOT中的指标（ISS、RTS、AP、年龄和伤类等），分别将实际预后调入TOSM中训练，训练达标后，输入自变量，选定创伤数据库中变量值进入网络中相应的节点，通过“反向传递”来修正。结果显示，基于生物系统神经网络发展的创伤仿真技术，优于线性方程计算方法，具有非线性的计算预测能力，能同时利用两次或两次以上的临床数据，能从数据库中大量的临床数据中，不断地通过计算变化与结果的对比，发现动态变化的意义，同时具有自适应性和开放性，能够对输入变量的变化进行节点连接权的调整，从而适应变量的增减，最大限度的利用已知信息，提高预测的特异性和准确性。目前伴随神经网络仿真专家系统的完善和大数据量的训练，TOSM预测创伤预后的灵敏度在不断提高。

五、评价与展望

创伤评分指标主要围绕3个方面展开：①以解剖损害为标准评分：如AIS、ISS、RISS、OIS等。这类评分方法是将各器官的损伤按一定标准化分若干个区及若干个等级，并给予相应的分值后相加而得，这类方法尽管简便易行，但它仅是对创伤解剖部位的评分，而没有顾及到全身的严重反应和其他的诸多因素的影响。②以生理参数的改变为标准评分：如TS、RTS等。主要根据血压、呼吸、GCS等进行分级打分，各项差异不大。③综合评分：如TRISS、APACHE、创伤严重度综合评定计分法等。这类评分方法结合生理参数变化，解剖损伤的部位以及其他相关治疗和并发症的情况进行评分，并将闭合伤与开放伤分别评分以免创伤类型不同对预测准确性的影响，因此更为科学、全面、准确。由于选项的侧重点不同，各种创伤评分方法在临床应用中有一定的局限性。目前，TRISS法和ASCOT法计算生存概率Ps法是评定创伤程度和预测结局最常用的精确方法，并且是美国医院和创伤中心定级与复评的重要标准。自推出至今，因其包容了生理、解剖、年龄和伤类等因素而被广泛用于预后估计和医疗质量判断，也通用于创伤注册和科研。TRISS选择全身最严重损伤器官进行评分，当身体某同一区域出现多种严重损伤时，则无法全面评估，年龄因素过于简单，且未将性别和伤前健康情况包括在内。ASCOT改良了TRISS的以下指标：①解剖损害方面用解剖要点评分（AP）取代ISS，使同一区域内多处伤得到体现，但对不同区域或系统仍分开计分；②生理紊乱方面将RTS分解为基本变量分别加权；③年龄分组细化；④钝伤与穿透伤的权重分开。TRISS、ASCOT是国外院内评分的趋势，前者方便较简便易行，后者更精细，但实施较复杂，TRISS法在统计学上非预期死亡较多，ASCOT在留院时间、失能、医疗资源利用方面比TRISS预测力更强，基本上反映了创伤后影响转归和预后的各项因素，计算方法比较科学，目前国外取舍的趋势尚不明了，但从原理来看，ASCOT理论上应更为合理。APACHE的不足在于一是缺乏专门创伤资料，二是计算上过于繁杂，数据采集困难，尤其是APACHEⅠ、APACHEⅢ，故仅在ICU中的创伤患者中应用。

伴随循证医学概念逐渐为大家所接受，大家进一步认识到科学、精确、量化的认识医学现象的重要性。但ASCOT和TRISS的权重均由北美MTOS数据库资料经多元回归算出，仅能反映北美地区创伤特点及救治情况，而我国创伤人群特点、年龄与体质、创伤类型、院前－转运－院内救护条件与国外有别，评分时不应直接套用MTOS权重，因此统一资料采集方法，统一记录和计算方法，计算机专业人员和医护人员相结合，建立起国人的MTOS数据库，研制国人的MTOS软件系统，探索我国自己的ASCOT权重以指导创伤评分工作，开发以神经网络仿真专家系统为平台的自适应性和开放性评分软件是较为合适的研究方向。