颅脑创伤分类和评估

【背景】

创伤性脑损伤（Traumatic brain injury，TBI）是一个重要的公共健康问题，在美国，每年有超过500 000人受伤，估计其年的发生率为200／100 000人。TBI患者最初的神经功能状态对决定伤员分类、治疗及预后起关键的作用。临床评估TBI患者的方法应一致、直接并且可信。有效的评估包括可信的记录、易获取的数据、一致的评估。

表4－1列出了多种TBI后患者状态的评估方法，包括格拉斯哥昏迷评分（GCS）、反射等级评分（Reaction Level Scale）、因斯布鲁克昏迷评分（Innsbruck Coma Scale）、爱丁堡昏迷评分（Edinburgh Coma Scale）、意识状态综合分级评分（Comprehensive level of Consciousness Scale）、马里兰昏迷评分（Maryland Coma Scale）、格拉斯哥－里基评分（Glasgow－Liege Scale）及头部损伤观察表（Head Injury Watch Sheet）。有些评估方法通过一系列的改进被广泛应用，而有的则没有普及。

第一类主要评估功能障碍程度，这类评分主要关注神经功能缺陷，是基于对运动及感觉功能的检查，然后将这些检查的结果数值或字母进行量化；第二类则关注功能恢复结果，如患者的活动能力及参加日常生活的能力。总体来讲，第一类评分主要用于TBI患者的急性评估，第二类评分则对患者损伤急性期后的评估和描述非常重要。

本章节描述了TBI患者的临床评估工具并讨论特定的评估方法的运用，所有的研究均报道Ⅲ类数据。

表4－1　功能障碍及预后评价一览表

1．功能障碍评估

（1）格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale）：GCS是TBI患者急性分类及评估中应用最广泛、最深入及有效的评估方法，以睁眼（1～4分），言语反应（1～5分）及运动反应（1～6分）为基础。一般情况下，患者分类的GCS评分在3～8分为重度损伤，9～12分为中度损伤，13～15分为轻度损伤。GCS分数越低，预后越差，但若组成分数的成分不同，可能造成具有相同GCS分数的不同患者有完全不同的死亡可能性。为了保证可信度，GCS应用标准化的方式测试并且必须通过与患者的交流来获得，另外，评估必须是在呼吸和循环复苏后进行，并且在镇静或麻醉药物代谢之后进行。

GCS评估在医生、护士、及相关人员之间应该一致，Braakman等发现在评估运动反应时有经验的观察者及无经验的观察者之间有很高的一致性。在一项对重症监护室内具有评分经验的护士研究中，Ingersoll及Leyden发现在简单病例中，所得到的TBI患者GCS分数的一致性为100%，而在复杂的病例的评估中（如气管切开术）这种一致性则在降低。Rowley和Fielding发现观察者之间平均一致率为88．5%～98%。

Jagger等发现单独的运动反应分数比GCS总分能更好地预测预后，Prasad通过综述已发表的与评分方式有关的文献评估GCS效果，发现GCS有很好的敏感性和可信度，当综合年龄及脑干反应时，GCS评分对创伤性昏迷的预知性很好（79%～97%的敏感性及84%～97%特异性）。这篇综述的结论是：尽管这项评分是一项应用已久的评估工具，但其预测作用以及其有效性还缺乏相应的研究。

（2）其他评分：意识障碍综合分级评分最初是用于研究工作，包括8个子评分：姿势（0～4分），安静状态下眼球的位置（0～6分），自发的睁眼（0～4分），一般的运动功能（0～6分），异常的眼球运动（0～6分），瞳孔对光反应（0～7分），总体反应（0～8分），最佳交流能力（0～7分）。评估人员应用此法评分时具有比GCS有更高的一致性，但由于过于烦琐，并不适用于常规的临床评价。

1978年报道的头部损伤观察表由对意识及精神状态的评估（0～12分）、对疼痛的运动反应（0～12分）、瞳孔反射（0～3每个眼球）组成，最高分为30分，未广泛应用。

反射等级评分（RLS85）是一项8部分的评估，用来评价患者的反应。RLS85容易掌握并且与GCS有相同的概念，有研究发现采用RLS85评估的人员之间的一致性比应GCS更高。

因斯布鲁克昏迷评分报道于1981年，该方法对8个项目进行评分。用0～3分评定对声刺激及疼痛的反应、躯体位置、睁眼、瞳孔大小、瞳孔对光反应及眼球的位置和运动；0～2分评定口部自动症，受伤初期该项评分为0或者1时能够高度精确的预测患者的死亡。

马里兰昏迷评分于1981年报道，其组成包括睁眼、定向、瞳孔、角膜、对热反射和面目表情、所需刺激类型、言语反应、腿部及手臂运动反应等，包括了3个可变的GCS，并提供了更多关于脑干反射及运动单侧化的信息。

1982年出现了格拉斯哥－里基评分，通过量化分析5个脑干反射，与GCS结合评分。这两个参数结合评分增加了预后的精度，尤其是早期意识完全丧失（LOC）的TBI患者。

Gibson和Stephenson设计了利兹预后评分来确认重度创伤患者，可在入院后12h内精确的预知是否会死亡。该评分有多个变量：年龄、瞳孔反应、颅内压、收缩压、GCS分数、颅脑外部损伤状况及CT扫描图像上的高密度病灶区。通过权重这些变量来反映死亡的概率。分数从0（最佳）到24（最差）分，得分超过11分的患者无一人存活，基于这些结果及生存率的计算，他们建议对评分超过13分的患者不再进行积极治疗。但是，当Feldman等在TBI患者上测试Leed Scale的可信度时发现，该评分不能100%精确的预知死亡率，他们的发现提示Leeds预测模型并不是绝对可靠的，并且在决定终止严重颅脑创伤患者积极治疗时应慎重运用。

临床神经功能评估工具（Clinical Neurologic Assessment Tool）有21项评估项目，用来评估TBI患者对言语及触觉刺激的反应、对命令的执行能力、肌肉紧张度、躯体位置、运动、咀嚼及呵欠等。该项评分主要是用来检测神经功能的微小变化，可信度很高，与GCS评分高度正相关。在一项研究中，该评分能够将95．1%的患者正确的分类至相应的GCS分类中，作者通过这些结果认为该项评分有效、简便、且能够检测出TBI患者病情的细微变化。

牛津评分出现于1980年，用于评测创伤后记忆缺失（posttraumatic amnesia，PTA）。该评分建立于Russell观察结果的基础之上，牛津评分运用简单的记忆测试通过时间来分类PTA。Westrnead创伤后遗忘评分便是牛津评分延伸后，出现于1986年，是一项测试TBI后PTA持续时间更为标准化的措施，在评估者间有较高的可信度。该评分需要3min左右的时间来执行，并且需要一个训练过程。有报道认为，作为一种神经心理学结果的预测指标，Westrnead创伤后遗忘评分所中的PTA持续时间比GCS评分有更优越的预测能力。

1991年，研究人员设计了多个分类系统来分类轻度TBI，美国康复医学会将轻度TBI定义为具备至少下列条件之一：①意识丧失时间＜30min，并且清醒后的GCS分数在13～15分；②对事故前后近事遗忘，且持续时间＜24h；③在事故发生时精神状态的有改变；④局部的神经功能障碍不是一过性的。

Cantu提出的其中一项分类脑震荡的系统较为人们熟知：Ⅰ度（轻度），没有任何的意识障碍，且PTA持续时间＜30min；Ⅱ度（中度），意识障碍＜5min或PTA＞30min但＜24h；Ⅲ度（重度），LOC＞5min或PTA＞24h。该方案的改进版本中增加了0度来定义那些反复头痛发作并且注意力集中困难（损伤之后出现的症状）的患者。

阿德莱德昏迷评分用于对小儿进行评估，该评分将儿童的年龄及神经学不完整性考虑在内。但是，阿德莱德昏迷评分自身的涉及面并不广，如果运用该评分方式，必须参考其他信息，包括特异性儿科学指征及主要监护人对儿童行为活动的评估。

2．功能预后评估 这类评估对于纵向评估TBI患者的神经心理学后遗症很有用。

最常用的预后评价是GOS。最初，GOS将预后分为：死亡、持续植物生存状态、重度功能障碍、中度功能障碍及恢复良好。为了增加敏感性，又将重度功能障碍、中度功能障碍及恢复良好进一步分为较高及较低组，于1975年扩展为8点评分。据报道，扩展后的GOS提供的功能障碍的评估比功能障碍评分（disability rating scale，如下讨论）或躯体障碍评分（巴塞尔日常活动指数，barthel activities of daily living index）更加完整。

用于儿童头颅损伤评估的金氏预后评分（King’s outcome scale）是GOS儿科评估。为了增加敏感性，金氏预后评分扩展了与较好结果有关的GOS分类：即重度功能障碍、中度功能障碍及恢复良好。

功能障碍评分（disability rating scale，DRS）由Rappaport等设计，是一项30点的评分，用来评估8方面的能力：睁眼、言语、运动反应、认知、技巧（进食、化妆、梳洗等）、功能的总体水平（如躯体及认知功能障碍）及就业能力。评分以从正常到完全丧失间不同功能水平为基础。DRS容易掌握并且能够快速完成，评估者间可信度也很高，被认为是一项有效的预后预测方法。据报道，DRS比GOS在检查及测试重度TBI后的治疗结果方面更为敏感。

昏迷恢复评分（coma recovery scale）主要用于恢复期，可以检查神经行为学的微小变化，并有助于预测严重意识障碍患者的预后。

Levin等则设计了一个更具有特异性的评分，即精神病学分级评分（psychiatric rating scale，BPRS）用来评估TBI之后的行为学变化。尽管在行为学后遗症的信息量化方面非常有用，但是这项评分最初设计用来评估精神病学失常。最终，Levin等开发出神经行为学分级评分（neurobehavioral rating scale，NRS），将闭合性脑损伤的严重程度及时程均反映出来，NRS的评估者间可信度及有效性均令人满意。

加尔维斯敦定向及遗忘测试（Galveston orientation and amnesia test，GOAT）主要用来评估TBI后恢复急性期过程中的认知功能。该测试针对人物、地点及时间的定位，以及对损伤前后事件的记忆。

儿童定向与遗忘测试（Children orientation and amnesia Test）用来连续的评估儿童及成年人TBI后早期阶段的认知功能。在损伤后6～12个月，GOAT分数比GCS分数能更好预测言语及非言语记忆的执行能力。COAT作为儿童及成年人PTA持续时间的测试方法，有足够的可信度及有效性。

格拉斯哥评估表（Glasgow assessment schedule）是评估TBI预后的另一种的方法，该评分提供了一个广泛的评估，能区分轻度及重度患者以及随时间的变化。

【推荐】

以广泛的临床经验为基础的大量Ⅲ类证据为基础，也许可以推荐出Ⅱ类证据的评估方法，从而评估患者的急性临床状态及远期结果。由于GCS和GOS广泛的运用及普及，也许可以分别用来作为急性期及远期的评估。