第三节创伤的急救与监护

一、创伤急救

（一）创伤急救特点

创伤，尤其是多发伤临床特点是发生率高、生理紊乱严重、休克发生率高、病情变化快、容易漏诊、多发伤处理顺序上存在矛盾、伤后并发症和死亡率高。因此，创伤急救具有突发性和机动性强，工作强度大，要求多专业、多学科协调，技术复杂，工作连贯性、继承性强的特点。

（二）创伤急救模式

据统计，创伤死亡患者中50%死于院前，30%死于到达医院的最初4h，基于该原因，建立了急救医学服务系统（emergency medical service systems EMSS）。EMSS首先在18世纪后期由拿破仑的首席医生Larrey提出，经采用后明显降低了创伤死亡率，20世纪60年代以来，各国根据实际情况基本都建立了相应的急救医学服务系统。

1．关于“创伤救治链”的概念　创伤救治链指将有关创伤救治的各个相互影响的部分联系在一起。一般包括4个环节：早期到达基础生命支持、早期高级创伤生命支持、早期确定性治疗和早期康复治疗。如果其中一个环节薄弱或根本没有，那么尽管其他环节都很出色，救治的效率也会很低。“创伤救治链”的重要原则是救治链中的每一个环节都是同等重要的，整个生存救治链系统的有效性不能仅通过评价某一环节的好坏来确定，要通过评价整个系统来确定。

2．美国分级急救模式　现场救护是创伤患者处理中很重要的第1步，但只是第1步，为了使患者获得最好的创伤救护，必须建立一个创伤救护系统。美国外科学院（American College of Surgeons，ACS）就是这样的组织。从1966年以来，ACS已经建立和完善了一套规则，称为“创伤患者最佳救护策略”。该策略包括了提供高质量的创伤救护的策略、人员、装备及必要的培训，并认识到不同社区和地理区域具有不同的需求及策略，根据院前创伤评分描述了几个水平上的救护及准备，指导医学政策、程序和工具，决定行动步骤和对伤者、死者提供必要处理。为了提供有效的救护，伤者必须迅速转送至最适合的医疗单位，但是怎样才是最适合的医疗单位？不仅急救医士（emergency medical technican，EMT）必须经过培训并随时准备处理创伤者，而且接收的医疗单位也必须具有适合的通道及资源，并有效地接收患者。基于对医疗单位的资源及计划的有效性将创伤中心分为4类：Ⅰ类创伤中心是区域性的资源中心，有一整套服务，包括从预防计划到患者的康复，在整个地理区域作为创伤救护的领袖，大多数Ⅰ类创伤中心建立在大学附属医院，因为其具有伤者救护的装备、教育和培训计划及研究等；Ⅱ类创伤中心能提供确定的患者救护，但还不具备I类所有的资源，一些复杂的患者还需转送至I类进行进一步的救护，另外研究也不是该类中心必备的活动；Ⅲ类创伤中心只为一个社区设立，它没有前二者的能力，仅执行评估、复苏和固定，需要时它可转送患者至Ⅰ、Ⅱ类中心进行进一步救护；最后是Ⅳ类医疗单位，仅为乡村或偏远地区服务，与其说是医院倒不如说是诊所，它仅提供早期固定，然后把患者转送至Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ类创伤中心。实际上Ⅲ、Ⅳ类并不是创伤中心，只是确保迅速转送患者至上级创伤中心。应该特别注意，每个创伤救护组成员，必须协同工作以最大限度地挽救患者生命和使其恢复。

3．我国区域性创伤急救系统　我国急救医学出现晚，但发展快，1986年11月通过了“中华人民共和国急救医疗法”（草案第二稿）。现在已建立起以地区较大医院为依托的区域性急救网络，实行分级救治，中心医院急救半径5km，创伤急救中心急救半径10～20km，建立全程“创伤急救绿色生命安全通道”，将1月20日定为全国急救日，院外以急救中心120、红十字会999为抢救主体，地面运载工具为主，院内形成外科抢救室→清创室→急诊手术室→EICU病房的布局。

（三）创伤急救中的分工合作

在多发伤的实际救治中由于受到传统的专科医疗模式的限制，专科医生仅关注本专业范围的创伤，对其他部位创伤熟视无睹，虽然各专科创伤能得到很好救治，但患者的最基本生命支持却无人关注，并且各专科之间常存在相互推诿等情况，给患者带来本可避免的严重后果。所以要建立“以患者为中心”的模式，开展多发伤Ⅰ期治疗，即多发伤患者生命体征稳定或趋于稳定时，对多部位创伤同期进行修复治疗，突破专科限制，体现以人为本。

（四）创伤急救工作

抢救先于一切，应按“抢救→诊断→治疗”程序进行，创伤处理以挽救生命为第1位，保留肢体，防止感染，避免和减少残废，依次排在2、3、4位，力争4方面全达到，矛盾时舍肢保命。详细的诊断和确定的治疗，必须在抢救获得一定成效后进行，绝不能因为进行诊断而延误了抢救时机。

1．创伤心搏骤停与复苏　创伤后心搏骤停应与原发性的心搏骤停一样按照基本生命支持原则救治。但高级生命支持不完全适用于创伤性心搏骤停，因为创伤性心搏骤停的原发原因多数是由于出血、张力性气胸、心包填塞造成的缺氧、低血容量而引起。低氧导致的心搏骤停需要立即气管插管和通气。低血容量、张力性气胸、心包填塞全部以静脉回心血量的减少为特征，胸外心脏按压最多能提供正常心排血量的30%，这主要依靠静脉回心血量，因此在创伤患者胸外心脏按压是无效的，而且可能引起心肌的损伤导致心脏创伤，从而影响进一步的治疗。另外，应用肾上腺素等正性肌力和缩血管的药物会造成更严重的心肌缺氧和功能障碍，因为此时血管已经最大程度的收缩了，所以高级生命支持的步骤和用药必须调整。

（1）初期评估：在创伤复苏时“初期评估”是必须的，必须快速评估、稳定气道、呼吸和循环；预测、快速确定和立即治疗危及生命的情况；建立有效的气道、供氧、通气和循环。如果严重损伤患者超出救治机构的处理能力，那么无脉搏搏动的患者拖后处理，许多急救系统定有标准，允许院外判定死亡或者停止心肺复苏的抢救。

伴发创伤的心肺功能恶化，常见原因包括：①伴发于心血管损伤的严重中枢神经系统损伤；②由于中枢神经损伤、气道阻塞、胸腔开放或气道塌陷断裂导致呼吸系统障碍而致低血氧；③对重要脏器的直接损伤，如心脏、大动脉、肺脏、肝脏；④潜在的医源性或其他情况导致的损伤；⑤张力性气胸或心包填塞导致心输出量减少；⑥失血导致低血容量，使携氧能力下降；⑦寒冷环境导致的继发性低体温。

（2）气道与通气需要插管的创伤患者包括：①呼吸停止或呼吸衰竭，包括严重低通气，呼吸性酸中毒，氧疗情况下仍低血氧；②休克；③严重颅脑外伤；④无能力保护上呼吸道（咽反射消失，昏迷）；⑤胸部损伤（穿透伤、连痂胸、肺挫伤）；⑥气道阻塞；⑦伴发潜在气道阻塞的损伤（面、颈部挤压伤）；⑧预期有机械通气支持的需要。

需要注意的是，即使在患者供氧充足时，也应提供高浓度氧，气道内插管同脊髓固定应同时进行，当上颌骨损伤时，应采用经口插管，若气道插管不成功，则宜采用环甲膜切开术。含有压力的通气可能使已损伤的肺发生张力性气胸，尤其有肋骨或胸骨骨折者。所以一旦气道建立，立即评估呼吸音和胸活动度，呼吸音的浅低和活动度浅小应首先怀疑发生了张力性气胸，直到它们被排除，如果怀疑成立应立即进行穿刺减压，如果对穿刺减压缺乏立即的反应，就考虑外科手术治疗。抢救者应寻找并封闭明显的开放性气胸，开放性气胸封闭后，可能会出现张力性气胸，所以必须进行减压。血胸影响通气和胸部伸展，可采用输血和胸腔闭式引流来治疗血胸，如果出血严重、持续，考虑外科手术。连痂胸时通气不足以维持氧供，可通过正压通气来治疗。

（3）循环：创伤救治的成功往往依赖于恢复足够的血容量，应以最快的方法控制出血，以维持足够的血容量和携氧能力，如果外部加压无法止血，或有内出血应手术探查，快速液体复苏必须在控制出血情况下进行。

在严重胸部钝性损伤患者中约有10%～20%出现明显心律失常和心功能障碍。严重创伤易导致无脉电活动、偶发室速或室颤，无脉电活动要和严重低容量、低血压、心包填塞、张力性气胸等情况鉴别，室速（室颤）当然需除颤治疗。如果创伤患者发生心动过速、心律失常或ST－T段改变，应怀疑心肌损伤，血清CK在钝性胸部损伤患者中常升高，同工酶CK－MB大于5%，被用作经典的诊断心脏损伤指标，但对于心肌损伤，心律改变不敏感，心肌损伤可以用超声心动图和放射性核素造影来诊断。

创伤心搏骤停复苏另一特殊方面是，在经过选择的病例实行急诊室胸廓切开胸腔内心脏按压是创伤后心搏骤停救命的措施，最早的成功胸廓切开和心脏修复由Hill于1900年完成。现有许多关于胸廓切开心肺复苏结局的文献，但不同的研究群体，结果差别很大，所有急诊进行胸廓切开心肺复苏病人的存活率在4%～33%之间。决定胸廓切开心肺复苏病人存活率的关键因素是受伤原因（刺伤、枪击伤、钝性伤）、损伤部位和生命体征的反应情况：①损伤机制：胸部穿透伤的存活率总体在18%～33%之间，其中刺伤较枪伤的存活率要高，单纯胸部刺伤，导致心包积液的存活率接近70%。相反，枪伤不止损伤一个心脏腔室，出血量大，死亡率高。钝性创伤存活率在0～2．5%，一些专家建议所有的钝性伤员都不应进行胸廓切开心肺复苏，但这过于单纯化。孤立的胸部钝器伤进行胸廓切开心肺复苏同不进行胸廓切开心肺复苏比较存活率截然不同，主要适用于在急诊室出现胸部大出血伴严重低血压的患者，所以在急诊室由胸部钝器伤引起的心搏骤停应该进行胸廓切开心肺复苏，至于院前即出现这种情况，是否胸廓切开心肺复苏尚值得讨论。②损伤部位：在急诊室孤立胸腔损伤的患者几乎全部存活。心脏损伤患者中单腔损伤较多腔室损伤存活率高。单纯胸壁损伤往往不需要胸廓切开心肺复苏，而且预后较好，伴随大血管或肺门损伤时，死亡率较高。身体其他部位损伤实行胸廓切开心肺复苏的目的是控制降主动脉，控制大出血和重新分配血液至重要器官（例如腹部和骨盆损伤）。腹部穿透伤时可以从中获益而对腹部钝性损伤却无效。③重要生命体征的反应：心搏存在或心搏消失的时间同胸廓切开心肺复苏的结局密切相关，在一份152例患者的研究中，事故现场即出现心搏停止的存活率是0，在救护车上出现心搏停止的存活率是4%，在急诊室出现心搏停止的存活率是19%，而在急诊室出现恶化但未出现心搏停止的存活率是27%。对于无任何生命体征表现的钝性伤病人存活率为0%，对于无任何生命体征表现的锐性伤病人存活率为0～5%。

尽管紧急胸廓切开的技术相当标准，但其适应证却存在很大争议。如何选择病例一直是创伤文献争论的焦点。如下是一些普遍的指导原则和方针，各地根据不同的医疗和技术条件可以进行调整：①绝对适应证：胸部锐器伤：院内出现的创伤性心搏骤停或无反应的低血压（BP＜70mmHg）；胸部钝性伤，无反应的低血压（BP＜70mmHg）或胸腔引流管快速大量出血（总量＞1　500ml，速度＞300ml／h，连续3h）。②相对适应证：胸部锐器伤（院前出现的创伤性心搏骤停）、非胸部锐器伤（院内出现的创伤性心搏骤停）、胸部钝器伤（院内出现的创伤性心搏骤停）。③禁忌证：非胸部钝性损伤、胸部钝器伤院前出现的心搏骤停、多发性钝性损伤、严重颅脑损伤。

创伤性心搏骤停的最直接的治疗是治疗创伤性心搏骤停的原因。调查显示继发于创伤的院外心搏骤停的存活率相当低，在院外或急诊室，当钝性创伤出现心跳停搏时，复苏常是无用的，由于穿透伤引起的效果仅较此稍好；快速转送入创伤中心，较在现场抢救，结局略好。胸廓切开心脏按摩无法改善院外钝性创伤性心搏骤停的预后，但可以拯救穿透性胸部创伤患者的生命，尤其是心脏穿透伤，当要补充贯通伤患者血容量时，应立即开胸以直接处理心脏情况，例如心包填塞，胸腔内外的出血和主动脉出血，当贯穿伤在左胸或贯穿伤伴发低心排血量和心包填塞症状时（颈静脉怒张、低血压、心音遥远）时，应考虑心脏穿透性损伤。

2．手术分类

（1）第1类紧急手术：解除窒息、制止大出血（外出血、内出血）、解除心包填塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸，解除过高的颅内压。

（2）第2类优先手术：腹部脏器伤、应用止血带的血管伤、严重挤压伤、开放性骨折和关节伤以及严重的软组织伤、合并休克的病人。

（3）第3类及时手术：没有颅内压增高的颅脑伤和脊髓伤、一般的非脏器伤、无窒息和大出血的颌面颈部伤、烧伤。

（4）第4类择期处理：除上述损伤外的其他损伤。

同时有2个以上的威胁生命的第1类伤时，可同时两个手术组手术；同时有两个以上2、3类伤时，可同时两个手术组手术；但在做第1类手术时，不能同时进行第2、3类手术，以免干扰。

3．创伤急救护理工作　按A、B、C、D、E、F、G、H、I步骤评估患者伤情、展开护理：A（airway）：呼吸道是否通畅，B（breathe）：呼吸动度、频率，C（circulation）：脉率、血压、末梢循环，D（directe）：神经系统，E（expose）：充分暴露，F（follow）：密切配合医师进行诊断性操作，G（gain or guardiaship）：获得所有生命体征数据并密切监测其变化，H（history）：对清醒患者追述创伤史和既往病史，I（inspect）：全身系统检查，防止漏诊。

二、创伤的监护

严重创伤患者的特点是伤情重，变化快，医护人员必须密切监护患者的病情变化，常见的监护项目包括以下几项。

1．一般情况评价　护士按照一问、二看、三摸、四测、五穿刺的顺序协助医师进行检诊，做出初步判断，明确处理重点。一问伤情、受伤部位及伤后做过何种处理，病人不能回答时询问陪伴者；二看面色、呼吸、瞳孔及伤部情况；三摸皮肤温湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动情况；四测体温、脉搏、呼吸、血压；五穿刺：对疑有胸腹伤者应行胸腹穿刺，并做好详细记录。对危重伤员观察的重点是意识、瞳孔、呼吸、血压。尤其是闭合伤、内脏破裂，致伤后许多病人易被易发现的创伤所迷惑，从而忽略了内脏或其他部位的损伤，以致早期抢救的忽视。

2．呼吸系统监测　严重创伤患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍，一些患者可能需要机械通气和吸氧治疗。进行详细临床检查，并检查胸部X线片都很必要。此时，需要特别注意心肺复苏潜在的并发症，如气胸和气管插管异位。机械辅助通气可根据患者动脉血气结果、呼吸频率和呼吸做功的程度来调节。当自主呼吸变得更加有效时，机械辅助通气应逐渐减少，直至完全变成自主呼吸（减少间断控制通气的频率）。如果患者需要高浓度氧气方可以稳定时，要注意检查是否存在心、肺功能不全情况。呼气末正压通气（PEEP）对肺功能不全合并左侧心力衰竭的患者可能很有帮助，但需注意此时血流动力学是否稳定。如果合并心功能不全，对心肌的支持治疗十分重要。临床上可以依据一系列动脉血气结果和（或）无创监测来调节吸氧浓度、PEEP值和每分钟通气量。为便于采集动脉血标本，放置动脉导管十分必要。动脉导管同时也可以精确地、持续地检测动脉血压的变化。

高通气量可以导致高气道压力，从而导致脑静脉压和颅内压的增高。而脑血管压力的增加又可以导致脑血流的减少，进一步加重脑缺血。在脑外伤后，昏迷患者都需要机械通气治疗以达到正常的血碳酸浓度。常规的高通气治疗方法可能是有害，应注意避免发生。只有在特殊的情况下，此种方法才可能有效，例如可以用高通气治疗脑疝患者。另外，肺动脉高压导致的心跳停搏，采用高通气治疗也可能有效。随着心排血量的恢复，代谢性酸中毒经常可以随治疗的进行而自行纠正，高通气治疗不应该作为其基础的治疗方案。

3．循环系统监测　评估心血管系统功能须全面检查心血管功能状态，包括对生命体征和尿量的观察，对ECG结果的对比观察，检查胸部X线，检查血清电解质，包括钙离子和镁离子，检测血清心肌标记物水平，重新评价现用和以往的药物治疗。如果患者血流动力学状态不稳定，则需要评估全身循环血容量和心室功能。因为低血容量可以损害脑功能的恢复，所以需极力避免低血压的发生。对低心排血量和使用血管收缩剂的患者，无创性血压评估可能不准确，动脉内血压监测可能更为准确，并且可以更好地调节静滴儿茶酚胺量。如果使用了较强的血管收缩剂，远端动脉血压测量将不准确，此时可以考虑插入股动脉动脉导管监测血压。

对危重患者需要肺动脉漂浮导管有创血流动力学监测，来测定肺循环压力和心排血量。如果心排血量和肺动脉嵌压都低，需加强补充液体后重新测量压力值和心排血量。急性心肌挫伤患者，心室顺应性下降，充盈压升高。此时因没有正常的心排血量，肺动脉嵌压的精确程度会发生改变，它有可能高于正常，也可能随不同患者和不同病理条件发生变化。如果充盈压正常的情况下仍持续存在低血压和低血流灌注，需要给予正性肌力药物（多巴酚丁胺）、血管收缩药（多巴胺或去甲肾上腺素）或血管舒张药（硝普钠或硝酸甘油）治疗。

4．肾功能监测　留置导尿是必须的，以每小时计算尿量和精确计算出量（出量包括胃液引流液、腹泻、呕吐物和尿量）。对于少尿患者，肺动脉嵌压和心排血量的测量以及尿沉渣、电解质、滤过钠少量分泌测量可能对于鉴别肾脏衰竭很有帮助。呋塞米（速尿）可以维持尿量以避免发生肾脏衰竭。小剂量多巴胺［1～3μg／（kg·min）］并不增加内脏血流，给予肾脏特别保护，对于急性肾功能衰竭少尿期已不再推荐使用。此时肾毒性药物和经肾脏排泄的药物要谨慎应用，及时监测肾脏功能，并调节用药剂量。进行性加重的肾功能衰竭以逐渐增高的血清尿素氮和肌苷为标志，并经常伴有高血钾，尤其在创伤导致大量组织破坏的患者更是如此，这些患者需要经常进行血液透析治疗，而且病死率和发病率都很高。

5．中枢神经系统监测　颅脑外伤或创伤性脑缺氧常常使颅腔内压力增高，当颅腔内的压力接近动脉内的压力时，血管受到挤压，导致血管阻力增加和通过脑组织血流的减少。脑感知氧合的减少和低氧代谢的增加，并且试图纠正它，第一反应是刺激心血管系统通过提高血压来增加血流，通过增加心率和收缩力来提高心排血量，呼吸系统也将通过代偿来提高血液内的氧容量。这些努力的联合作用是收缩压和呼吸速度的增加，患者出现库欣三联征：血压升高；呼吸模式改变；脉率减少。所以通过呼吸、血压、脉搏、及神经检查能够评价中枢神经的伤情：①当头部创伤患者呼吸频率减慢，可以判断是由急性的颅内压升高所引起，当颅内压继续升高时患者的呼吸频率将变得更快并且在模式上多变。如果不将其纠正，呼吸将在频率和模式两个方面都恶化直至都停止。但在多发伤患者，胸部创伤可以使准确的评价呼吸的急诊处理的能力变得更为复杂。②头部创伤患者若无治疗因素方面的解释而血压升高常提示颅内压的增高，当颅内压增高时，收缩压也将升高并且脉压差增大。直接由头部创伤所致的低血压是少见的也是晚期的结果，因此，在头部创伤的患者发现其低血压，应注意寻找其他部位的出血或损伤以解释其低血压的原因。③患者脉搏的变化可能也与颅内压升高有关。颅内压升高可以产生慢或心动过缓的心率，心动过缓伴有高血压以及呼吸模式的变化提示有快速发展的血肿和脑疝（库欣三联征）。应当注意，快速或心动过速的脉率是一个严重的体征，除非它是由于头部损伤以外的原因，如其他部位的出血。如无其他原因，持续的颅内压升高能够导致心动过速，常是临终前的表现。④神经学上的检查。头部创伤患者的意识水平及其随时间如何变化的观察在头部创伤患者的观察中是最有价值的。意识水平的衡量在初步评价时可采用AVPU法［A（alert）：患者清醒、V（verbal）：患者对语言刺激有反应、P（painful）：患者对疼痛刺激有反应、U（unresponsive）：患者反应迟钝］，在集中评价时采用格拉斯哥昏迷计分法。

病例分析

【病例】　急救报警电话称发生一起车祸，提示汽车在高速行驶中撞树，内有乘员1名，年龄约20岁。到达撞车现场时，发现肇事车辆乘员室撞凹，受损严重，驾驶员被安全带固定于坐位，腿部被夹住需解救。解救后，患者清醒，对疼痛刺激有定位反应，腹痛剧烈，上腹为主。重要生命体征：P　85／min，R　20／min，SBP　120mmHg。

1．此患者能否排除有危及生命的损伤？如果有的话，腹部损伤可能以何种方式出现以及可能存在何种损伤？

分析：患者虽神志清楚，重要生命体征基本正常，但并不能排除患者存在有危及生命的损伤。患者腹痛剧烈，提示有腹部损伤，这是各类创伤中最难于正确诊断的部位之一。无论是腹部开放性还是闭合性损伤引起的大量失血均可导致死亡的发生，未发现的结肠、小肠、胃或胰腺损伤可导致晚期并发症的发生并可能引起死亡，由于闭合性创伤比开放性创伤的诊断更加困难，因此常对生命造成更大的威胁。

2．车祸后45min被急救中心送来急诊室，BP　85／60mmHg，腹痛出现加重趋势，此前已输入晶体液3．0L。此时急诊接诊护士应该如何处理？

分析：应该立即评估重要生命体征，包括气道、呼吸和循环，立即通知相关医生，快速确定和立即治疗危及生命的情况，建立有效通气和循环。一般程序是首先检查呼吸和心脏搏动，如都已停止应立即行基础生命支持，徒手心外按压同时面罩或气管内插管通气，迅速建立心电监护和静脉通路，以便选择电除颤和静脉内给药以及进一步的高级生命支持。

3．入院查体：神志清楚，GCS评分15分，BP68／56mmHg（9．0／7．5kPa），口唇皮肤苍白，胸廓挤压试验阴性，呼吸26／min，双肺呼吸音正常，对称，心率118／min，律齐，剑突下压痛阳性，无反跳痛、肌紧张，肝区叩痛阳性，骨盆积压分离试验阳性，左侧大腿、上臂肿胀畸形。问：患者目前最主要的问题是什么？应采取哪些措施？

分析：患者明显存在休克征象，考虑由骨折活动性出血或体腔内的实质脏器损伤大量出血存在所致。治疗以抗休克为主，在存在体液丢失情况下，主要是补充、维持有效循环量和维持血细胞比容，以维持氧的输送。同时进行各项辅助检查，如血型、出凝血功能、X线检查、腹腔穿刺等，必要时行急诊腹腔探查术，以便进一步明确病情，并有针对性地采取措施。

4．患者抢救过程中先后出现室颤和心搏骤停，试分析原因。

分析：导致心搏骤停的原因可能和重要脏器的直接损伤（如大动脉、肝脏损伤）、气道阻塞或塌陷、张力性气胸或心包填塞导致心排血量减少、呼吸系统障碍而致低血氧、潜在的医源性损伤（如强行关腹后腹腔压力过高，导致腹腔间隙综合征（abdominal compartment syndrome ACS）］、失血导致低血容量（尤其是大量补充晶体后血红蛋白稀释，使携氧能力下降）等原因有关。

5．创伤性心搏骤停的复苏有何特殊之处？

分析：创伤患者胸外心脏按压通常是无效的，而且可能引起心肌的继发损伤，从而影响进一步的治疗。另外，创伤性心搏骤停时应用肾上腺素等正性肌力和缩血管的药物会造成更严重的心肌缺氧和功能障碍，因为此时血管已经最大程度的收缩了，所以高级生命支持的步骤和用药必须调整。有时，行急诊室胸廓切开胸腔内心脏按压是创伤后心搏骤停救命的措施。主要目的是解除心包填塞、控制出血、进行胸廓内心脏按压；次要目的是控制胸降主动脉，控制大出血和重新分配血液至重要器官。

思考与练习

1．创伤在现代医学中的地位。

2．组织修复的分期和影响因素。

3．简述创伤评分的演变发展过程，试评价不同评分方法的优缺点。

4．结合具体病例，练习应用APACHEⅡ进行评分。

5．结合创伤急救特点，分析现存创伤急救模式的优缺点。

6．比较创伤心搏骤停的复苏与一般心搏骤停的复苏有何异同。

7．根据创伤类型的不同如何选择监护项目。

（班　雨）