第六节循环功能的判断

循环功能的主要指标是心排血量，为每搏量与心率的乘积。每搏量主要受心室的前负荷、后负荷及心肌收缩性能3方面的影响，因此对于循环功能的判断主要从以上3方面进行。

一、心室前负荷

心室的前负荷是容量负荷，指舒张末期心室的容量和压力，受静脉回心血量和心室射血后剩余血量的影响。Frank－Starling定律说明了在心肌收缩允许的范围内，心搏量与心室的前负荷成正比。最适宜的左室充盈压为15mmHg。

1．表示前负荷的指标　因前负荷是指心室舒张末压或容积，因此理想的监测指标为直接测量心室所得的心室舒张末压（VEDP）或容积（VEDV），但测量左室压力需要进行左心导管检查，临床上不宜应用，因此在正常情况下常用肺动脉楔压（PAWP）代表左室舒张末压（LVEDP），中心静脉压（CVP）代替右室舒张末压（RVEDP），PAWP与CVP数值相近，正常值为5～12mmHg。当无法测量肺动脉楔压只能测肺动脉压（PAP）时，PAWP＝PAP－1．69mmHg（0．225kPa）。

2．前负荷变化的意义　血浆胶体渗透压正常时，前负荷过低时表示循环血量不足；前负荷（PAWP）增加大于18mmHg（2．394kPa），表示左心功能下降，出现心源性肺充血或肺水肿；CVP增加时表示右心功能不全。

二、心室后负荷

后负荷是指心室射血时所面对的阻抗，在心脏水平上后负荷表示心室射血时心室壁的张力，在外周血管水平后负荷为心室向大动脉内射血时的阻抗。后负荷的大小取决于动脉血管的顺应性、总外周阻力、血浆黏稠度及血容量等因素。

1．后负荷表示指标　最敏感的指标是血管阻力，左心室的后负荷为全身血管阻力，右心室的后负荷为肺血管阻力。临床上常无法正确测量后负荷，一般用动脉血压粗略估计（公式13－3、13－4）。

全身血管阻力＝（平均动脉压－平均中心静脉压）×8／CO，正常值为90～150kPa·S／L　　（13－3）

肺血管阻力＝（平均肺动脉压－平均肺动脉楔压）×8／CO，正常值为15～25kPa·S／L　　（13－4）

2．后负荷的临床意义　前负荷恒定及心肌功能正常的情况下，在一定范围内后负荷增加，心排血量不受影响。但在心肌受损的情况下，后负荷增加，心排血量下降。

三、心肌收缩力

心肌收缩力是指与后负荷无关的心肌本身的收缩力。在前后负荷恒定的情况下，心肌收缩力与心排血量成正比。

1．表示心肌收缩力的指标　主要有心排血量、心排血指数和心搏工作指数（公式13－5），前两个指标在前面已有介绍，心搏工作指数（SWI）等于左室工作指数（LVSWI）。

SWI＝0．136×每搏量×（平均动脉压－平均肺动脉楔压）／体表面积　　（13－5）

正常值为：成人≥40g·m／m2。

2．临床意义　心排血量、心排血指数及心搏工作指数低于正常表示心肌收缩力受损，心衰的程度与心搏工作指数成反比。

四、血流动力学监测指标的临床意义

1．循环功能的判断（表13－2）。

表13－2　根据血流动力学监测指标判断循环功能

2．指导治疗（表13－3）。

3．休克类型的判断（表13－4）。

4．低心输出量病因鉴别（表13－5）。

5．肺充血、水肿的判别（表13－6）。

表13－3　应用血流动力学监测选择适当治疗

表13－4　各型休克血流动力学主要变化

13－5　不同病因所致的低心输出量的血流动力学变化

表13－6　PCWP与肺脏充血改变的关系

病例分析

【病例】　患者男性，65岁，既往有冠心病史10年。因剧烈心前区疼痛6h入院。入院后查体：血压80／50mmHg，脉搏54／min。急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺未闻及干湿音。心率54／min，律齐。四肢皮肤温度较低，双下肢轻度浮肿。心电图示V1－V3ST段弓背向上抬高0．3～0．5mV，心肌酶CK及CK－MB均升高，且CK－MB／CK＞5%。入院后诊断为急性心肌梗死，予以血流动力学监测示肺小动脉楔压（PAWP）为11mmHg，右房平均压（RAP）为12mmHg，心排血指数（CI）为1．8L／（min·m2）。

1．患者目前有无血流动力学紊乱？

分析：先从患者的最基本的生命体征来看，血压低于正常，因此提示循环系统功能不正常，存在血流动力学紊乱。

2．患者是否存在急性肺水肿的可能？

分析：急性肺水肿的患者进行血流动力学监测，PAWP应升高，而CO应降低。该患者仅CO降低，PAWP在正常范围内，因此不存在急性肺水肿的可能。

3．何种病因导致患者出现目前的血流动力学改变？

分析：PAWP在正常范围内，CI低于正常，常见的原因为血容量不足和右侧心力衰竭。但是患者的RAP升高，而血容量不足的病人RAP不应该升高，RAP升高常代表右心负荷加重，因此要考虑存在右心功能不全。而且从查体情况来看，存在颈静脉怒张，双下肢浮肿等体循环淤血的表现，亦提示右心功能欠佳，因此判断存在右心功能不全。

4．对于该患者应如何进行治疗？

分析：患者目前有右侧心力衰竭、体循环淤血、低血压和低心排，而无左侧心力衰竭，因此治疗上应首选扩容治疗，而不宜使用利尿剂或扩血管药物。因为补液后可以通过增加右室充盈压来促进血液由右室流向肺循环。如使用利尿剂或扩血管药物，会进一步加重低心排状态。扩容过程中如出现PAWP＞18mmHg应停止补液。

5．患者是否存在周围循环灌注不良？

分析：皮肤温度是反映周围循环比较好的监测指标，该患者四肢皮肤温度均很低，因此提示周围灌注不良。

思考与练习

1．动脉血压的监测方法有哪几种？手动法测量动脉血压的误差因素有哪些？

2．何为CVP，正常值及组成？

3．何为PAWP？它是反映什么的指标？

4．对于肺动脉导管如何进行护理？

5．采用热稀释法测定心排血量时应注意哪些问题？

6．常用的周围循环监测指标有哪些？

7．何为前负荷？表示指标有哪些？何为后负荷？表示指标有哪些？

（马艳梅）