循环系统功能监护

维持ICU患者循环系统功能稳定，直接关系着患者的预后。所以必须严密监护循环系统功能，以便早期发现问题，及时治疗。监护的方法有无创和有创两大类。无创性循环功能监护指应用对组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接获取有关心血管功能的各项参数，具有无创伤、操作简便、可重复、费用低等优点。有创性循环功能监护指经体表插入各种导管或探头到心脏和（或）血管腔内，利用各种监测仪或装置直接测定各项生理参数的监测方法，具有测量准确的优点。循环系统功能监护的项目如下。

（一）心率

心率（HR）指每分钟的心搏次数。正常成人安静时HR为60～100／min。HR＞100／min称心动过速，提示存在应激反应、血容量不足、心功能损害、感染、发热、疼痛、焦虑等情况。HR＜60／min称心动过缓，常见于病窦综合征、房室传导阻滞、迷走神经兴奋等。

（二）血压

血压（BP）指血流对血管壁的侧压力，是衡量循环功能状态的基本参数，受心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液黏滞度等因素的影响。正常成人收缩压为90～140mmHg，舒张压为60～90mmHg，平均动脉压为70～105mmHg，脉压为30～40mmHg。

监测血压方法有无创血压监测和有创血压监测2种。

1．无创血压监测　无创血压监测通常使用充气袖带。袖带充气时，阻断动脉，当动脉血流搏动到达时就可以测量血压。可用水银血压计，采用听诊的方法，手法控制袖带充气来测血压；也可用自动无创血压计来测血压。自动无创血压计是采用振荡技术的原理来测量血压，即当充气袖带逐渐排气时，动脉的搏动逐渐恢复，使袖带中的压力发生变化，形成振荡电信号，振荡最大时为平均压，而收缩压和舒张压的值是由计算机的程序通过检测压力振荡变化率方程而得到的。自动无创血压计能够自动显示收缩压、舒张压和平均动脉压，是临床急、危、重症患者中应用最广泛的血压监测方法。

无创血压监测的优点是无创伤、可重复、操作简便、省时、省力。缺点是不能够显示动脉波形，无法反映每一心动周期的血压，低温、血容量不足、血压低等可影响测量结果的准确性。

重点提示

临床使用心电监护仪或腕式电子血压计测量血压时，所测肢体不能有任何抖动，否则会影响测量结果的准确性。

2．有创血压监测　有创血压监测是将导管置入动脉测量血压的方法。将导管插入动脉内，与压力换能器连接，通过压力换能器将血液所施加的机械能转化成电信号，最后以图形及数字形式在监护仪的屏幕上显示出动脉搏动的波形、收缩压、舒张压及平均动脉压。插管选用的动脉可以是桡动脉、尺动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉和腋动脉，首选桡动脉，因为其置管容易，且不易发生严重并发症。

有创血压监测可根据动脉压的波形初步判断心脏功能，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的患者其测量结果更为可靠，还可通过留置的动脉导管取动脉血标本进行血气分析及血生化检查。但该监测法具有创伤性，出血、感染、血栓形成阻塞血管甚至引起肢体缺血坏死，形成假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症。所以要严格掌握指征，熟练掌握穿刺技术和测血压的原理，监测过程中要加强护理，注意观察肢端血运情况。

（三）中心静脉压

中心静脉压（CVP）指胸腔内上、下腔静脉或右心房的压力，主要反映右心功能和静脉回心血量，不能反映左心功能情况。

CVP监测是通过经皮穿刺颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉，将中心静脉导管置入上腔静脉或下腔静脉而测定。适合于各类休克、脱水、失血和血容量不足；心肺功能不全；各类手术，尤其是心血管、颅脑和胸部的手术；大量静脉输液、输血等患者。

CVP监测为有创监测，可引起出血、血肿、气胸、血胸、心包压塞、神经和淋巴管损伤、感染、血栓、气栓等并发症。所以置入导管时要确定导管插入上、下腔静脉或右心房无误，监测期间要确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气，管道无扭曲，严格遵守无菌操作。

CVP正常值为5～12cmH2O。CVP＜2～5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，CVP＞15～20cmH2O，表示右心功能不全或血容量超负荷。CVP除受右心功能及静脉回心血量影响外，还受静脉壁张力及顺应性、胸内压影响。因此，交感神经兴奋，体内儿茶酚胺、肾素、血管紧张素和醛固酮分泌增加或应用血管收缩药等导致静脉张力增加的因素及张力性气胸、血胸、慢性阻塞性肺部疾病、心包压塞、缩窄性心包炎、纵隔压迫、机械通气、腹内高压等导致胸内压增加的因素均可使CVP升高。各种原因引起的外周血管扩张，如神经源性休克、过敏性休克、麻醉过深、椎管内麻醉、应用血管扩张药物等均可使CVP降低。

CVP受多种因素的影响，持续监测其动态变化，比单次监测更具指导意义，临床常结合血压值来进行综合分析，指导治疗（表4－1）。

表4－1　中心静脉压、血压与治疗原则

﹡补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，则提示心功能不全

（四）肺动脉导管

要全面准确判断危重患者循环功能情况，还必须了解左心功能情况，从而指导治疗。左心室舒张末压（LVEDP）可代表左心室前负荷，但临床测量较困难，而肺动脉压（PAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）在一定条件下，近似于LVEDP，故监测PAP及PCWP可间接用于监测左心功能。

PAP及PCWP监测是通过置入肺动脉漂浮导管而测定的。经颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺（常选右侧颈内静脉），将漂浮导管经外鞘管送入腔静脉，再随血流到达右心房、右心室、肺动脉，最后嵌入肺动脉分支。通过漂浮导管可以直接测量CVP、右房压（RAP）、右室压（RVP）、PAP及PCWP，并配合温度稀释法测量心排血量（CO）、计算心脏指数（CI）等指标，进而对患者的循环状态做出全面的评价。

RAP正常值为1～6mmHg。升高见于右心功能不全、血容量超负荷、张力性气胸、心包压塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压等，降低反映血容量不足。

RVP正常值为15～25／0～8mmHg。收缩压升高多见于肺动脉高压、肺动脉狭窄、肺血管阻力增加等，降低见于血容量不足、心源性休克；舒张压升高见于血容量超负荷、右心功能不全、心包压塞及缩窄性心包炎等，降低见于血容量不足。

PAP正常值为（15～25）／（8～15）mmHg。收缩压升高见于肺部疾病、肺血管阻力增加、二尖瓣病变及左心衰竭，收缩压降低见于血容量不足、肺动脉瓣及三尖瓣狭窄等。

PCWP可反映左心房压及左心室舒张末压，是反映左心容量负荷及左心功能的指标，正常值为6～12mmHg。PCWP升高见于左心功能不全、二尖瓣狭窄、血容量超负荷等。PCWP＞18mmHg时，可出现肺淤血；PCWP＞30mmHg时，可出现肺水肿。PCWP降低见于血容量不足，需进行扩容治疗。

肺动脉导管在置管及留管过程中都可发生并发症，如导管刺激引起心律失常、导管打结、肺动脉破裂、气囊破裂、心脏瓣膜损伤、血栓形成和栓塞、感染等，所以要严格掌握适应证，熟练及规范操作，加强导管管理。

（五）心排血量

心排血量（CO）指一侧心室每分钟射出的血量，正常时左、右心室基本相同。CO是反映心泵功能的重要指标，受心肌收缩力、前负荷、后负荷、心率等因素影响。通过测定CO，可判断心脏功能，诊断心力衰竭和低心排综合征，指导补液、输血、强心、血管活性药物的使用及判断治疗效果和估计预后等，在心脏手术及危重患者抢救中具有重要的意义。

正常人CO为5～6L／min。CO降低主要见于血容量不足、心肌收缩力减弱、肺动脉或主动脉高压；CO增多主要见于容量负荷过多。

通过CO结合心血管系统各压力参数，还可以计算出如下血流动力学参数值（表4－2）。

表4－2　血流动力学参数计算方法及正常值

（六）心电监测

心电图反映心脏的电生理活动，通过持续监测，可以了解心率、心律，发现心律失常、评估起搏器的功能。另外，通过观察ST段改变，可以帮助分析有无心肌缺血及电解质异常。特征性的心电图改变和演变也是诊断心肌梗死最可靠和最实用的方法。所以心电监测已成为ICU的一项常规监测项目，特别是对于各种心脏疾病、心脏手术、各类休克、严重电解质紊乱及老年患者，其监测尤为重要。

临床常用心电监护仪进行连续监测，监护仪的屏幕可以显示心电图波形、心率，通过屏幕连续示波观察，可以分析有无心律失常、心肌损害和电解质失衡等。监护仪还具有记录、储存、分析和报警功能，对有意义的波形可暂时“冻结”于屏幕或描记保留，以便分析。

还可使用动态心电图监测仪（Holter）进行心电监测。Holter可分析和记录24h心电图波形，结合日常活动的量、时间及出现的自觉症状，了解一些不易察觉的短暂异常。主要用于冠心病和心律失常的诊断，也可用于监测起搏器的功能，寻找晕厥原因及观察应用抗心律失常药的效果。

进行心电监测时要注意以下事项：①在放置电极贴片前，皮肤应当清洁、干燥，以保证能捕捉到足够的心电信号。②检查电线有无断裂或绝缘层磨损，以减少干扰信号。③电极片老化、干燥、接触不良会影响监测，要注意避免。④选择适宜的电极放置位置，可使心电图图形比较清晰，受肢体活动干扰少。