第二节心肺脑复苏

一旦确诊心跳骤停，就应该马上进行心肺脑复苏。如得不到及时抢救，会造成脑和其他重要器官组织不可逆的损害而导致死亡。速度是成功的关键，如能在4min内实施复苏，8min内得到进一步复苏，则可获得最高的成功率。为便于学习和记忆，可将心肺脑复苏的过程大体划分为3期9步，即第1期基本生命支持（BLS），包括ABC 3步；第2期进一步生命支持（ALS），包括DEF　3步；第3期持续生命支持（PLS），包括GHI　3步。

一、基本生命支持

基本生命支持（basic life support，BLS）又称初期复苏处理或现场急救。其主要目的是采取措施，从外部支持患者的血液循环和通气，向心、脑及全身重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡时间。

（一）A（airway）畅通气道

病人仰卧，松开衣领、胸罩及裤带，取出口腔异物、假牙、呕吐物等，然后采用以下手法开放气道。

1．托下颌法　术者用双手将患者左右下颌角托起，使其头后仰，同时将下颌骨前移（图19－1）。

2．仰面抬颈法　术者一手抬起患者颈部，另一手以小鱼际侧下按患者前额，使头后仰，颈部抬起。但对疑有头、颈外伤者，禁用此法，以避免进一步损伤脊髓。

3．仰头抬颏法　术者一手置于患者的前额，手掌用力向后压使头向后翘，另一只手的手指放在靠近颏部的下颌骨下方，将颏部上抬（图19－2）。

图19－1　托下颌法

图19－2　仰头抬颏法

（二）B（breathing）人工呼吸

人工呼吸是用人工方法借外力来推动肺、膈肌或胸廓的活动，使气体被动进入或排出肺脏，以保证机体氧的供给和二氧化碳的排出。口对口人工呼吸为呼吸复苏中最简便、及时、有效的方法，术者深吸气后呼出的气体含氧量可达18%，潮气量＞400ml，连续口对口呼吸4～5次，可使患者肺中氧浓度接近正常水平。

1．方法

（1）可选用仰头抬颏法开放患者气道。

（2）用放于前额上之手的拇指、示指捏紧患者的鼻孔。

（3）术者深吸一口气后，双唇紧贴病人口部，用力吹气，使胸廓扩张。

（4）放松捏鼻孔的手指，气体自患者肺中排出，隆起的胸廓复原。

（5）重复以上步骤，吹气频率：成人14～16／min，儿童18～20／min，婴幼儿30～40／min。

2．注意事项

（1）吹气要有足够的气量，以使胸廓抬起，但一般不超过1　200ml。吹气时防止过猛过大，以免引起胃胀气。

（2）吹气时间宜短，约占1次呼吸周期的1／3。

（3）操作前特别要清理好患者口腔异物、假牙、呕吐物等，以免影响人工呼吸效果；遇舌后坠的病人，可用舌钳将舌拉出口腔外。

（4）如患者牙关紧闭，可行口对鼻人工呼吸，操作方法基本同上。对鼻孔吹气时，应将病人口唇闭紧，并且吹气时要用力，时间要长，以克服鼻腔阻力。

（5）对婴幼儿，口鼻同时吹气更易施行。

（6）为防止交叉感染，可用纱布单层覆盖在病人口或鼻上。

（7）有条件建议使用口咽吹气管。将“S”形口咽吹气管从患者舌上方插至会咽部使舌根引向前，同时可防止牙唇部紧闭阻塞呼吸道，又可直接接面罩给氧或接简易呼吸器挤压球囊辅助呼吸。

（8）为院内猝死患者，应尽早行气管插管连接气囊加压给氧或使用呼吸机进行机械通气。

3．有效标志

（1）患者胸廓有起伏。

（2）吹气后，患者气道内有气体逸出。

（三）C（circulation）人工循环

通过胸外心脏按压来建立人工循环。其作用机制有以下两种说法：一种认为心脏位于脊柱和胸骨之间，按压胸骨挤压心脏排血，放松按压后，胸骨弹回原位，心脏舒张，由于心血管的特定结构，静脉血回流至心脏，形成了人工循环，谓之“心泵机制”。另一种认为当按压胸骨时，胸廓下陷，容量缩小，使胸内压增高并均匀地传至胸腔内所有大血管，由于动脉不萎陷，动脉压的升高全部用以促使动脉血由胸腔内向周围流动，而静脉血管由于静脉萎陷及静脉瓣的阻挡，压力不能传向胸腔外静脉；当放松时，胸骨由于两侧肋骨和肋软骨的支持，回复原来的位置，胸廓容量增大，胸内压减小，当胸内压低于静脉压时，静脉血回流至心脏，心室得到充盈。如此反复，可建立有效的人工循环，此谓之“胸泵机制”。

1．方法

（1）患者仰卧于硬板床或地上，如为软床，背部应垫木板。头后仰，解开上衣。

（2）术者紧靠患者右侧，为确保按压力垂直作用于患者胸骨，术者应根据个人身高及患者位置高低，采用脚踏凳或跪式等不同体位。

（3）取胸骨上2／3与下1／3交界点作为按压点。

（4）以一手掌根部置于按压点，使手掌之长轴位于胸骨长轴上，余手指不接触胸部皮肤，另一只手压在该手上，双肘关节伸直、固定，以两肩垂直冲击力压向胸骨。

（5）使用足够的力量压低胸骨约3～5cm，然后突然松弛（手掌不能离开胸骨），让胸廓自行复位。如此有节奏地反复进行，按压与放松时间大致相等，频率为100／min。

2．注意事项

（1）按压部位要准确。

（2）按压姿势要正确。

（3）按压不应片刻中断。

（4）按压动作要稳健有力，均匀规则，重力应在手掌根部，着力仅在胸骨处。

（5）按压力要根据胸骨下陷深度来控制，避免用力过猛，造成肋骨骨折；特别是对小儿，为防止用力过度，可用单掌按压法。

（6）心脏按压的同时必须配合人工呼吸。无论一人还是两人操作，人工呼吸与胸外按压频率之比均为2∶15。

3．有效标志

（1）扪及大动脉搏动。

（2）肱动脉收缩压≥60mmHg（8kPa）。

（3）瞳孔缩小，心电图改善。

二、进一步生命支持

进一步生命支持（advanced life support，ALS）主要是在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发疾病。

（一）D（drug）药物

1．用药目的

（1）增加心肌血液灌注量和脑血流量。

（2）减轻酸血症，使其他血管活性药物更能发挥效应。

（3）加强心肌收缩力，抑制异位心律。

2．给药途径

（1）静脉给药：为首选途径，优选上腔静脉系统。护士应在3min内迅速开放两条静脉通道，穿刺部位优选手肘前窝静脉，此处血管粗大，易于穿刺成功且不影响CPR的进行，药物到达心内路径短、发挥作用快。

（2）气管内给药：一般将常用药物以常规剂量溶解于10ml注射用水中，直接注入气管导管，然后行加压呼吸，促使药物在肺内扩散和吸收。目前，肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品及利多卡因等由气管内给药已列为常规给药途径之一。

（3）心内注射：常在开胸心内挤压的可见条件下应用。由于心内注射并发症多，效果不确切，不宜作为常规首选途径。

3．常用药物

（1）肾上腺素：通过兴奋β－受体，使心肌收缩力加强，心率增快，心排血量增加，并可调节冠状血流，故在心肺复苏中占有重要位置。目前主张早期、大剂量、连续使用，可用较大剂量直至5～10mg静滴。

（2）碳酸氢钠：用以纠正酸血症，利于复苏成功，但剂量宜小，要根据血气分析结果加以调节。

（3）阿托品：抑制迷走神经，加快窦房结激发冲动的速率和改善房室传导。

（4）其他：如利多卡因、甘露醇、多巴胺等，根据具体病情选择性应用。

（二）E（electrocardiogram）心电图

尽可能迅速地进行心电监护，可以进一步了解心脏情况，明确引起心搏骤停的病因和心律失常的类型，以便采取相应的治疗措施，以利于复苏的进行，最大限度地提高复苏的成功率。

（三）F（fibrillation treatment）除颤

迅速恢复有效心律是复苏成功的关键一步。一旦在心电图上发现心室颤动，就应马上给予除颤。除颤的早晚是能否存活的主要决定因素，因此早期除颤极为重要。目前治疗室颤最有效的方法是用除颤器电除颤，以非同步方式，首次除颤电量为200J，如失败，可连续给予3次电击，电量分别为200、300、360J。3次电击未能除颤，可静脉注射利多卡因1mg／kg，间隔3～5min重复1次；总负荷量达3mg／kg后，将0．5mg／kg加入液体内点滴，再行电击。

三、持续生命支持

持续生命支持（prolonged life support，PLS）是在对心肺复苏评估的基础上，积极地进行脑复苏治疗，同时严密监测各系统、器官的功能，以维持复苏成果，使复苏成功率达到最大。

（一）G（gauging）估价

复苏的成功与否取决于复苏的速度，原心脏功能状态，心跳停止时间和始终如一的抢救意志。如心跳、呼吸停止超过10～15min；深昏迷，无自主呼吸，脑干反射消失，瞳孔散大固定超过15～30min；高压氧治疗3次无反应；脑电波Ⅳ、Ⅴ级者，预后极差。

（二）H（human mentation）智能

即维持脑功能。进行心肺复苏的根本目的在于脑复苏，仅有心跳和呼吸而无脑功能的人称“植物人”，实际已无生存价值。故尽早、全面、积极地进行脑复苏，是整个复苏过程中最关键也是最重要的一步。

1．脑损伤的病理生理改变　虽然脑的重量仅占体重的2%，但却接受15%的心排血量，静息耗氧量占总耗氧量的20%；又因脑组织无后备毛细血管供血，故一旦脑血流停止，脑组织将非常容易遭受损害。一般认为大脑耐受循环停止的时限为4～6min，超过此时限则发生不可逆的脑损害。在脑缺血期间，其发生的病理生理改变主要有以下几个方面：

（1）能量代谢障碍：葡萄糖是脑利用的主要能量物质，在有氧代谢的条件下，可以生成大量的ATP；一旦发生心跳骤停，氧和葡萄糖的供应即中断，无法产生能源；而脑内储备的糖原和能量很少，在2min内即可消耗殆尽，线粒体的呼吸功能随之衰竭，从而导致脑细胞功能障碍。

（2）生化代谢紊乱：由于脑组织的能量代谢障碍，膜离子泵亦出现功能障碍，从而导致细胞内K＋外流，细胞外Na＋、Ca2＋内流，使细胞内外的离子梯度失常，进一步诱发脑缺血再灌注损伤。

（3）细胞内乳酸酸中毒：乳酸酸中毒是指动脉血乳酸＞5mmol／L和pH＜7．25的状态，主要是由于葡萄糖无氧代谢产生的乳酸过多及CPR期间肝肾缺血导致对乳酸的清除率降低所造成。乳酸酸中毒可明显抑制心肌的收缩力，损害线粒体功能，影响ATP的合成，还可导致脑缺血再灌注损伤的发生，也是影响神经细胞最终能否存活的重要因素。

（4）再灌注损伤：在恢复循环后，脑组织虽又重新获得血流灌注和氧供应，但各种功能和生化代谢过程并不能同步恢复到正常状态，脑缺血性损伤可能进一步加重而造成再灌注损伤。

2．治疗措施

（1）降温：①作用机制：兴奋性氨基酸（EAA）特别是谷氨酸（Glu）是脑内最主要的兴奋性神经递质，而且是多种中枢性神经系统疾病、神经元损伤和死亡的共同损害因子。脑缺血后，Glu在突触后间隙积聚，使其相应受体的闸门开放，Ca2＋、Na＋等大量进入神经元而造成损害。而低温可抑制EAA的释放，减少EAA的摄取，阻断Ca2＋、Na＋的细胞内流，从而保护脑组织。②降温深度：体温每下降1℃，脑细胞代谢下降6%～7%，颅内压下降5．5%。而以脑温28℃为最佳，颅内压可降至原来70%左右。③降温时间：一般需3～5d，严重者可1周以上。④降温方法：以冰帽最好，也可在大血管处放置冰袋，冰水擦身。

（2）止痉：脑损伤者常出现躁动，可增加氧耗量，影响呼吸功能及降温效果。常用地西泮（安定）10～30mg或苯妥英钠0．25g，肌注或静注。

（3）脱水：在维持血压平稳和肾功良好的基础上，宜及早应用脱水剂，消除脑水肿，降低颅内压。常用20%甘露醇125～250ml，1／4～6h；严重者可加用呋塞米（速尿）20～100mg，1／4～6h。脱水治疗约1周。

（4）激素治疗：有稳定细胞溶酶体，减少毛细血管通透性，维护血脑屏障的完整，减少脑脊液形成，增强利尿作用等功能。因而能减轻脑水肿，降低颅内压。常用地塞米松在第1～4天，30～40mg／d，第5～7天渐减量。

（5）冬眠药物：主要是为了消除低温引起的寒战，解除低温时的血管痉挛，改善微循环灌注和辅助物理降温。常用冬眠I号（哌替啶100mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg）分次肌注或静滴。

（6）促进脑细胞代谢：由于葡萄糖为脑获得能量的主要来源，ATP可供应脑细胞能量，恢复钠泵功能，减轻脑水肿，辅酶A、细胞色素C可加强脑代谢。因此，应用这一组能量合剂可促进脑细胞代谢，维护脑细胞功能。

（7）高压氧治疗：高压氧能提高氧含量，增加血氧张力，对脑水肿时脑细胞的供氧十分有利；同时，高浓度氧对血管的直接刺激，可引起血管收缩，血流量减少，使颅内压降低，改善脑循环，对受损脑组织的局部供血有利。

（8）其他措施：强调稳定颅外器官的功能，特别是血压和呼吸的管理。维持血压正常或稍高于正常水平，有利于恢复脑循环和改善周身组织灌注，要防止血压过高加重脑水肿，也要防止血压过低加重脑缺血、缺氧；应用呼吸器过度通气，使PaO2和脑微循环血氧分压明显提高，可加快缺氧性损伤的恢复，保证脑组织的充分供氧。

（三）I（intensive care）加强监护

病人复苏成功后病情尚未稳定，必须加强对重要脏器的监护和处理，如稍有疏忽，就有心跳、呼吸再度停止而死亡的危险。

1．循环功能的监护

（1）心电监护：复苏后的心律是不稳定的，必须密切观察心电变化，随时对症处理。

（2）脉搏、心率、血压的监测：1／15min，至平稳。

（3）中心静脉压（CVP）的测定：可进一步了解低血压的原因，决定输液量，指导用药。

（4）末梢循环的观察：以补充了解循环功能的好坏。

2．呼吸功能的监护

（1）保持呼吸道通畅：加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。

（2）管理好呼吸机：注意吸入气的湿化，控制吸氧浓度及流量，调整好潮气量和呼吸的频率。

（3）对气管切开的护理：更换敷料，观察有无导管堵塞、松脱，是否有通气过度或不足等现象。

3．脑功能监测

（1）自主呼吸开始出现时间：如在20min内恢复，不超过40min，预后较好。

（2）脑干反射：瞳孔对光反射在12min内恢复，咳嗽、吞咽反射在23min内恢复，则脑功能恢复良好。

（3）意识变化：如昏迷小于3d，预后佳。

（4）脑电图、脑血流及颅内压的测定。

4．肾功能监护

（1）方法：主要是通过留置导尿管，记录每小时尿量。

（2）监测：如每小时尿量少于30ml，可试用20%甘露醇125ml快速静滴，若用药后1h尿量仍在30ml以下，可再用呋塞米（速尿）40～200mg静注。若注射后尿量仍未增加，则提示急性肾功能衰竭。

（3）处置：此时应严格限制入水量、防治高血钾，必要时透析治疗。

5．防治感染

（1）保持室内清洁卫生。

（2）严格无菌操作和器械物品的消毒。

（3）注意口腔、五官护理，预防溃疡和炎症的发生。

（4）根据病情，勤翻身拍背，防止褥疮和继发感染。（5）每天更换气管切开处敷料，注意内套管的消毒。

（6）常规应用抗生素。

四、复苏过程中的注意事项

1．防治并发症　由于各项操作、每种药物都有可能产生并发症和不良反应，因此在复苏过程中，医护人员必须操作规范，用药正确；同时还要注意严密观察患者病情变化，加强生命体征监测；对可能发生的并发症，做到心中有数，并能够随时做出准确地判断，进行及时地处理。

2．操作的持续性　尽早尽快、持续彻底地进行复苏，是抢救成功的关键。当单人时，强调坚持CPR持续进行，求救或打电话应由他人完成，防止延误时机；胸外按压与人工呼吸必须同时进行，防止前者代替后者，或只行胸部按压而不做人工呼吸，此常为CPR失败所在；检查复苏效果，不能使复苏抢救中断时间超过5s。

3．操作的灵活性　复苏的3期9步法，实际上只是一种人为划分法，强调的是条理性和完整性。在复苏过程中，切不可生搬硬套，必须根据实际情况，灵活运用，交叉进行。如脑复苏，有条件的话，在复苏的一开始，就应该进行；再如评估和预测，是贯穿于复苏过程中的每一步，这样更有利于复苏的选择和进行。

4．注意全身状况　心跳、呼吸的停止，对全身各系统、各器官都产生不良的影响，而全身状况又直接影响心肺复苏的效果。在复苏的过程中，特别要强调对水电紊乱和酸碱平衡的监测和治疗，同时注意营养的摄入和补充。