心肺脑复苏的阶段和步骤

（一）基础生命支持（basic　life　support，BLS）

心跳骤停常是骤然发生，能否迅速准确地开始抢救是决定复苏成败的关键因素。无论何种原因所致的心跳骤停，现场抢救时的基础生命支持措施相同，即A（airway）呼吸道通畅；B（breathing）人工呼吸；C（circulation）胸外心脏按压建立人工循环；D（defibriiiation）电除颤。

1．呼吸道通畅　保持呼吸道通畅是施行人工呼吸的首要条件，其常用的方法有：

（1）仰头抬颏法：解除舌后坠效果最佳。术者一手置于病人前额，向后加压使头后仰，另一手的第二、第三指置于病人颏部的下颌角处，将颏上抬，但应避免压迫颈前部及颏下软组织，且抬高程度以病人唇齿未完全闭合为限。

（2）下颌前推法（托下颌法）：急救者将其拇指（左右手均可）放在病人颧骨上作支点，用同一手的示指或中指放在病人耳垂下方的下颌角处作力点，将下颌向前向上托起，使下颌牙超过上颌牙，此时舌根离开咽后壁从而解除了气道阻塞。

（3）清洁呼吸道：为排出呼吸道内异物或口腔内的分泌物、血液、呕吐物等，在应用上述手法的基础上，最好使用吸引器予以吸除。如现场无此设备，则可将头部后仰并转向一侧，以利于分泌物离开喉头或流出口外。对于口内浅部的固体异物，可用示指抠出，口腔深部甚至声门附近的气管内异物，可先试冲击病人的中、下胸部，继之以捶背、头转向一侧及用手指在口腔内抠出。

2．人工呼吸　实施人工呼吸的方法有许多种，但最为简便有效的方法是口对口人工呼吸法。

（1）口对口人工呼吸法：按操作步骤进行操作。

操作步骤：①病人仰卧并使头部后仰，迅速解开衣扣和裤带以免妨碍呼吸动作，急救者以一手按住病人额部，另一手抬起颈部。②如果病人牙关紧闭或下颌松弛，则将颈下之手移来支持下颌，并使口部微张，以便于吹气。③急救者吸一口气后，以嘴唇包紧病人的口部（儿童口鼻均包括在内），然后将呼出气吹入。成人吹气用力宜稍大，儿童则是轻吹（在婴幼儿只需用面颊吹气）。④当见到病人胸部上抬时停止吹气，此时松开捏住病人鼻孔的手，或抬起头以松开压住鼻孔的脸颊，让病人被动的呼出气体。⑤呼气完毕后，给予另一次吹气。吹入的气量远比频率重要，一般为潮气量的1．5～2倍，成人每次吹气时间1～1．5s，每分钟吹气14～16次（小孩则为每分钟20次）。

注意事项：①口对口人工通气可致胃扩张，常见于小儿、气道不通畅和吹气过度的病人。为此应保持气道通畅和吹气量的适度；每次吹气后，术者头宜稍抬起任气体排出，并注意听呼气音和病人胸廓运动；吹气时应避免按压胸部；②心脏按压与人工通气之比为15∶1或30∶2。

（2）口对鼻及口对口鼻人工呼吸法：对于牙关紧闭或口唇有创伤的病人，在确保呼吸道通畅的情况下可做口对鼻呼吸法。吹气的频率、持续时间和潮气量，与口对口呼吸相同。婴幼儿的口鼻较小，可采用口对口鼻呼吸法。

3．人工循环　人工循环与人工呼吸必须同时进行才能达到有效复苏目的。建立有效人工循环的方法主要有以下几种：

（1）胸外心脏按压术：胸外心脏按压是急救现场维持人工循环的首选方法，操作简便，其要领如下：

操作步骤：①将病人去枕仰卧于硬板或平地上，头部与心脏处于同一平面，两下肢抬高15°。②急救者跪于病人的一侧，以一手掌根部置于胸骨中、下1／3交界处，手掌与病人胸骨纵轴平行以免直接按压肋骨；另一手掌交叉重叠在该手背上。③急救者两肘关节绷直，借助双臂和躯体重量向脊柱方向垂直下压。每次下压深度3～5cm后即放松，但手掌仍与病人胸壁保持接触，待胸骨回复到原来位置后再次下压，如此反复进行。婴幼儿则可用示指和中指的指端压迫胸骨，使其下陷1～2cm即可。④胸外心脏按压的频率一般成人按压频率100／min，婴幼儿频率为100～120／min。每压15次，进行人工呼吸1次，连续交替进行。⑤每2～3min对病人作一次判断，触摸颈总动脉搏动和观察有无自主呼吸动作出现（不超过5s）。若心跳和呼吸已恢复，则应在严密观察下进行后续处理，否则继续进行CPR。

临床上心脏按压有效的标志是：①大动脉处可扪及搏动；②发绀消失、皮肤转为红润；③可测得血压；④散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸，说明脑血流灌注已经重建。

胸外心脏按压的禁忌证：①重度二尖瓣狭窄和心脏瓣膜置换术后；②心脏压塞；③严重张力性气胸；④胸廓或脊柱严重畸形；⑤晚期妊娠或有大量腹水者。

（2）开胸心脏按压法：开胸心脏按压所产生的心脑血流灌注明显高于胸外心脏按压，在心跳骤停后5min内开始开胸心脏按压可明显提高心脏自主复跳率。

适应证：①开胸手术病人发生心跳骤停；②有胸外心脏按压禁忌证的病人；③经常规胸外心脏按压无效，且胸内心脏按压条件已准备就绪者；④多次体外除颤失败。

操作步骤：病人迅速气管插管后，术者站在病人左侧，自胸骨左缘2cm处起至腋中线作第4肋间隙开胸，迅速切开皮肤、皮下组织、肋间肌和胸膜。术者将右手伸入胸腔先进行心脏外按压，其方法有三：①单手按压法；②双手按压法；③向胸骨推压法。

4．除颤　近年来将除颤纳入到基础生命支持阶段。因为心跳骤停时最常见的心律失常是心室颤动。及时的胸外按压和人工呼吸即使维持心脑功能，但极少能将室颤转为正常心律，而迅速恢复有效的心律是复苏成功重要的一步。中止室颤最有效的方法是电除颤，时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1min，复苏成功率下降7%～10%。一旦心电监测显示为心室颤动，应立即用200～360J能量进行除颤，若无效应继续胸外按压和人工通气，并同时给予肾上腺素，随之再除颤1次。如仍未成功，肾上腺素可每隔3～5min重复1次，中间给予除颤。现在推荐使用自动体表除颤器AED（automated　external　defibrillator）。

（二）高级生命支持（advanced　life　support，ALS）

高级生命支持是基础生命支持的延续，它是在BLS基础上继续做好前述A，B，C，D并通过应用药物等手段，为自主心脏复跳和脑复苏提供有利的条件。2001年美国心脏病协会（AHA）出版“高级心血管生命支持手册”（ACLS）提出CPR中初步ABCD（primary　ABCD）和高级ABCD（secondary　ABCD），后者强调行气管插管、呼吸机支持、氧饱和度、呼气末CO2分压监测和有效循环支持，要重视血压和抗心律失常处理，而“D”含意为不是电除颤，而是病因鉴别诊断（differential　diagnosis）这对临床有指导意义。

1．纠正低氧血症　如果患者自主呼吸没有恢复应尽早行气管插管，充分通气的目的是纠正低氧血症。院外患者通常用简易气囊维持通气，医院内的患者常用呼吸机，开始可给予纯氧然后根据血气分析结果来调整氧浓度。

2．病因鉴别诊断　考虑引起心跳骤停潜在可逆转的病因，并予以纠正。这些原因包括：血流动力学因素、低氧血症、酸中毒、电解质紊乱、体温异常；还包括药物中毒、心脏压塞、张力性气胸、急性心肌梗死、肺栓塞等。

3．药物治疗

（1）心肺复苏时的用药途径：

①静脉内给药：静脉给药安全、可靠，为首选给药途径。但因从下腔静脉系统注射的药物较难进入动脉系统，所以在心肺复苏时必须行上腔静脉系统给药。最好作颈内或锁骨下静脉穿刺置管，这样不仅静注药物起效快，而且可进行中心静脉压测定。

②气管内滴入法：从气管滴入可被肺毛细血管迅速吸收。可经气管滴入的药物有肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品、纳洛酮及地西泮等。

③心腔内给药：此方法有许多缺点，目前已不用。

（2）心肺复苏时的常用药物：

①肾上腺素：为心跳骤停和CPR期间的首选药物，其增加心脑血液灌注；增强心肌收缩力和扩张冠状动脉，以改善心肌血供；使心肌的细颤转为粗颤，有利于电除颤。肾上腺素的常用量为0．01～0．02mg／kg，若首次用量效果不佳，可每隔3～5min后重复使用。

②胺碘酮：国内推荐剂量首次150mg（3～5mg／kg）10min注入。相隔10～15min可重复，随后1～1．5mg／min静脉滴注6h，以后根据病情逐渐减量至0．5mg／min，24h总量不超过1．2g。在采取标准心肺复苏措施的过程中，静脉应用胺碘酮可以提高院外心跳骤停患者的入院成活率。电复律虽然有效，但对屡除屡发者静脉用胺碘酮尤为重要。建议剂量要掌握个体化。

③利多卡因：用于室性心律失常时有效且安全，价格低廉。在2000年CPR“指南”统计利多卡因复苏生存率不如胺碘酮，和肾上腺素之间随机对比显示应用利多卡因后有更高心室停搏发生率，且提高除颤阈值，降低了VF转复成功率。预防性急性心肌梗死时可减少VF发生率，但并不降低死亡率，反而增加严重心律失常发病率，故在CPR中不属首选药。

④血管加压素：加压素抗利尿素（ADH）是非肾上腺素外周血管收缩剂，直接刺激平滑肌受体，使血管和胃肠道平滑肌收缩，t1／2（10～20min）比肾上腺素（3～5min）要长，CPR时加压素可增加冠脉灌注压和大脑氧输送。反复给药不增加心肌氧需求量，CPR存活与肾上腺素无区别性差异，严重酸中毒削弱肾上腺素作用时而加压素未变化，该药可用于VF，对心室停搏或无脉搏活动也有效。

⑤纳洛酮：鉴于心肺骤停时，脑首先缺血缺氧，当复苏后又受再灌注损伤，β－内啡肽大量产生有损脑细胞，而纳洛酮是吗啡受体拮抗药，具有大脑和脑干功能保护作用。

⑥碳酸氢钠：实践证明，早期使用碳酸氢钠确实不利于CPR，如已知存在代谢性酸中毒、高钾血症，三环类抗抑郁药、苯巴比妥药物等过量应即给碳酸氢钠以碱化尿液，另外，心肺骤停时间较长且已插管通气仍无效者，才考虑应用碳酸氢钠治疗。

⑦阿托品：抑制迷走神经，加快窦房结激发冲动的速率和改善房室传导。主要用于治疗有症状的窦性心动过缓，治疗的剂量是1mg静脉注射，3～5min后可重复。

4．心肺复苏的有效指征

（1）自主心跳恢复。

（2）大动脉搏动可以摸到。

（3）自主呼吸出现。

（4）瞳孔由大变小。

（5）发绀减轻，面色好转。

（三）长期生命支持

长期生命支持（prolonged　life　support，PLS）是进一步生命支持措施的延续。在心搏和自主呼吸恢复后机体仍处于缺氧、代谢异常、酸碱紊乱甚至器官功能障碍等状态，应给予加强治疗和监测。包括维持循环功能、维持呼吸功能、防治肾功能衰竭、防治胃肠道出血等并发症的防治。常规监测生命体征，还应进行心电图监测、动脉血气分析及血电解质、血糖、尿素氮、肌酐等测定。脑的重量仅占体重的2%，但其耗氧量却占全身耗氧量的20%以上。脑是周身需氧最多而且最不能耐受缺氧的器官，也是心跳骤停后受缺氧损害恢复最为困难的器官，只有脑功能恢复即脑复苏才算复苏完全成功。CPR初步成功后，脑复苏就成为后续处理的重点目标。脑复苏采取以低温降低脑代谢率为主的综合治疗方法。其中包括低温、高压氧、药物等治疗。