第四节心肺脑复苏的进展

自从CPR技术诞生以来，医务工作者就从没停止过对它的进一步研究和改进。随着理论水平的不断提高，临床经验的不断积累，先进医疗仪器的不断出现，CPCR技术得到了快速地发展，从而大大提高了临床抢救的成功率，挽救了更多人的生命。以下就对近年来在CPCR方面的进展做一阐述，以期在传统标准的基础上，使CPCR技术更加全面、先进和完善。

一、心跳骤停的判定

患者意识丧失和大动脉搏动消失这两条是判定心跳骤停的主要依据。但美国心脏协会制定的《CPR与ECC指南2000》却建议删除检查脉搏这一条，而用如下简便方法替代：评价生命体征（呼吸、咳嗽反射或对人工呼吸的反应）。因为根据大量的文献报道表明，正确判断动脉搏动是很困难的。救助者检查病人有无脉搏需要一定时间，而且判断经常有误，模拟训练所显示的错误之多足以令人担忧。

二、心肺复苏的顺序

标准地心肺复苏是：首先畅通气道，然后人工呼吸及胸外心脏按压，即ABC三步曲。但现在有人提出应该采用CBA顺序，即首先按压心脏，建立人工循环，这有3方面的理由。

1．患者在心脏停搏后可有1～2次自发性气喘，气喘可导致气管内压力的较大变化和声门的快速开启，其张力的变化足以维持呼吸道的畅通及气体交换，心血管和肺内尚有氧合血液，立即心脏按压可使心脑得到血供，且按压时胸廓回弹，有助于肺通气。

2．肺在正常呼吸时含有足够的氧，呼吸停止后30s内尚能维持正常的血氧含量，脑对缺氧的耐受性比缺血大，在整个复苏过程中呼吸均有可能保持满意状态。一旦缺氧，脑细胞可通过无氧代谢和细胞内的能量储备维持其功能，而一旦血流中断则缺氧加重，代谢毒物无法从肾脏排泄，加重损害。

3．若先实行人工呼吸，即使得到局部（肺）血氧增加，由于无血流动力，仍不能起到应有作用，而且不熟练的人做人工呼吸反而会浪费宝贵时间。

三、心肺复苏的方法

1．开胸心肺复苏术　胸外按压时心排血量仅为正常值的25%，而胸内按压，脑和冠状动脉血流可高出胸外按压者2倍。所以近年来有人提出开胸心肺复苏术（OCCPR）疗效确切，应在胸外心肺复苏（CCCPR）10～15min后仍无效时，立即改用OCCPR。

2．胸腹同步按压法　心肺复苏（CPR）时加用插入式腹部反搏（interposed abdominal counterpulsation，IAC），通过临床应用和观察显示，可显著提高医院内心脏骤停患者的生存率，且未发现与之有关的并发症。其方法是：一人进行胸外按压，另一人将手指伸开，手掌置于患者腹部脐处，另一手覆盖之上；在胸外按压后松开的瞬间，立即进行腹部按压（图19－3）；腹部按压的速率与胸部按压相等（即1∶1），按压力为13．3±2．66kPa；在开始第1分钟，将一个带有血压计的气囊置于患者腹壁上，有助于体会按压的力量是否适宜。IAC的可能作用机制主要是可提高主动脉舒张压及冠状动脉灌注压，从而提高心脏自然循环的概率，增加静脉回流，启动胸泵机制，起到改善复苏作用。CPR时插入IAC将使按压速率相当于标准CPR的2倍，且无单纯增加CPR按压频率影响心室充盈、心排血量减少的不足。此法可能会代替标准CPR方法，在腹内无脏器损伤的病人可酌情采用。

图19－3　腹部反搏＋胸外按压复苏法

3．选择性主动脉阻塞法　Paradis等在其他心肺复苏法基础上选择性阻塞降主动脉，同时在近心端的主动脉内灌注超纯聚合血红蛋白，发现能明显地增加冠状动脉灌注压，主动脉压和改善心肌供血，提高复苏成活率。

4．心肺复苏器　胸外心脏按压术是一种人工心脏按压方法，随着科技的发展与进步，目前国内外均已有自动心肺复苏器问世，该装置可在胸外按压的同时，按预先设置进行给氧，从而保证了人工呼吸与人工循环按比例同步进行。人工心肺复苏器准确、可靠、省力，又可以维持长时间抢救，且能避免很多人为的并发症。有效地提高了抢救质量，提高了抢救成功率，同时使单人现场急救成为现实。现在已被越来越多有条件的医院所采用。

5．气背心CPR　该方法通过环绕胸部的类似于大血压带的背心，通过增加胸腔内压，进行周期性的充气放气进行复苏。该方法可显著提高主动脉压和冠状动脉灌注压的峰值。

四、复苏药物的应用

1．肾上腺素　是公认的CPR首选药物。目前的研究认为，心跳骤停后自主循环能否恢复，关键在于心肌血流量（MBF）和与之相关的冠状动脉灌注压（CPP），而α－受体兴奋剂的血管加压反应对提高主动脉舒张压，增加冠状动脉血流量，促进心跳恢复十分重要。肾上腺素同时具有兴奋α－受体和β－受体的双重药理作用，然而两种受体的兴奋直接与用药剂量有关。小剂量肾上腺素兴奋β－受体，大剂量则兴奋α－受体，因此，认为过去所推荐的常规剂量（0．02mg／kg）偏小，难以达到理想的主动脉舒张压及冠状动脉灌注压，因而主张在心脏复苏时应大剂量（0．2mg／kg）使用肾上腺素。但过大剂量肾上腺素可导致严重高血压、心动过速和心肌耗氧量增加等，且不能改善24h生存率及复苏后神径系统病残率，甚至可能增加复苏后病死率。因此，改善血流动力学较合适的肾上腺素剂量为0．1～0．2mg／kg。在静注肾上腺素后立即推注50%葡萄糖溶液20ml，可加速药物到达心脏，对复苏成功起一定作用。

2．血管升压素　心脏停搏CPR成功者的血浆内源性血管升压素水平显著高于未复苏者，提示CPR期间给予外源性血管升压素可能有益。由于血管升压素具有双重作用，即先引起外周血管强烈收缩，以后随着一氧化氮的释放引起血管舒张，从而在复苏后期立即对抗其缩血管效应。这种双重效应在心肺脑复苏可能具有重要意义。因为它不仅可保证复苏初期生命器官血液灌流，又可在复苏后期迅速降低外周血管阻力，增加心排血量，继续保持生命器官的血液灌流，改善组织代谢，防止再灌注损伤，促进生命器官的功能迅速恢复。

3．碱性药物　现在认为心跳骤停时的酸中毒主要为呼吸停止后二氧化碳堆积所致的呼吸性酸中毒，其处理的关键在于及时有效地改善通气。美国心脏病协会提出，如果心肺复苏及时，通气充分，可不必使用碳酸氢钠。另外碳酸氢钠还可引起高钠血症，心室内出血，抑制心肌收缩力，增加脑血管阻力，大脑受抑制而影响意识恢复。故应“宁酸勿碱”，慎用碳酸氢钠，一般只在有明确的代酸指征和已建立充分通气时，适度缓慢静脉给药。

4．654－2的应用　654－2用于复苏的机制有：①阻断胆碱能受体及肾上腺素能受体，从而能解除血管痉挛，改善血液流态，改善重要器官血液供应；②抑制血小板及粒细胞凝集，防止血栓形成；③稳定细胞膜和抗氧自由基作用。在复苏早期大剂量应用（5mg／kg）能起到稳定血压、增加心脑肾血流量、减少氧自由基的生成、拮抗Ca2＋内流的作用，保护缺血组织，减轻再灌注损伤。

5．钙和钙通道阻滞剂　钙为心肌刺激剂，可增加心肌收缩力。过去一直认为钙在心脏复苏中占有一定的地位。但临床发现，即使长时间心脏停搏亦不致引起低钙血症。心搏骤停后，组织细胞缺血缺氧，一方面ATP消耗贻尽，另一方面兴奋性氨基酸（EAA）多量释出，钙通道开放，大量钙离子向细胞内转移，导致细胞受损。心肌细胞内钙离子大量增加，将促发冠状动脉痉挛，进一步加重心肌缺血，使复苏难于成功。故钙剂目前已不再作为常规用药，除非有明确的低钙血症、高钾血症或室性自主心律等指征。针对上述钙离子细胞内转移的病理改变，应在心脏停搏后立即给予钙通道阻滞剂，如氟桂利嗪（西比灵）或尼莫地平等。否则待钙离子已进入细胞内引起生化紊乱后，再用药将无济于事。

五、脑复苏的进展

1．复苏时限　以往认为心脏停跳4min以上，脑细胞即发生不可逆性损害。现在证明脑缺血缺氧长达20min仍有可能恢复。提示人们不应放弃每一线希望而积极抢救病人。当然时间越长，脑组织继发性损害越严重，恢复的概率越小。

2．亚低温脑复苏　降温可降低脑代谢和氧耗量，减少氧自由基清除剂的消耗，抑制脂质过氧化酶的产生，抑制兴奋性神经递质的合成和释放，从而保护和改善神经系统功能，降低神经系统病残率。有研究表明，CPR同时或自主循环恢复后立即给予亚低温（肛温34～36℃）治疗，可明显改善神经功能。但在低于33℃的低温情况下，则会抑制脑功能，降低心排血量，抑制机体反射功能，故必须控制好温度。临床实践表明CPR后尽早行亚低温是一条很有前途的脑复苏途径。

3．体外循环用于脑复苏　体外循环本身使心跳骤停期间心脏的泵功能得以功能上的恢复，有利于神经功能的恢复，这是其促进脑复苏的重要因素。但其价格昂贵，技术要求高及其并发症限制了它的使用。

4．糖、平衡液和皮质激素治疗脑水肿的问题　无论是颅脑损伤或是循环骤停后所致的脑水肿，常使用高渗糖溶液来治疗，而平衡液或生理盐水则被视为治疗的禁忌。但多年大量的实验和临床研究证明，上述观点是错误的。现在认为脑水肿的早期应首选平衡液，不宜使用5%或10%葡萄糖溶液，禁忌使用50%的葡萄糖，理由为输入葡萄糖溶液会增加脑组织内乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损伤，并认为传统的大剂量皮质激素用于治疗脑水肿疗效并不确切，因而目前多不主张大剂量使用，甚至不提倡使用激素。

5．自由基清除剂　研究结果表明机体产生的自由基参与心肺复苏后脑损害的过程。早期应用超氧化物歧化酶（SOD）、去铁胺、维生素E、谷胱甘肽或过氧化氢酶等自由基清除剂可改善脑组织充血和低灌流状态。

6．参麦注射液　参麦的有效药物成分为人参皂甙。大量实验表明人参皂甙是一种有效的氧自由基清除剂，它能显著地保持脑组织SOD活性，降低脂质过氧化物含量，增加三磷酸腺苷（ATP）和乙酰胆碱，抑制脑水肿形成。参麦注射液可能具有提高线粒体呼吸链功能，改善细胞能量代谢活动，抑制氧自由基生成，起到抗脂质过氧化的作用。

六、院外急救

据美国统计，冠心病患者死亡约60%为猝死，大多发生在院外，来不及抢救。其他病因引起的猝死，由于得不到及时正确复苏处理而导致死亡或严重伤残者为数也不少。因此，如何加强院外急救，改善通讯呼叫系统与急救运输工具，提高现场急救疗效，越来越受到重视。美国心脏病学会（AHA）提出的“生存链”概念，为及早复苏确立了院外模式，其主要强调的是4个早期，即早打电话（120）、早期CPR、早期心脏除颤、早期送入ICU。其中最关键的是早期心脏除颤，故目前国外已经广泛在机场等公共场所醒目处放置自动体外除颤器（AED），其特点是能自动对心律失常进行分析和除颤，操作简便，非医务人员经短时间训练也能独立完成除颤，这对提高院外急救复苏成功率是重大突破，非常值得我们借鉴和学习。

病例分析

【病例】　患者女性，67岁，既往有冠心病史11年，长期坚持服药。1996年3月21日因急性支气管炎而住院。入院体检：体温37．9℃，呼吸22／min，脉搏110／min，血压143／98mmHg（19／13kPa）。一般状况可，神志清楚，自动体位。上牙为假牙，咽扁桃体已摘除。心率110／min，律齐。双肺呼吸音增粗，可闻及少量音。腹部体检正常。入院后，经对症治疗，患者症状明显改善，病情趋于平稳。3月27日中午护士巡视病房时，发现患者躺在病床旁的地下，同时发现吃剩的米饭和红烧肉撒满一地。

1．护士立即呼叫病人，但无反应；查看病人，无呼吸、面色青紫、唇绀明显，双侧瞳孔已散大。即马上前往值班室呼叫医生。对于该护士的做法，你如何评价？

分析：争分夺秒地抢救病人，不仅是挽救生命的关键，同样也是护士的职责。正确的做法应该是护士立即对病人实施心肺复苏，同时通过大声叫或让别人去叫医生。

2．是否应该先将病人抬上床？

分析：躺在地上，好像对病人不太尊重，但我们首要考虑的是挽救生命，不能因为任何多余的动作而浪费宝贵的时间；再者，进行胸外按压时病人背部应垫硬物，而多数病床铺的都是软垫。

3．确诊患者心跳骤停后，护士立即对病人实施人工呼吸，但却感到气道阻力很大，你认为是何缘故？

分析：施行人工呼吸的前提是保证呼吸道的通畅，而这恰恰是心肺复苏的第1步，即A（airway），而该护士却遗漏了。从病史中我们了解到患者戴有假牙，很可能是其脱落堵塞了呼吸道，导致患者气道阻力大，无法施行人工呼吸。所以操作必须严格按照步骤，这样才能保证复苏正常、有效、顺利地进行。

4．经检查，患者假牙完好未脱落，这时应如何考虑？

分析：从病史中看到，患者身旁有吃剩的米饭和红烧肉，很可能是由于肉块滑落到喉部引起阻塞。因为该患者为老年女性，戴有假牙，对食物不敏感，不小心时容易导致食物滑入喉部及气管。

5．在心肺复苏的同时，还应考虑到什么？

分析：①患者有冠心病史，心功能存在缺陷；同时又有肺部疾患，肺功能也可受损，为提高心肺复苏的成功率和有利于下一步进行脑复苏，可尽早给予气管插管，高浓度给氧，甚至机械通气。②心肺复苏的根本目的在于恢复脑功能，因此应尽早行脑复苏，给予脑部低温等一系列措施。

6．此病人心跳骤停的可能原因是什么？

分析：根据所学内容知道，心跳骤停最主要的病因是冠心病。而该病人有冠心病史11年，首先想到的可能就是病人冠心病急性发作导致心跳骤停。但通过检查知道，病人是因气道堵塞导致心跳骤停的。而窒息引发呼吸停止，也是导致心跳骤停的原因之一。所以，对于知识的掌握以及考虑问题必须全面。

7．此病历可提供哪些经验教训？

分析：①抢救心跳骤停的病人，必须争分夺秒，特别对于医护人员来说，更是要熟练掌握急救技术，以备随时应用。无论何时、何地、何种情况下，遇到此种病人，都应该沉着、冷静，做到忙而不乱。②对基本的技术、技能，要求全面、熟练地掌握，想到其一，更要想到其二；对要求严格的操作步骤和使用方法，一定要按顺序，严防遗漏。③护士对病人的健康教育，一定要细致和全面，特别是老年病人。此例中，如果护士多对病人进行饮食教育和护理，也许可以防止意外的发生。

思考与练习

1．对心跳骤停的患者，可采取哪些措施尽量减轻对脑功能的损害？出现哪些改变提示预后较好？

2．BLS、ALS、PLS分别包括哪些基本内容？每个阶段的工作重点各是什么？

3．新生儿心肺复苏与成人心肺复苏有何不同？请比较其异同点。

4．复苏后的患者应重点监测哪些内容？

5．判定心肺复苏有效的指标有哪些？实施心肺复苏的过程中应注意哪些问题？

（胡贯中　蒋少华）