质量管理标准

既往公立医院由于受到卫生政策、体制和非市场因素的影响，医院管理方式长期停留在经验管理阶段，管理思想、理论和观念滞后，缺乏管理模式和管理标准的系统化集成创新，往往用经验管理替代以数据、标准和信息为基础的系统化科学管理。随着医院床位数量的急剧增加和经营规模的扩大，医院硬件水平与发达国家的差距缩小，甚至在某些方面已经优于发达国家，但运营管理方面明显存在重“硬件”轻“软件”、重“临床”轻“管理”、重“收益”轻“质量”、重“人治”轻“法治”的偏颇，这种长期粗放式管理或仅仅依赖改变单一要素的“散装”式的改革，使医院难以真正走出数量规模型困局，因此研究型医院管理必须依赖数据、标准和信息等要素对管理体系进行系统化改造和集成创新，才能建立有别于传统经验和制度管理的粗放式运营模式，建立研究型医院质量管理标准体系，真正走向质量内涵型发展之路。

（一）质量管理体系标准定义

1．系统管理科学的发展　研究型医院管理学应该是一门涉及多学科领域知识和要素的系统科学。系统是客观事物普遍存在的一种形式。系统一词可以一直追溯到古希腊唯物主义者德谟克利特（公元前540-480年）一本没有留传下来的著作《宇宙大系统》。韦氏大词典中系统（System）被解释为“有组织或被组织的整体所形成的各种概念和原理的综合，以有规则的相互作用、相互依赖的形式组成的诸要素的集合”。但系统一词真正得到广泛使用还是20世纪40年代，随着运筹学、控制论和计算机科学的发展，系统工程在各行各业、各个领域才得到了广泛应用，收到了良好的效果。20世纪60-70年代，由于系统论、信息论和控制论的发展，系统科学的重要性进一步为人们所认知，系统管理学的研究与应用曾盛极一时，美国阿波罗登月计划就是系统管理取得成功的实例，该计划涉及40多万人、历时11年，整个组织管理采用了系统工程的方法和步骤，确保了阿波罗计划在最短的时间最经济地完成了全部目标。但从20世纪80年代开始，由于系统管理学不能满足来自多方面的更高期望，其发展逐渐出现衰落迹象。而1987年ISO9000国际质量管理体系标准第一版的发布，给人们带来新启示，ISO9000系列标准不仅是标准化与管理学融合的产物，也是系统科学方法论的简化和应用，其目标导向的思想、八项管理原则、过程方法、测量分析与改进以及“体系”的概念等都体现了系统科学管理的最基本思想。如今质量管理体系已成为现代企业必不可少的一项管理工具，如何借助于标准化质量管理体系提升医院运营管理水平，而又不简单地将第三方质量管理体系认证的模式套用到医疗行业，需要医院管理者综合运用系统学、管理学、标准化、信息化和认知科学领域的理论知识进行系统化的集成创新，从而建立基于信息化的质量管理体系标准。医院管理的现状恰恰是管理职能分散，机关各职能部门在整体运营管理中发挥的作用有限，管理方式落后，管理手段单一，导致运营管理系统性不够，流程衔接不畅。随着国家医改的深化，医院规模的扩大，管理难度的提高，运用系统管理思想和系统科学方法论管理现代化医院将是必然趋势。

2．质量管理体系标准　什么是标准？汉语中标准的“标”有目标、靶心的意思，“准”有准心、瞄准的意思。这两个字结合起来，就是“找到目标，对准靶心”“有的放矢”。古人云：“器范自然，标准无假”“行有防表，谓有标准也”。这就是说，标准是防止人类活动出现偏差的一种标杆。1983年，国家标准GB 39第5.1条《标准技术基本术语》中，对标准的定义：标准是对重复性事物或概念所做的统一规定，它以科学、技术和实践经验的综合成果为基础，经有关方面协商一致，由主管部门批准，以特定形式发布，作为共同遵守的准则。而在GB/T20000.1-2002中的定义：为在一定范围内获得最佳秩序，经协商一致制订并由公认机构批准，共同使用和重复使用的一种规范性文件。从定义中可以看出，标准的内涵和外延已经超出了规范性文件的范畴，上升到了社会科学范畴和更高的意识形态，成为统一和协调人们认知活动、生产活动和社会活动秩序的载体。体系（system）概念源于系统，泛指一定范围内或同类事物按照一定的秩序和内部联系组合而成的一个整体。在ISO9000术语中，体系的定义是：“一组相互关联、相互作用而又相互影响的要素构成的一个有机整体”。自然体系遵循自然法则，而人类社会体系则要复杂得多，其影响因素除了人性外，还更受到人的文化传统和社会治理结构的影响。因此，解决质量问题就不能仅依赖单一手段，而需要考虑全员、全要素和全过程管理，即需要上升到系统管理的层面，这就需要建立质量管理体系。质量管理体系就是对质量有影响的一系列要素实施整体管理，针对整体管理所制订的标准就是质量管理体系标准，其典型代表就是ISO9000系列标准。ISO9000质量管理体系标准是管理学和标准化两个学科融合的产物，也是系统管理学走向实用化的重要标志，如今ISO9000质量管理体系标准所倡导的管理原则、系统方法、过程方法、反馈方法、信息方法和持续改进的思想已广泛应用于管理学的众多领域，成为系统改造组织管理问题的重要工具。但ISO9000更适合应用于服务业和制造业，对于医院而言过于通用，它需要在认证机构的指导下建立《质量管理手册》、众多的《程序文件》和《作业指导书》，因为医院涉及的法规、制度密集，医疗服务分工高度流程化和专业化，而且不仅涉及质量、安全问题，还涉及财务、运营和环境安全等，所以，基于ISO9000构建医院质量管理体系难度较大，容易导致“两张皮”的现象，对整体管理的改进效果不一定理想。因此，医院基于数据、标准和信息等要素进行系统化集成创新，建立医疗行业专用的质量管理体系标准，才能推动行业变革，这也是研究型医院的使命所在。

（二）质量管理标准体系构建

1．质量管理标准体系特征

（1）系统性。研究型医院质量管理体系是相互关联和相互作用的有机整体，包括①合理的组织机构和明确的职责、权限及其协调的关系，其中“岗位”是组织的最基本单元；②规定到位的、文件化的程序和作业指导书，是过程运行和活动的基本依据；③有效运行的过程，而“流程”是过程方法落地和持续优化的工具；④人员、资金、设备、设施、材料、能源、技术、资讯和方法等是必需且适宜的资源。因此，可以说这种系统性和全局性决定了质量管理体系必然是医院“战略”层面上的事情，最高领导者发动，管理层日常推行，全员参与是质量管理体系常态化运行和持续改进的关键。

（2）唯一性。医院运行需要规则体系，而规则体系要具有唯一性，所以，“制度”这一最基本的规则应当是质量管理体系所包含的要素之一。

（3）符合性。符合各方需求，尤其是病人需求，以及法律、法规等方面的要求。

（4）一致性。写、说、做、查、考、评和激励一致，依赖日常行政管理常态化驱动。

（5）有效性：管理体系运行应全面有效，且具有客观性评价“指标”和“标准”，既能满足病人需求和内部运行管理要求，还能满足第二方认定、第三方认证要求。

（6）预防性。对潜在的风险有一定的预见性和分析能力，并采取适当的预防措施。

（7）高效性。综合考虑医院利益、成本和风险，有效运用“信息”化手段管理各类资源和服务实现过程，以获得最佳秩序和运营“绩效”。

（8）继承性。医院标准体系应当能够持续继承，持续改进，不断推动体系向更高层次进化，从而形成独具特色的医院“文化”。

综合研究型医院质量管理体系上述八个方面的主要特征，我们可以抽象出质量管理体系应该具有“岗位”“流程”“战略”“制度”“标准”“信息”“绩效”和“文化”等基本要素，与传统管理学人、财、物等实体要素相比，这些新的管理要素与组织结构、性质和大小无关，更能体现管理学的一般性和“软”科学特性。

2．质量管理标准体系组成　世间万物运行依赖于规则才能有序、有机，而研究型医院质量管理标准体系就是这一个有机的规则体系，即标准体系，唯有如此，研究型医院的运行才能达到安全、质量、效率和效益同步提升的高效运营目标。该体系通常以“流程”为核心，以“岗位、制度、绩效和标准”为基石，以发展“战略”和“文化”为引领，以“信息”为支撑体和倍增器，并通过标准化、信息化双因素的融合与集成，形成一个全新的有序和有机整体，驱动和管控研究型医院的科学化有序化运行。

（1）流程体系。以信息化手段优化整合医院流程，建立以医疗服务流程为重点、以管理和保障流程为两翼的现代化流程管理体系，建立流程库和流程信息化管理平台，形成流程型的医院管理文化，全面提升医院运营管理水平和服务数质量与效率。

（2）岗位体系。以岗位管理为基本单位，进行岗位分析、岗位设定、岗位资源配置和授权，持续调整和优化医院组织结构和人力资本结构，建立完善的岗位管理制度、岗位库和岗位说明书，实现组织机构和岗位管理的信息化。

（3）制度体系。科学地规划和改造医院现有的规章制度体系，应当注重制度设计的简易化、人性化和可操作性，尽可能地使制度条款与流程环节、工作岗位相关联，建立基于流程的三级制度体系，实现制度设计和落实监督的信息化。

（4）绩效体系。以公益性需求为导向，基于客观性、实效性、公平性、可操作性和差异化等原则设计医院绩效指标体系，建立指标库、考核库和标准库，并持续优化绩效考评体系，使之成为落实战略、激发积极性，达成管理目标的驱动力。

（5）标准体系。建立医院标准化部门，积极转化、吸收和贯彻国际、国内先进标准，制订、实施和修订医院管理标准和技术标准，建设和持续优化并完善医院标准体系，使之成为传承和固化医院文化的载体，促进同质化服务的抓手。

（6）战略体系。制订医院发展战略和发展目标，围绕着战略进行定位和配置发展资源，建立党委议事程序和战略管理制度，使战略规划、战略部署、战略执行和战略调整制度化，以保持政策的连续性、发展的平稳性和决策的科学性。

（7）文化体系。医院文化包括精神文化、管理文化、服务文化和物质文化。建立医院文化体系，使医院文化“内化于心、外化于行”，融入员工的思想、融入制度、融入行为，形成“精医尚德、爱患如亲”的良好文化道德风尚。

（8）信息体系。以全要素、全过程、全时域信息化管理为目标，以标准化提升信息化，以信息化落实标准化，建设数字化、智能化医院，建立医院标准化运营管理体系平台，实现医疗服务全程信息化、管理全要素信息化和决策支持智能化，实时监测和反馈医院运营各类数据、数质量指标和各类信息，用于持续改进基础医护质量和流程绩效。

（三）医院标准建设与实施要点

研究型医院标准建设与实施分为流程体系建设、服务管理标准建设、绩效体系建设和标准体系建设等阶段，其实施路径是以“流程”为突破口，以信息化推动标准化建设。启动之初主要依靠行政管理手段推动“贯标”，然后逐步实现绩效考核信息化推动“贯标”，再到全员自觉行动的文化“贯标”等阶段。

1．医院流程体系规划建设阶段 该阶段“以患者为中心”，全面系统地对医院管理、医疗服务和保障支持等流程进行梳理、分类、分级，借助于网络平台实现全院流程的在线管理、使用和维护，并组织专业运营管理团队持续再造、优化和完善医院流程体系、岗位体系以及组织结构，建立流程库、岗位库、组织结构树图和岗位说明书，使医院各类管理活动、业务活动路径清晰、职责明确，奠定流程型医院管理文化的基础。

2．医院服务管理标准建设阶段　该阶段主要是制订医院各类业务流程环节指标和相应制度，包括关键绩效目标、流程环节指标和各类岗位的工作标准及要求，梳理国家、行业和主管部门发布的各类现行法规、制度和指标，建立制度库、指标库，将指标分解、细化、落实到流程环节和工作岗位上，使制度能够人性化、个性化使用，并对制度的重点条款和标准的关键指标进行实时监测、分析和考评，从而实现量化管理。

3．医院绩效体系建立完善阶段　该阶段以“岗位”为基本单位，以核心业务增值流程为主线，通过运营管理体系平台与业务信息管理系统实现对接，实时获取各流程环节和工作岗位的运行数据，建立开放业务数据库，对其进行定向统计、分析和趋势跟踪，然后测算流程环节绩效、个人工作绩效和科室绩效基准以及各指标的权重，建立医院绩效考评指标体系和考核库，然后再通过绩效系统的模拟运行、试点运行逐步实现全员绩效管理和信息化考评，并与分配制度挂钩，从而实现“闭环”管理。

4．医院标准体系拓展完善阶段　该阶段医院标准化运营管理体系及其信息化平台的建设基本完善，医院管理和医疗服务有了先进的信息化平台来支撑、集成和融合，医院基本进入惯性运行阶段，医院管理成本和运行效率大大提高，系统化管理的思想和标准化运行的模式已为全员认知、认同和倚重，标准化的威力显现。医院投入精力和资源建立和完善标准体系的动力更足，积极性更高，可以在管理和服务标准的基础上，进一步深化拓展标准库的建设，盘活更多的人类知识资源，例如建立“医疗云数据资源库”、医学知识库、专业领域工具库（质量管理工具、科学研究工具、数据挖掘工具），以及教材库、课件库和试题库等，不断提升医院的软实力，从而实现数据与知识驱动创新和发展的良好局面。

研究型医院管理的标准化、系统化是质量建院的一项长期而又艰巨的任务，研究型医院标准体系建设与完善是一个“化繁为简、以简驾繁”的持续改进和不断优化的过程。该质量管理体系要素之间的逻辑关系和系统化管理模式的实施效果也有待于进一步验证。总之，医院只有坚持“科学发展观”的指导思想，坚持“以人为本”的服务理念，坚持“持之以恒”的创新精神，努力推动医院管理模式变革，实现组织结构扁平化、运营管理科学化，不断提升运营管理和服务水平，才能在激烈的市场竞争中赢得一席之地。