从被动性护理到预见性护理

随着现代科学技术的发展，人们对健康的认识日益深化，护理学的地位、任务、作用、目标已经发生了很大变化，促使护理观念逐渐转变。现代护理观念认为，护理人员是医生的合作者，与医生共同参与完成医疗和护理任务。护士除完成各种护理技术操作外，还担负着心理、社会治疗的任务，还要求致力于预防疾病，把工作对象从病人扩大到健康人。护士的工作场所不仅是医院还要扩大到社会、社区、家庭，对社会人群开展卫生保健和健康教育咨询。

护理工作首先要尊重人、关爱人，以人为本。护士必须注重对患者的人文关怀，善于从患者的眼神、表情、言语、体态中读懂他们的痛苦、渴望和需要，并能尽力满足他们的需要。从“需要我去做”到“我要去做”，从“完成我的工作”到“我的病人感受是否舒适”，从“病人告诉我”到“我感受我的病人”，从“我只能做这些”到“我还能为病人做哪些”，从“机械的服务”到“主动”呵护，从被动性护理到预见性护理……护理理念的转变绝非一朝一夕，护理事业的发展任重而道远。

（一）理清被动性护理思维

第一是单向性思维方式。临床护士思维偏重于感性认识和经验，具有直观的特点，单向性思维方式往往经验层次成分多于理论层次。第二是封闭性思维方式。是一种习惯性思维。临床护理长期以来沿用的护理常规、操作常规、分工负责流水作业、按医嘱进行的护理行为都是形成封闭性思维的基础。由于思维长期缺乏启动因子，面对护理改革中遇到种种难题，不是主动思考，深入研究，潜心解决，而是依赖权威或行政指令，即便是言不在理也听之任之，任其自然。第三是机械性思维方式。长期习惯于流水作业的临床护士多以操作为主，把护理程序也当作任务来完成。如从资料的收集到诊断结论，不是从资料的整理、归纳、分析、推理、得出结论，而是用习惯的护理诊断来套用。用这样的方法来进行整体护理的实践，只不过是传统护理模式的现代注解而已，逐渐使护理学的实践远离了理性。

（二）形成主动性服务意识

要把单一护理的观念，改变为整体护理的观念，要把被动性护理转变为主动性护理。需要全盘考虑，综合计划，转变思维，对病人实施全身心、全方位、全过程、多渠道的系统护理。

1．学会从直观到分析　病人的病情可以从其体态举止、体检、理化检查、语言交流中反映出来。护士通过感官获取的信息具有直观的特点，它往往为正确诊断提供线索和依据。这种直观获得的病情资料是护士的感性认识过程，但是这并不是认识活动的结束，而是通过感知进入理性认识阶段。不要把这些有价值的资料进行简单的罗列或交给医生，而是通过理性分析由浅入深、由表及里、去伪存真，分析事实，解释事实，对临床资料进行新的综合和科学的推理，最后得出正确的结论。学会运用这样的思维工具才能使我们认识病人出现的健康问题的因果规律，才能使我们从实践中学到新的知识，积累丰富的经验。

2．学会从单向到多向　人是一个多系统多层次的整体。不同的个体又有不同的生理、心理、社会、精神文化背景，随着自然、社会环境的变化，不断地进行调整、改变、适应以维持生命及满足各种生存质量的需求。人的机体会因此受到各种内外因素的影响而导致疾病。顺应这种规律，现代医学正在向着生理－心理－社会整体医疗模式转变，学科的发展也呈现出泛化与交叉的态势。面对这种发展趋势，临床整体护理仅从一个视觉、向度去思考问题的方式显然是不能适应的。临床思维也必须向多向思维转化，去思考和分析影响病人健康的原因以寻求对策。

3．学会从封闭到开放　科学的态度是必须摒弃封闭、保守和单向的思维方式，对以往传统的或引进的观念和理论不能不加以批判的全盘接受。科学的进步，理论的发展都是在某种程度上对既往理论的否定，否则就无须创新。创造活跃的学术氛围，鼓励批判精神，提倡学术争鸣，使人们的思维方式处于自由开放、活跃、多向状态。同时，护理的理论体系还不够完善，独立解决病人问题的能力还很有限，必须通过引进边缘学科的技术和方法进行移植、嫁接或创新，才能使临床整体护理得到有力的支撑。

4．学会从经验到理论　经验性的思维方式往往给人带来缺乏进取、安于现状与墨守成规等消极倾向。而理论性思维的特点要求对每一个现象、每一个问题、每一个信息都问一个为什么？ 要解决为什么的问题，就要不断地补充新的信息、新的知识，并在实际中不断寻求解决问题的办法，这样不断地发现问题、解决问题推动实践不断地深入。

主动性和被动性，是护理人员工作的两种服务意识。护理人员在工作中表现出的主动性不是盲目的，而是以护理程序为基础，通过护理评估，制定护理计划，采取良好的护理措施，使各项护理工作井然有序的进行。护理工作的主动性，要求护理人员积极主动，明确自己的岗位职责，对待患者要热心接、细心问、精心做、主动帮、亲自陪。护理人员主动的服务意识是以患者为中心理念的体现，同时也会使患者对护理人员产生信任感和安全感，有利于疾病的康复。

以患者为中心，提供满足其生理、心理需求的具有主动性的护理是临床护理的重要内容。主要表现在以下几个方面：及时巡视患者，观察病情变化，了解患者的需求及治疗疗效；主动与患者进行情感交流沟通，掌握患者的心理状态，并给予适当的心理护理；指导患者配合治疗及护理，适应环境，进行功能锻炼；积极开展疾病卫生、保健知识宣传等。

近年来，各家医院都在主动服务方面下大功夫。纷纷推出各种举措。如为出院病人制备连心卡。 连心卡是对病人健康维护、开通健康绿色通道的重要措施之一，更体现以病人为中心、方便病人复诊、提高出院后的自我护理能力，同时作为社区护理的延伸点。连心卡内容有：封一为爱心嘱咐语、病人姓名、诊断、急救电话、咨询电话。封二为健康教育内容，包括饮食、休息、心理、复诊时间、注意事项、药物指导等。连心卡也可作为科室的宣传媒体，对科室的技术力量、设备等作简单扼要的介绍。连心卡在病人出院时赠予病人，让其感受到医护人员在其出院后仍关注着他的健康，使之感受到温馨的服务，增强了病人院外自护能力和保健意识。

又如某医院推出的“十个数字”举措：一声问候，晨会时强调礼貌用语；两个关键，主要观察执行力和有效率指标；三个落实，具体包括新任务、责任人和时间点；四个必看，要重视新入院患者、危重症患者、手术患者和有纠纷隐患的患者；五个到位，重大抢救、重要手术前、疑难病例会诊、死亡病例讨论和重大检查前务必做到缜密；六个坚持，坚持首问负责制、每天巡视病房、医护晨会大交班、护士长例会、科主任和护理部例会、质量督查和信息反馈；七个必报，及时上报意外事件、突发事件、有创检查治疗、护理差错事故、纠纷患者、特殊患者和传染病患者；八个掌握，掌握重点患者的基本资料、入院诊断治疗情况、当天的阳性指标、现存的护理问题、潜在并发症、观察要点、措施落实和康复计划；九个做到，对患者问一声、嘱一句、指一向、留一言、帮一下、助一力、扶一把、送一程、谢一声；十个承诺，对每位患者入院有迎声、治疗护理有轻声、巡视病房有问声、患者合作有谢声、护理差错有歉声、患者询问有答声、主动服务有笑声、患者意见有回声、病区环境少噪声、患者出院有送声。

（三）做好预见性护理服务

1．针对需求　有的放矢　预见病人的需求，就是在病人没有开口之前，护士能洞察其心理，揣测其所需，提供恰到好处的服务。人各有异，每一个个体都是独特的，提供人性化个性化的服务，是现代护理追求的目标。

每个病人的需求都是不同的。①从年龄层次看。少年儿童恐惧感、孤独感特别明显，虚荣心强。需要鼓励、夸奖、爱抚。青年病人最害怕疾病影响升学、婚姻、就业等，重视外表美，需要理解关心。老年病人语言啰唆，最关心疾病对晚年生活的影响，能否治愈、长寿。需要尊重、体贴。需求护士充当“女儿”的角色，有耐心、多解释、不厌其烦地听取他们的意见，护士言行要礼貌、举止要文雅，尽量尊重老年病人的意见。尤其是孤寡老人，有的对疾病本身反而不十分关心，迫切需要的是护士从生活上、感情上多关心体贴。②从文化程度看。文化程度较高的病人最关心疾病的诊断、治疗、有无并发症、后遗症，对工作生活有无影响等，疑病心理较常见。需要护士实事求是地、详细地给他们解释，以便消除心中疑虑。文化程度较低的病人，多满足于痛苦少，生活护理好，对疾病的预后考虑则较少。这就要求护士在生活上给予无微不至的关怀，减少他们的痛苦。③从性格类型看。性格内向的病人，表现沉静、孤僻、反应迟缓，不喜欢与人交谈，对周围事物观察细腻，对需要又不主动提出。护士应主动征求意见，问寒问暖，通过察言观色来了解病人的心理活动，语言要求文雅自谦。性格外向型者，对周围事物表示关注、开朗、善于交际，与人交谈直言直语。护士要多为病人提供各种信息，讲话直爽，动作敏捷、利索。④从疾病的严重程度看。急性病人恐惧心理多见，最担心的是生命的安危。慢性病人疑虑心理，消极心理最常见。最关心的是诊断是否正确，有无特效治疗办法和更先进的诊断手段。⑤从诊断、治疗、护理措施过程看。病人多表现出恐惧疑惑的心理，急于想了解各种检查治疗护理的目的、意义、注意事项和结果。⑥从饮食方面看。疾病期间病人迫切需要护士做饮食指导。患病期间，什么食物可以吃，什么食物不宜吃，有何特殊的注意事项。⑦从环境角度看。病人需要有一个舒适的休养环境。护士应充分考虑到影响病人休养的各种因素，如天气转凉应及时给病人增加御寒工具等。⑧从病人的处境看。如外地出差的病人患病后，举目无亲，住院后更加思念亲人。护士要主动担负起与其亲人联系的工作，如代写信件、打电话等，为其安排好生活所需物品。

除此之外，病人的需要还会因不同民族、不同风俗的习惯、个人习惯、个人经历、职务高低、疾病的种类等不同而异。由于心理变化的复杂性，要准确地预见每一个病人的需求，要求护士有高度的同情心，机灵的头脑，敏锐的眼力、准确的判断力、随机应变的能力。这是一个合格护士综合素质的体现，是在临床实践工作中不断培养和磨砺出来的品质。只有真正用心去体验病人的经历，才能做到针对所需，有的放矢。

2．有效防范　降低风险　预见性护理是护士针对患者的具体病情进行综合分析判断，运用医学知识，找出现存和潜在的护理问题，采取相应的护理干预措施，有效地防范护理风险。在医疗护理的各个环节中，以疾病的生理变化及各种疾病的发展规律和临床表现为依据，主动对患者进行评估。有预见性地采取防范措施和应对方法，从而有效地降低护理风险。

在某医院老年病区，住院患者平均年龄在80岁以上，老年患者病情变化快、可能发生的意外因素多、存在的安全风险大，因此护士们将老年患者的安全作为关注的焦点，对每一位新入院患者都系统地进行护理风险评估，根据评估结果进行预见性护理。如对于脑血管病后遗症的患者，护士会相应地采取防摔跤、防误吸、防压疮等护理措施。这种工作模式在保障患者安全的同时锻炼了护理队伍，提高了护士发现问题、分析问题、解决问题的能力。由于预见性护理做得好，各种防范措施及时有效地实施，避免了很多可能出现的护理问题，使很多疑难危重患者顺利地闯过了一个又一个关口，延长了生命，提高了生存质量。有一名长期卧床机械通气的患者，在长达10余年的住院时间里未发生过任何护理并发症，可以说创造了医疗界的奇迹。

“奇迹”的发生不是源于偶然，她们的“秘诀”在于对护理风险管理的重视。护理风险管理是指对患者、工作人员及探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估并采取正确行动的过程。它包括风险识别、衡量与评价、处理和管理效果评价四个阶段。如何强化护理风险管理，尽早发现风险隐患，规避护理风险，已成为护理管理者工作的重要内容之一。采用护理风险隐患评估表进行管理，无疑是在风险管理方面的一种有效尝试。现在临床使用的多项危险评估表，在护理质量提升的过程中，发挥出巨大作用。如导管滑脱危险度评估表、静脉液体外渗危险因素评估表、跌倒危险因素评估表（表10-1，表10-2）、压疮危险因素评估表（表10-3，表10-4）、营养评估表、疼痛评估表等。

表10-1　跌倒（坠床）危险因素评估表

注：有以上1项者则为易跌倒（坠床）危险人群，须采取防跌倒（坠床）护理措施

表10-2　预防跌倒（坠床）护理措施

表10-3　压疮危险因素诺顿评分表

注：评分≤14分，为易发生压疮危险人群，须采取预防压疮的护理措施

表10-4　预防压疮护理措施