从功能制护理到整体性护理

护理工作模式的发生、发展受不同历史时期经济、政治、社会价值、管理思想等的影响，具有鲜明的时代特征。随着医学模式的不断发展，出现过许多与之相适应的护理工作模式。其中具有代表性的护理工作模式包括个案护理、功能制护理、小组制护理、责任制护理及以患者为中心护理工作模式。在这些模式的基础上，又衍生出一些相关的护理工作模式，如在小组制护理的基础上产生的固定小组护理、在责任制护理的基础上产生的联合责任制护理、小组责任制护理及病例管理模式等。

功能制护理产生于1940-1960年，其突出特点是以疾病为中心，将护理工作机械地分成若干任务分工，护理人员按照各个任务分工独立完成工作。功能制护理需要注册护士较少，各级护理人员对自己分工任务相对熟练，节省了时间和人力，便于进行组织管理。功能制护理较好地解决了护理工作者严重短缺的问题。随着医学模式的转变，功能制护理的弊端也日益显现。首先，患者缺乏连续、全面的护理服务，整个护理过程显得支离破碎。第二，护理工作以技术操作为主，忽视了对患者的整体情况，如病情、疗效、心理状态等方面系统的了解。第三，护理人员缺乏自主权、缺乏独立和批判性思维，并最终限制了个人发展。在当今西方发达国家，这种模式仍在急诊或救灾过程中发挥其作用。

新中国成立后至2010年开展“优质护理服务示范工程”活动之前，大部分医院以功能制护理为主。其特点是将整个护理工作的内容归纳为处理医嘱、打针发药、巡回观察、重症监护等若干功能类，每一功能类由1～2名护士负责。功能制护理工作模式在我国持续时间较长，为我国护理事业发展做出了贡献，但随着生物医学模式向生物－心理－社会医学模式转变，其弊端日趋明显。1980年，美国波士顿大学护理研究院美籍华人李士鸾博士在第一期高级护理进修班讲学时，将护理程序的概念及责任制护理的有关理论引入我国，其后全国多家医院开始实施责任制护理试点。1986年，全国第一届护理工作会议中将责任制护理作为大会交流的重要内容。1989年，卫生部在全国推行“责任制护理”，将其纳入到医院分级评审标准中，将护理工作模式改革由医院、学术团体推向全国。责任制护理的实施及推广，体现了护理服务理念从“以疾病为中心”向“以患者为中心”的转变，推动了护理观念改革。

1994年，美国乔治梅森大学护理与健康科学学院袁剑云博士来中国讲学，并根据中国国情提出了“系统化整体护理”理论，并在国内多家医院建立了试点。1995年，卫生部提出用“整体护理”取代“责任制护理”，并在全国逐步完善和推进，然而实施的效果也不令人满意。在20世纪初医院市场化和产权改革过程中，部分医疗机构的公益性质逐渐淡化，为了片面追求经济利益，出现减少护士配置，增加护士工作职责（如将每日清单、科室药品及卫生用品的核算等划入护士工作职责中）等不利于护理工作模式改革的措施，部分医院护士的配置、待遇一度有所降低，导致整体护理工作模式的普及、深入受到严重影响。近年来，医疗体制改革的不断深入为护理改革提供了宝贵机遇，《护士条例》和《中国护理事业发展规划纲要》等相关法规的颁布和实施，为护理工作的发展营造了良好氛围，经济社会发展为护理服务产业提供了广阔的发展空间。

近年来，我国护理事业发展迅速，护士总人数大幅度增加，受过高等教育的护士越来越多，他们要求护理工作模式应更加专业，并且能充分发挥其自主性、体现其责任感。同时随着经济发展水平的不断提高，患者的需求日益增多，对护士的要求也越来越高。这些内外部条件日趋成熟，为护理工作模式改革提供了机遇和挑战。

2010年1月底，卫生部在南京召开全国护理工作会议，对护理工作提出了“服务改革大局，夯实基础护理，改善护理服务，树立行业新风，促进医患和谐，提高患者满意程度”的总体要求，并提出在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”活动，以促进各级医院切实加强临床护理工作，改革护理工作模式，实施责任制整体护理工作模式。

（一）强化以人为本是深化整体护理的动力

观念的转变是所有转变的动力和源泉，整体护理以人为本，强调以病人为中心，以病人的利益和需求为中心，把病人看成是具有生理、心理、社会、文化等各种需求的整体的人，它是对病人系统、全方位的护理。影响整体护理进一步向纵深发展的因素很多，而贯穿这些因素中的人文精神是最为重要的，它是整体护理发展的内在动力和灵魂。通过强化人文精神的教育，深化护士对整体护理内涵的认识，使护士变被动为主动，主动自觉地将人文精神贯穿于护理程序中。

责任制整体护理工作模式较好地体现了我国的国情和现阶段护理事业发展水平，在临床实施过程中取得了很好的效果。患者对责任护士及护理工作的满意率均有显著提升。当然，任何事物的发展都需要时间来验证。责任制整体护理工作模式在我国实施的时间还较短，需要在实践中不断发现问题，总结经验，并进行创新性的探索和研究。同时，护理管理者仍然需要对责任制整体护理工作模式进行反思。

首先，护理教育要适应和配合工作模式的转变，要先行或同步进行，加强相关知识的培训力度和广度。建立和完善包括岗前培训、毕业后教育及继续教育在内的分层终身教育培训体系，加强高素质护理人才及专科护理人才培养，形成适合护理工作发展需求的人才培养模式。

其次，以责任护士为中心开展护理工作，从患者角度出发，重新组织协调各学科与护理相关的工作。给予责任护士更多的自主权，独立进行更多的临床判断和决策，加强护理人员的认同感及责任感。帮助护士规划及完善职业生涯，使护士有更明确的职业发展目标和方向，体现其专业价值、人生价值和社会价值。

最后，对护理工作提供更好的保障和支持。配备专职护理辅助人员，如专职护理管理员、专职护理辅助人员。其中专职护理管理员的主要任务是参与讨论、制定临床护理路径，评估、监测及追踪患者的护理效果，指导责任护士工作。专职护理辅助人员在责任护士的指导下工作，主要进行患者生活护理，如饮食、起居、床单位整理、病室清洁、记录出入量等。研究、制定和完善临床护理路径。使护理人员可以有计划、有步骤、有预见性地主动完成每日护理工作，避免可能的工作遗漏，保证治疗、护理工作的延续性和一致性，简化护理记录内容，提高护理记录质量和工作效率。

（二）提升护士素质是深化整体护理的关键

整体护理作为一种新的工作模式，是随着社会的发展，医学模式的转变应运而生的。为了满意人们的健康需求，整体护理要求护士不但要具有良好的职业道德及扎实的专业基础理论和技术操作能力，还必须具备良好的职业素养。护士职业素养，是指从事护理职业者在从业时所必须具备的综合素质和涵养，是在从业过程中表现出来的综合品质，是护理职业内在的规范和要求。护士职业素养主要包括职业道德、职业意识、职业技能、职业行为、职业作风。护士职业素养的基本特征包括伦理性、职业性、修养性、慎独性。伦理性又包括全人类性与人道性、继承性与时代性、规范性与可操作性。职业性意为护理有别于其他职业，有其独特的职业性，主要体现在对服务对象的照顾、帮助、人道三个方面。护士修养性是指职业素养并非与生俱来，而是通过有意识、有目的的不断修炼而习得或养成的。慎独性指人们在独自活动、无人监督的情况下，凭着高度自觉，按照一定的道德规范行动，不做任何有违道德信念、做人原则之事。

护士职业素质内容包括思想品德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质、身体素质。

护士职业是集人类心灵之美、行为之善、双手之巧、意态之柔于一体的综合展示。护理专业的价值体现在服务价值、知识价值、技术价值和艺术价值。护理的服务价值难以用价格来衡量。而知识价值是要通过不断学习、不断更新知识，实践经验积累来体现的。护理技术的专科性强，熟练的护理技术是护士自身价值的展现，也是护理专科发展的根基。护理的艺术价值，重在精美，重在细微，重在人文关爱，重在抚慰身心。

（三）建立质量标准是深化整体护理的基石

护理质量标准化管理，就是制（修）订护理质量标准，执行护理质量标准，并不断进行护理标准化建设的工作过程。制定护理质量标准的原则包括可衡量性、科学性、先进性、实用性、相对稳定性等。常用的护理质量标准分为以下几类。

1．护理技术操作质量标准　护理技术操作质量标准包括基本护理技术操作和专科护理技术操作。总标准：严格三查七对；正确、及时，确保安全、省力、省物；严格执行无菌技术操作原则及操作程序，操作熟练。每一项护理技术操作的质量标准可以分为三个部分，即准备质量标准（包括病人和工作人员的准备，物品和环境的准备）；过程质量标准（包括操作过程中的各个环节）；终末质量标准（即操作完毕时所达到的效果）。

2．临床护理质量标准　临床护理工作要体现个性化服务，要体现患者知情同意与护士对患者隐私保护的责任；基础护理与等级护理措施到位；护士对住院患者提供规范的用药、治疗服务；对手术患者实施规范的围术期护理，并有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序；提供适宜的康复和健康指导；各种医技检查的护理措施到位；密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

3．护理文书书写质量标准　护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、病室报告本及各类护理评估表等。《病历书写规范》规定，护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，手术患者还包括手术护理记录。军队各级医院根据各自的护理工作特点，使用住院病人评估表、病人压疮风险评估表、病人跌倒风险评估表及病人健康教育评估表等多种形式的护理表格规范临床护理行为。护理文书书写要求项目填写齐全，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，客观、真实、准确、及时、完整的反映患者的病情变化、护理措施及效果。

4．护理管理质量标准　为了进行质量管理，需要对有关的计划、决策、控制、指挥等管理职能制定相应的标准，即护理管理质量标准。总体要求认真贯彻执行国家、军队有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，不断提高护理质量，促进医院健康、可持续发展。其中应包括：依法执业，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业；护理人力资源管理标准，护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要；质量责任制管理标准（规定质量责任制应达到的要求）；护理业务管理标准（业务范围、职责权限、工作制度、工作程序、工作方法及这些方面应达到的要求和考核办法）；护理技术管理标准；护理质量管理方法标准（如质量检查、控制、评价等）。

护理质量标准是质量管理的基础，是护理实践的依据，是衡量整个工作或单位及个人的工作数量、质量的标尺和砝码。因此，制定质量标准是护理质量管理的基本任务。实施护理工作标准化，技术操作规范化，优质服务常规化管理，建立科学的护理质量标准体系，是护理管理者的一个重要职责。