部分发达国家的医疗保险制度

部分发达国家的医疗保险制度_人力资源和社会保障工作研究（上卷）

市场经济发达国家的医疗保险制度建立较早，且比较完善和成熟，德国、英国、美国、新加坡以及日本是其中的代表。熟悉并了解这些国家的医疗保险制度，有利于我们更好地审视我国社会医疗保险制度的发展，吸取它们成功的经验。

一、德国的医疗保险制度

德国是世界上最早建立社会保障制度的国家，它实行的是一种强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的医疗保险制度。这种强制性的社会健康保险制度覆盖了德国91%的人口，加之商业保险的作用，德国整个健康保险制度为其99．8%的人口提供了医疗保障。

德国政府在医疗保险领域中作用很大，主要表现在协调各方利益和控制保健费用方面，但其在社会医疗保险管理体制上采取“统一制度、分散管理、鼓励竞争”（德国的社会健康保险制度由1300个财务上独立、自我管理的疾病基金组成），强调社会团结互助，政府不参与社会医疗保险的具体操作。国家也没有统一的医疗保险经办机构，政府的主要作用就是设计制度和制定相关法律，担当中介及进行仲裁，处理各方面的利益矛盾。德国的健康保险走的是一条政府干预与市场调节相结合的道路。德国医疗保险的特点主要有四个方面。

1．法定保险（强制）为主，私人保险（自愿）为辅

德国医疗保险体系是以法定保险为主体，为体现多元化原则，私人保险也是德国医疗保险的组成部分。在德国，公民就业后可视其经济收入多少，自由地在法定的社会医疗保险和私人保险之间进行选择。同时，公民也可在参加法定社会医疗保险的基础上，参加私人保险所提供的补偿保险险种。而在法定和私人保险间进行选择所依据的个人收入标准，则由政府根据实际情况予以规定并适时加以调整，以保障法定保险在医疗保险中的主导地位。德国的私人保险公司由于属于国家司法管辖范畴，因此为了达到盈利的目的，在运作上更具市场化的特征。如最基本的市场价位作为原则，体现在通过对个体进行风险评估来确定每个参保人的保费，以缴纳保险费的多少来确定医疗保险范围等。

2．社会经济水平决定医疗保险服务

德国是世界上领先的工业化国家之一。其经济总能力位于世界前列。正是由于具备雄厚的经济实力，在倡导建立社会福利国家和社会市场经济的原则下，德国法定医疗保险服务的范围、项目和内容非常繁多和广泛，德国医疗保险可称得上几乎涵盖所有医疗服务的综合系统。德国共有2300多家医院，60多万张病床，以及1000多个预防和康复机构。其中由政府或者公益性组织如教会承办的医院，其床位数占总数的80%～90%，其余由私人企业经营，而参加法定保险的被保险人（包括其家属和未成年人）在患病时，不管其当时经济状况如何，都可以得到及时的免费治疗。同时病人有权自由选择开业医师和专科医师，并可在开业医师的指导下，在一定范围内选择住院的医院。

3．疗保险服务不以缴纳保险费的高低而有区别

德国法律规定，凡不符合参加私人保险者必须强制参加法定医疗保险，保险基金组织不得对投保人进行风险选择（包括年龄、性别、身体状况和家庭成员数量），而保险费则由雇主和雇员方各承担50%（退休后由原雇主承担的部分则改由养老基金承担）。医疗保险费一般平均为税前工资额的13．6%左右（各基金组织每年各有差别）。同时德国法律还规定，符合条件参加法定医疗保险的雇员（参保义务人），其家庭和未成年子女可自动成为被保险人，可不另外缴纳保险费即可享受同等的医疗保险服务待遇。

投保人缴纳保险费的多少主要取决于其经济收入，疗保险服务则不以缴纳保险费的高低而有区别。从而使得健康人与患病者、高风险者与低风险者之间、单身者与有家庭者之间、年轻人与年老者之间、高收入者与低收入者、高保费与低保费收入的基金组织之间进行共济互助，从而充分体现社会医疗保险的公平。

4．鼓励多元竞争，同时强调自我管理

德国医疗保险基金组织实施的是多元竞争和自我管理，前者是强调了运作体系的外部条件，后者则强调了基金组织的内部环境。即便是政府经办社会医疗保险的基金组织，也毫无例外地引入竞争机制。而运作体系中另一原则是自我管理，自我管理能更好地评价参与管理群体的管理能力。在自主经营、自我管理和自负盈亏的基础上，鼓励各基金组织开展竞争。一是开放绝大多数医疗保险基金组织，使投保人可以根据自己的意愿自由地选择基金组织；二是鼓励小的、地方性医疗保险基金组织兼并，以发挥规模优势；三是支持以保费的高低作为竞争的主要手段，并以此来评估基金经营的优劣。

5．健全的法律制度，严格的监督管理

纵观德国的医疗保险制度，无论从历史纵向还是某一时期横向发展的角度看，无不提倡并强化法律的规范和保障作用。政府主要是宏观管理，加强监督，政府一般不会去参与基金组织的事务。德国联邦社会保险局则是主要负责直接监督管理隶属于联邦的近180个医疗保险基金组织和所有私人健康保险公司。德国联邦社会保险局的另一个职能，便是均衡各保险基金组织不同的支付风险。

二、英国的医疗保险制度

英国医疗保险制度的主要特征是国家保健服务制（National Health System，NHS）。英国政府强调广泛平等地享受医疗服务，政府主要通过税收资助全国性医疗服务。英国的国家保健服务制的医疗保险模式分为社区卫生保健系统和医院服务系统两大系统。社区卫生保健系统提供90%以上的初级医疗服务，只将不到10%的服务转到医院服务系统。社区保健系统包括全科医疗服务和社区护理两个主要方面，所提供的医疗服务包括常见病的治疗、健康教育、社会预防和家庭护理等。而各种损伤、急性病等可直接去医院就诊。免费的国家保健制医疗制度有利于扩大医疗保健服务面，使人人享有卫生保健服务。

1．医疗保险的筹资方式

英国在1948年通过并颁布了《国家卫生服务法》，医疗保险范围扩大到全体公民，实施全民医疗保险制。这一制度又称国民健康保险制度（NHS），其医疗经费主要来源于中央财政收入，约占全部国民保健费用的80%以上。其余的由人们缴纳的国民保险费、看病处方费、受益人为享受及时的较高档次的医疗服务而支付的费用来弥补。

享受国民保健服务的条件是，凡有职业工作的国民，每人每月交纳工资的0．75%，雇主交纳工资总额的0．6%，独立劳动者和农民交纳收入的1．35%作为医疗保健费，即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇。

2．医疗保险的福利标准

（1）医疗保险制度组成内容

英国的国民保健制度，保证凡居住在英国的人，无须取得保险资格即可在免费或低费用的情况下享受相当完善的医疗保健服务。国民保健服务由三部分构成，其一是医院与社区保健服务，其二是家庭保健服务，其三是健康与杂务服务。这里占主导地位的是第一项服务。

（2）医疗保险享受标准

根据国民保健法规定，所有的英国人都可以享受免费医疗。但是牙科手术、视力检查和配眼镜要收费，对医生所开的每种药都要付处方费。下列人员可以免交处方费：产妇、哺乳期妇女、儿童、退休者、因医疗事故造成的病人、战争或因公伤残津贴领取者以及低收入家庭。牙科门诊检查免费。牙科治疗病人须负担一定的费用，但21岁以下在校学生、孕妇和哺乳期妇女可以免费。16～21岁的离校青年安装假牙须付假牙费。儿童配眼镜可以免费。

国民保健系统规定由医师、护土、理疗师、体疗师、职业病医生、语言障碍治疗师和心理学医师，对老人、伤残病人和精神病患者进行治疗，并免费向他们提供假肢、假眼、助听器、轮椅等医疗器材。重伤残废病人可以免费使用响铃、无线电、电视、电话和取暖器等设备。国民保健系统的服务内容还包括对学校卫生、家庭卫生、食品安全、药物安全、环境卫生、卫生教育、防疫、毒品戒瘾治疗、堕胎、酒精中毒、私人医疗以及医务人员的培养训练等有关问题进行检查、监督和管理。

（3）医疗费用支付方式

英国国民保健项目由社会保障主管机构将医疗费直接付给提供服务的医院和药品供应者。患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系。这种免费医疗服务方式通常是由政府机关、企业或医疗保险主管机构，医生与医院或药品供应者分别签订契约，按照服务项目、类别、承治人数等，规定相应的报酬或发给固定薪金，对于医药费用则按规定实报实销。英国的医疗服务对象是全体英国公民，不参加社会保险的只享有医疗权，但无权领取现金补偿。

3．医疗保险的管理

国民保健法的实施由政府卫生部负责管理。英国全国各地分设一百多个地区卫生管理局和委员会，负责管理国民保健的具体实施。每个区设有一个总医院，并设有普通医院、诊疗所、卫生中心、精神病院、传染病院、妇产医院、结核病医院等专科医院。大量的牙科医生与卫生管理当局订有合同，为国民保健系统服务。全国还有大批的零售药店与卫生管理当局订有合同，负责国民保健处方的配药。

三、美国的医疗保险制度

1．政府负责的主要医疗保险项目

医疗照顾计划是为65岁以上的老人和65岁以下某些残疾或肾衰竭的病人、接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划。具体内容包括强制的住院医疗保险（称为A部分）和自愿的医疗费用保险（称为B部分），受A部分保障者自动地受到B部分的保障，除非其拒绝参加，但参加B部分的被保险人每年须交纳500～600美元的保险费。其中，A部分为病人住院费用、专业家庭护理费用、家庭保健服务费用、晚期病人收容所护理费用等项目提供保障；B部分的保障项目则主要包括医生的服务费、物理疗法、输血、救护车、器官移植、假肢或假眼等的费用。

由于医疗照顾计划存在免赔额、共保额和除外责任等的限制，许多人采取购买私人保险以作为该计划的补充，即购买医疗照顾补充保险。目前，美国保险监督官协会已设计出了标准的医疗照顾补充保险单在全国推广。

医疗资助计划是政府向收入低于贫困线的65岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施。联邦政府主要提供一部分项目经费。各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗资助计划的资格、标准及保险的覆盖范围。在一些州将联邦政府贫困线的25%作为接受资助的标准。近些年来，由于医疗资助计划的费用也不断高涨，迫使各州政府开始大规模地削减其支付费用。

2．私人医疗保险组织

商业保险公司除了提供各类医疗保险（包括伤残收入损失保险）以外，有些保险公司出售的保单甚至包括非医生治疗的疾病的治疗费用，比如基督教科学派的信仰疗法和按摩师的治疗费用等。一般来说，保险公司只有在得到个人健康评估及其他影响健康保险的风险因素以后，才能对个人提供健康保险。那些本来患有某种疾病的人，要么根本不可能从保险公司买到健康保险，要么只能以他们难以承受的高昂代价购买这种保险。

蓝十字和蓝盾组织是不以盈利为目的的健康保险机构，它们是区域性组织，总部设在芝加哥。参加保险者不分健康程度，均交纳相同的保险费，并采取回顾性付费，即花多少、付多少的形式。其中，蓝十字承保住院费用，而蓝盾主要承保医生的治疗费用。虽然蓝十字和蓝盾组织与商业保险公司在提供健康保险的操作方法上基本一致，但是其保费一般比保险公司提供的保费低。主要原因在于一方面它们是非盈利性组织，绝大部分州都给予其税收上的优惠；另一方面，它们都与其成员医院或医生达成协议，医院或医生在为被保险人提供医疗服务时，均收取较低的费用。

3．管理型医疗保险

管理型医疗保险出现于20世纪60年代，初衷是提高医疗服务的质量，并提供预防保健服务，后来逐渐发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式。确切地说，管理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。它具备以下几个要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。

20世纪70年代以来，由于医疗服务费用的急速上涨，管理型医疗保险模式受到愈来愈多的重视。采用这种模式的医疗保险机构也大量涌现，健康维护组织（HMO）、重点服务计划（POS）、优先医疗服务提供者组织（PPO）、专项服务提供者组织（EPO）等，甚至部分政府提供的老人医疗照顾计划和穷人医疗资助计划也采用了管理型医疗保健模式。到目前为止，加入管理型医疗保健各种机构和计划的投保人已接近全国人口的一半。而且管理型医疗保险所覆盖的内容已从传统的一般住院和门诊服务，扩展到了理疗、精神治疗、眼科、牙科、推拿等专科治疗，在管理制度和方法上也日臻成熟。

四、新加坡的医疗保险制度

新加坡的医疗保险制度包含三个层次，即全民保健储蓄计划、健保双全计划及保健基金计划。整个制度强调以个人责任为基础，并且对所有国民实行统一的医疗保健。

1983年，新加坡开始实行的全民保健储蓄计划是新加坡公积金制度的一个重要组成部分。新加坡公积金制度的总供款率为雇员工资总额的40%（这一比例可由政府进行调整），其中工资的6%（雇员与雇主各负担一半）左右计入雇员的保健储蓄账户，用于支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊检查及治疗费用，门诊费用则用现金自付。

与其他医疗保障制度相比，新加坡模式的最明显特点就是建立了一套有效的资金筹集和运用体制。其主要特点是：第一，筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。第二，它以个人责任为基础、政府分担部分费用，国家设立中央公积金。第三，雇员的保健储蓄金由雇主和雇员分摊。第四，实施保健基金计划，政府拨款建立保健信托基金，扶助贫困国民的保健费用的支付。第五，所有国民都执行统一的医疗保健制度，政府高级官员和一般雇员享受同样的医疗保健服务。

全民保健储蓄是一项全国性的、强制性的储蓄计划，其基本点是为了个人未来的、特别是在年老时的医疗需要。这一计划对于那些发生一般医疗费用的患者来说是足够支付的，但对于患重病或慢性病的人而言是不够的。

为了弥补保健储蓄计划的不足，新加坡政府于1992年制定了健保双全计划。不同于强制性的保健储蓄，非强制性的健保双全计划具有社会统筹的性质，采用的是风险共担的社会保险机制。其目的是为了帮助参加者支付大病或慢性病的医疗费用，是保健储蓄计划的补充，投保费可从保健储蓄账户上扣缴或以现金支付。

1993年新加坡建立了由政府设立的带有救济性质的保健储蓄基金，为那些无力支付医疗费用的穷人提供资助。保健基金实施以来，已有1．1万个病人通过申请得到了保健基金的补助，占申请人数的99．6%。由于政府将基金的利息收入分配给公立医院，并规定公立医院不能将无力支付医疗费用的病人拒之门外，因此所有新加坡人都能得到基本医疗服务。这种储蓄型医疗保险模式有利于提高个人的健康责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能减少浪费，同时帮助付不起医疗费的重病人群，还能帮助无钱付费的贫困人口。另外这种制度有效地解决了老龄人口医疗保健的筹资问题，减轻了政府的压力，促进了经济的良性发展。其不足之处表现在雇主在高额投保费面前难免会削弱自己商品的国际竞争力，而过度的储蓄又会导致医疗保障需求的减弱。

虽然新加坡的医疗保障模式强调的是纵向的个人自我积累，但政府并非在这一领域无所作为。相反，新加坡政府在整个医疗保障制度中发挥着重要作用。其职责表现在以下五个方面。a．制定相关法律，强制推行保健储蓄计划；b．对公立医院进行财政补贴；c．制订并实施医院重组计划，以达到高效率、低成本、优质服务的目的；d．通过多种手段对医疗费用进行调控；e．拨款建立保健基金，解决穷人的就医问题。

正是政府补贴、保健储蓄、健保双全和保健基金四者相结合，把纵向的自我积累保障与横向的社会共济保障以及政府为贫困人群的最后保障结成一个整体，从而使每个新加坡人都能得到良好的基本医疗服务。

在医院医疗方面，新加坡政府实行的是基于病房登记的费用补贴差异制度。政府将各类病房按其配置标准分为若干等级。随着病房等级的提高，政府补贴逐步降低，病人自付比例增加。病人如果接受门诊服务时要求指定医生看病，则需要自付一定比例的费用；如果接受政府诊所或推荐的医生看病，则可享受50%的政府补贴。

新加坡医院分三级医院和国家专科中心、二级医院、社区医院、私人医院四种。二级医院为多数病人提供住院和门诊服务，社区医院为慢性病人和老年病人提供低廉的卫生服务，三级医院和国家专科中心主要提供昂贵的复杂的医疗服务。对某些临床专科（如烧伤、放疗、冠状动脉搭桥手术等），新加坡政府从规模经济出发，建立临床专科的国家中心，对所有专科医生开放。

随着技术的革新和卫生需求的增加，高精尖医疗器械和药品的广泛使用，成为导致医疗费用上涨的重要因素之一。新加坡政府要求医院只引进已被证明成本低效果好的新设备。同时加强对医院进药渠道的管理，规范医院和医生用药行为，政府将药品费用列入医疗服务总成本，实行招标采购，尽可能节约用药，禁止经销药品时搞批零价差和提成。政府还严格控制昂贵的检查、用药及治疗项目，尽量避免那些不能明显改变病人生命质量和为病人过分积极提供的治疗，各等级病床设置每住院日收费封顶线；实行“总额预算”，控制医院年收入最高增长率。

五、日本的医疗保险制度

1984年日本政府修改了《健康保险法》，实行医疗费个人负担10%，加强了个人负担责任，减轻了政府的财政负担。1994年，日本政府进一步对医疗保险制度进行调整，由患者负担一定比例的住院伙食服务费，并废除了不断加大患者负担的陪同看护制度。1997年，又进一步修改医疗保险制度，规定参保者负担20%的医疗费和一定比例的门诊费。

1．日本医疗保险的制度体系

在1961年创建全民医疗保险的基础上，经过不断的完善和发展，日本医疗保险日趋完善，形成了包括健康保险、国民健康保险和老人保健的完整制度体系。

（1）国民健康保险

国民健康保险是一种当参保者在因生病、受伤、生育以及死亡时由政府提供医疗费等相关补助的一种制度。主要面向农民、个体经营者和无业人员等，由参保者所居住的市町村政府提供保险服务，属于地域型健康保险。办理了外国人登记证明并居留日本一年以上的外国人，也可以加入这项保险。

《国民健康保险法》制定于1938年，1958年重新修正，参保者承担的医疗费用被限定在50%以内。1961年实现全民保险后，1963年参保者负担的医疗费用被定为30%。从1968年起，参保者的家庭成员也开始享受承担医疗费30%的待遇。1973年《老年福祉法》修改后，70岁以上的参保老人看病基本免费。1975年，开始实行相当于中国大病统筹制度的高额医疗费补助制度。另外，住院、生育等特殊情况下的特别补助制度也相继创立。

国民健康保险费率根据个人和家庭收入水平不断进行调整，参保对象之间有所差异。过去，国民健康保险的参保者主要是农民和自营个体业户。近年来随着人口老龄化不断发展，高龄退休的无业人员及其家属参保也日益增多，参保者中70岁以上老人的比重迅速提高。这样，国民健康保险的财政就面临了严重的危机。为此，日本政府从1983年开始对老人医疗费负担结构进行了大幅度的改革，把老人医疗费平摊到各项制度上，从而减少了国民健康保险老人医疗费负担。

（2）健康保险

健康保险是以企业雇员为对象的医疗保险制度，当参保者发生疾病、死亡、分娩等非职业性事故或伤亡时，向参保者本人及其抚养家属提供经济补偿，健康保险最初是依据1922年颁布、1927年实施的《健康保险法》实行的，是日本最早的保险制度。目前，它已经发展成为日本医疗保险的核心，除了从事农、林、水产行业的员工之外，其他行业的雇员几乎都是保险对象。健康保险划分为如下两项具体制度。

①政府掌管的健康保险。政府掌管的健康保险的实施主体为政府部门，参保者主要是中小企业的员工，参保人数仅次于国民健康保险。与国民健康保险相比，该制度虽然在高额医疗费、住院生育的保障程度差别不大，但在医疗费负担方面的保障程度略高，参保者只负担医疗费的20%。

②工会掌管的健康保险。工会掌管的健康保险是以各用人单位和行业的健康保险组合为主体承办的保险机构。具体来说，700人以上的用人单位或者由同行业多数企业组成的拥有3000人以上的工会组织，经厚生劳动大臣审批，可设立工会掌管的保险机构。参保者的负担额为全部医疗费的20%，其被扶养家属的负担额为医疗费的30%。

（3）疾病统筹保险

①船员疾病统筹保险。船员疾病统筹保险于1939年根据《船员保险法》实行，保险主体为政府，参保者为船员或海员及其家属。该制度除了向船员或海员提供疾病保险、失业补助和工伤保险之外，还为其家属提供综合医疗保险。

②国家公务员统筹保险。国家公务员统筹保险于1948年根据《国家公务员共济组合法》实行，保险主体为各中央政府机构的工会组织。

③地方公务员统筹保险。地方公务员统筹保险于1962年根据《地方公务员共济组合法》实行，保险主体为各地方公共团体的工会组织。

④私立学校教职员统筹保险。私立学校教职员统筹保险于1953年根据《私立学校教职员共济组合法》实行，保险主体为全国私立学校教职员统一工会组织。

（4）老人保健制度

1963年推行的《老人福利法》，始终强调国家和社会承担老人福利的责任，从而确立了中央集权型的老人福利体制。

20世纪80年代以后，这种体制暴露了诸多弊端。比如1973年对70岁以上老人实施医疗免费制度以后，老人医疗费与其他项目医疗费相比飞快增长。1999年度，老人的医疗费就占整个医疗费近1/3。因此，如何抑制不断上涨的医疗费特别是老人医疗费，就成为日本政府急待解决一个大问题。

1982年7月出台的《老人保健法》就是为了迎接老龄化而制定的第一部法规。《老人保健法》的主要目的是将老人医疗和保健从一般人的健康保险体系中剥离出来，形成相对独立的体系。《老人保健法》的医疗概念是：加入医疗保险制度的65岁以上或70岁以上患有重病卧床不起的老人，是《老人福利法》免费医疗的对象。向其提供的医疗保险服务是：住院不超过2个月者，每天可获得300日元的补贴；门诊治疗不超过一个月者，每天可获得400日元的补贴。在老人医疗费制度实施的同时，废除了老人免费医疗制度。关于老人医疗费负担，分别由个人、国家和保险机构负担，老人支付定额费用，但个人负担不超过全部费用的10%。老人健康保险除按照保险的待遇外，又附加了国家的医疗保险部分，这一部分费用由国家和地方财政负担。

老人保健制度在日本国民医疗体系中是相对独立的。与其说它是医疗保险，不如说它是医疗福利，虽然保险机构负担一半以上的费用，但由于政府采取不定期的补助方式来填补保险机构的赤字，因而事实上属于政府公费负担的范畴。

（5）退休者医疗保险

退休者医疗保险始于1984年，虽然退休人员可以参加国民健康保险，但对于退休人员来说，存在着不合理因素。第一，在给付方面与在职期间相比，退休人员对医疗的需求较大，而享受的医疗给付标准却较低；第二，在负担方面上，退休人员的医疗费依赖国家财政补助和其他加入国民健康保险者的保险费。

2．日本医疗保险制度的特点

（1）全民保险

1961年，日本政府制定了《医疗保险法》，实行了“全民皆医疗”的社会保险体制，该体制具有强制性，日本国民均享有加入医疗保险的权利和义务。

（2）规模庞大

在日本医疗保险、养老保险、失业保险和工伤保险四大保险中，医疗保险和养老保险是整个社会保险的最主要支柱。2002年度，国家财政和社会保险机构总共支付社会保险费83．6万亿日元，其中医疗费支出占31．5%，养老金支出占53．1%，两项合计约占84．6%。由此可见，与其他国家相比，日本的社会保障可以说是一种以养老保险、医疗保险为主要内容的制度。