临床医学应用型研究生培养工作初探

临床医学应用型研究生培养工作初探

刁承湘^[1]

一、问题的提出

过去医学研究生培养模式单一,大多属于科研型,尤其是临床研究生,一年级学习学位课程,二三年级完成论文和进行论文答辩。培养过程基本脱离临床工作,他们毕业后解决临床实际问题的能力较差,已经造成以下后果:

(1)毕业研究生分到医疗单位,难以胜任繁忙复杂的临床工作,往往需要“补课”,用人单位觉得“人才虽好,但临床问题解决不了”。研究生本人则感到“压力很大,被人瞧不起”。

(2)临床上的优秀人才报考了研究生,3年围着一篇论文转,加之由于出国热的影响,一些年轻医师一到医院往往就是钻外语,不太重视临床医学理论的学习和临床实际工作能力的锻炼,甚至不安心于临床工作,影响临床高级专门人才的培养。因此不少医学专家大声疾呼:“长此下去,临床医学专家将后继无人。”

(3)医学本科教育学制较长,一个医学生从读大学到取得医学博士学位,需要11～12年,时间过长。

针对临床研究生培养工作中的这些弊端,自1984年开始试行培养临床医学硕士和博士的办法。目前我校共有此类研究生189人,其中经过第一阶段的考核筛选,择优选拔58人进入第二阶段学习。3年多来,我们正在实践中不断摸索和探讨。

二、做法与体会

临床医学研究生的培养目标、培养方法,培养年限,都与以科研为主的研究生不一样,是一项新的培养制度。

前两年我们花了较多时间组织学习和反复讨论,领会研究生教育改革的指导思想,使大家在以下几方面统一了思想认识:

(1)临床医学应用型研究生的培养目标是以培养临床实际工作能力为主、以培养临床专门人才为目的。

(2)临床医学研究生学习的重点应该是临床医学理论和临床医疗技能,在临床工作过程中培养科学思维能力、临床科研能力和临床教学能力。

(3)临床工作能力培养、学位课程学习、科研训练和教学能力的培养,必须紧紧围绕培养目标来制定和安排。

在统一认识的基础上,进一步在校内统一临床医学研究生的培养方法:

1.落实教研室主任—导师—主治医师三级管理

临床医学研究生在各科室轮转,非常分散,工作岗位经常变化,管理工作不容易落实。教研室主任因工作头绪多,顾不上全面关心研究生;导师大多数是三级学科的专家,在临床第一线直接指导研究生少,对研究生缺乏全面了解;主治医师是医院里第一线的骨干力量,各方面工作压力较大,工作很忙,觉得培养研究生是导师的事,积极性不高。

针对以上情况,研究生院拟订实施细则,要求医院领导重视三级管理,教研室根据科室特点,聘请一位高年主治医师负责安排临床轮转、专业课教学,检查督促平时的考核与小结。一些导师也注意关心和了解研究生的学习情况,使三级管理制度逐步落实。

2.合理安排学位课程学习,使研究生掌握坚实的基础理论和系统的专门知识

我校先后以集中和分散两种形式,安排临床医学研究生的课程学习。在执行中发现,集中3个月学习,总学时安排过多,时间安排太紧,课程负担较重,造成研究生学习消化不良,影响学习效果。而分散学习(即穿插在临床工作期间进行,甚至安排在晚上上课),造成研究生精力分散,心挂两头,顾此失彼,学生在“医院—学校”之间奔波,难以保证教学质量。

为了提高课程学习质量,我们对集中学习方式加以改进,采用入学后集中4个月学完大部分学位课程的办法。在这段时间研究生需要集中学习以下课程:①公共必修课:马列主义理论课和外语(外语学习一年);②方法学课程:医学统计、临床流行病学,医学文献检索与利用,电子计算机应用;③基础课和专业基础课:临床生化、临床免疫、内科治疗学、心血管疾病、感染性疾病的抗菌药物治疗、显微外科理论和基本技术,研究生在导师指导下根据专业需要选修其中的1～2门。专业课全部在进入临床工作后由各教研室安排开课,总学时在70～100之间,要求具有系统性、应用性和先进性,并注意与本科生课程的衔接。

3.制订切合实际的培养方案,严格培养要求和考核制度

培养方案是培养工作的依据。1985年我们根据(83)卫科字77号文件的精神,组织各学科制订了培养方案,1987年初(86)22号文件下达后,在学习领会文件精神的基础上,对原培养方案重新进行了修订。

根据培养方案,在临床工作安排上,研究生第一阶段在二级学科的各专科轮转学习,要求掌握本专业二级学科常见病、多发病的诊治,分管5～8张病床,担任低年住院医师工作,并结合临床阅读文献写出文献综述,为临床科研工作积累资料。每个科室轮转结束,研究生都要进行业务和思想小结,主治医师根据该生的业务能力及工作表现,从临床实践能力、理论基础、工作量的完成、工作作风、医疗道德等方面进行评分,并写出评语,作为临床医学研究生的平时考核成绩。

达到第一阶段培养要求者,经学科审查,组织第一阶段的临床能力考试。考试小组由副教授以上人员3～5人组成。考核内容包括:病例答辩、临床实际操作和教学查房三部分。考试小组根据我校拟订的评分指标和指标内涵进行无记名评分,并写出综合评语。在总分中平时能力考核占40%,阶段能力考试占60%。临床研究生在全校平衡后择优进入第二阶段。

第二阶段的安排,采用专科重点培养与二级学科全面兼顾的临床培养方法,安排做总住院医师半年到一年,培养全面的病房管理和会诊能力,并完成学位论文。

4.及早安排科研工作,整个培养过程都要注意临床科研能力的训练,以保证培养目标的全面完成

临床医学研究生科研训练的目的在于培养他们学习科研的方法,提高科研能力。懂得如何从临床实践中善于发现和提出问题,并采用适当的方式去解决问题;懂得如何收集、整理和分析临床资料;学会如何撰写文献综述和科研论文,提高书面和口头的文字表达能力。

在选择科研课题方面,应注意以下几点:

一是论文的选题应围绕如何解决临床实际问题,这样便于在临床观察和收集资料。内科有一位研究生,导师指导她选择的课题是“冠心病临床诊断与治疗中某些问题的探讨”,她在前3年的轮转工作中,完成了文献综述,还出色完成了病房、门诊工作,另外还参加了20多例心肌梗死病人的抢救工作,在临床实践工作中总结写出“气囊漂浮导管在中西医结合抢救心肌梗死病人中的应用”的论文。该论文获上海市生命科学首届青年科技论文一等奖,并将在国内一级刊物上发表,这就是她博士论文的一部分。现在她正在临床工作中继续进行论文的第二部分,即用FDP(162磷酸果糖)治疗冠心病,并选择心房肽和心功能为疗效观察指标。她的论文始终围绕冠心病的诊断和治疗而进行,这位研究生也始终未脱离临床。

二是科研工作一定要目标明确,有科学的实验设计和一定的实验数据,选择先进的观察指标,有一定水平。临床医学研究生用在科研上的时间有限,不能像实验研究生那样花很多时间去摸索实验方法。但要保证论文的质量,还需要有一定的实验室观察指标,采用较成熟的和先进的实验方法来解决临床实际问题。

三是论文的选题有利于训练学生的科研能力,始终把能力培养放在第一位,引导学生敢于发表自己的新观点。内科另一位临床医学研究生在导师指导下,结合临床工作收集了103例急性肾衰竭的病例,参考了100多篇国内外文献,写成“急性肾衰竭合并多系统脏器衰竭”的论文,他先后应邀参加中美急救会议、全国急救会议、全国透析会议等,作大会发言。他第一次将“多系统脏器衰竭”的概念引用到内科学。这些工作大大提高了他的科研兴趣和科研能力。他还选了另外的课题作为他的博士论文,教研室将安排半年时间让他做些实验工作,进一步提高他的科研动手能力。

三、思考与探讨

临床医学应用型研究生的培养还有不少问题值得我们进一步思索和探讨。

1.关于招生对象问题

招生对象既有医学本科应届毕业生,又有历届毕业的在职人员,他们在临床工作经验上的差别,给培养工作带来不少矛盾和困难。应届毕业生对临床工作生疏,培养期间除去学位课程和论文工作时间,临床实践只有3年至4年,要达到低年主治医师水平,有相当困难,师生都感到吃力。

2.关于在校期间的待遇

临床医学研究生在校学习期间不能晋升职称,除生活补助费与同年住院医师工资补齐外,还涉及许多其他物质福利、奖金、休假等等,由于目前没有统一规定,造成实际工作中的许多矛盾。职称问题又直接与工资、工龄、房屋分配、出国留学等方面有关,在校期间的待遇若不引起领导部门重视,势必影响今后的招生来源。

3.关于导师问题

目前临床学科的博士生导师多数已退居二线,不担任科主任等行政职务,在临床第一线直接指导研究生的机会较少。众多的带教主治医师,没有导师小组成员的名义,对培养研究生缺乏主动性,未经过遴选,各人水平也参差不齐。

4.关于临床能力考试问题

临床能力是医科知识和各项技能的综合体现。国外学者将医生的临床能力分成若干项,对“优、良、中、差”作了具体的分析与描述。目前我们拟订的临床能力考试尚缺乏科学的评分标准,需在今后工作中不断完善和摸索。

5.临床实际工作安排上的问题

我校各附属医院承担了多层次的临床教学任务:本科实习生、进修医生、本院住院医生、临床实验研究生、临床医学研究生,他们都在临床第一线由主治医师带教,而且今后将同时有5届临床医学研究生在临床科室轮转,他们年资不同,培养要求各异,在分管床位、病种、手术机会的安排等方面都有一定的困难和问题。因此根据临床的承受能力,合理制订每年的招生数字、周密安排培养计划,这是管理工作中应重视的问题,否则将难以保证培养质量。

(刊于1988年第1期)

【注释】

[1]刁承湘,上海医科大学研究生院。