各型肺癌的组织学特征

第五节　各型肺癌的组织学特征

一、鳞状细胞癌

鳞状细胞癌是常见的肺癌类型，约占肺癌的40%。大多(80%)发生在男性，与吸烟关系密切。据报道，每日吸烟数量越多，发生鳞癌的几率越高。多数病例发生于段支气管，因而在X线检查时出现肺门或肺门周围肿块，但亦可见于周边，甚至位于胸膜下。约半数的患者有支气管阻塞的症状，如阻塞性肺炎、肺不张、肺萎缩。痰脱落细胞学阳性率较其他类型肺癌高。周围性鳞癌常呈结节状生长，边界清楚，较大的肿物，易发生中心坏死及空洞形成，发生钙化罕见。

(一)大体检查

肿块一般环绕大支气管，呈灰白灰褐色，质地较硬、粗糙。较大肿块，中心坏死形成空洞，形成空洞的癌常为鳞癌。少数情况下，肿块向支气管内呈息肉状突起，而支气管外蔓延较轻微(彩图2－20－1、2)。

早期鳞状细胞癌

肺门型早期肺癌的定义是:①肿瘤位于主要支气管内(上至段支气管转入亚段支气管的位置);②肿瘤局限于支气管壁内;③无淋巴结转移。

此种肺门型早期癌多数属于鳞癌，肉眼上可分为如下亚型:息肉型、结节型、浅表浸润型、混合型。肺门型早期鳞癌5年生存率超过90%。

周围型PT₁N₀M₀鳞癌不全是预后良好，5年生存率少于90%。由于直径≤2 cm的周围型鳞癌淋巴结转移的机会很低，因此周围型早期鳞癌应限定为直径≤2 cm的T₁N₀M₀肿瘤。但此种小肿瘤实际工作中少见，可能是由于鳞癌较腺癌生长较快的原因。

(二)镜下特点

诊断恶性的依据是细胞异型性和浸润，如果出现角化和(或)细胞间桥，则为鳞状细胞癌。角化可以表现为单个细胞浆内的嗜酸性小体，或以角化珠的形式位于细胞外的团块。核具有异型性和多形性，通常表现为核深染，伴有锯齿状的胞界。如果细胞有较广泛的分化特征则为高分化;如在20%的癌组织内见有细胞角化、癌珠形成，为中分化;如仅见很少的角化细胞，或仅见有细胞间桥，则为低分化。如果上述诊断标准不够明确，有三种情况有助于诊断:①肿瘤细胞巢分层，即靠近周围结缔组织的一层细胞呈立方状或多边形，但其内的细胞变扁平，并与癌细胞和结缔组织的分界线平行分布(彩图2－20－3)。②肿瘤细胞巢中央坏死，这种图像亦见于腺癌。③鳞状细胞癌比其他类型显示更明显的结缔组织增生。

在典型的鳞状细胞癌中出现少数细胞内黏液仍应诊断为鳞状细胞癌，有研究发现，肺门型鳞癌有10%具有腺细胞的特点，而周围型鳞癌有60%具有腺癌特点。也就是说，半数以上的周围型鳞癌从严格意义上讲是腺鳞癌。

鳞状细胞癌中常见到对角蛋白的异物巨细胞反应，栅状排列的肉芽肿，间质纤维组织增生及急、慢性炎症反应。

(三)电镜观察

鳞状细胞癌具有诊断意义的超微结构特征是，癌细胞之间有桥粒连接，并可见张力微丝附着，胞质内有成束的张力微丝存在。

(四)免疫组化

大多数鳞状细胞癌表达高分子量角蛋白(34βE12)、CK5/6和CEA，一些表达低分子角蛋白，极少表达TTF-1、CK7等。常见p53突变。

变异型

1.乳头状亚型为支气管内纤细的乳头状肿物，表面衬覆有异型的鳞状细胞，极轻或无间质浸润，可根据明确的细胞不典型性而确诊。

2.透明细胞亚型由于多数细胞富含糖原而呈透明，但仍可见细胞角化及间桥。

3.小细胞亚型是一类分化差的肿瘤细胞小的鳞状细胞癌，这些小瘤细胞保留非小细胞癌的特点，并显示局部鳞状分化。这种鳞癌的变异型，必须与复合性小细胞癌区别，后者为鳞状细胞癌和真正的小细胞癌相混合;前者缺乏小细胞癌特征性的核特点，具有粗或泡状的染色质，核仁更明显，胞浆更丰富，细胞界限更清楚，可见局部细胞间桥。

4.基底样亚型呈明显的鳞状上皮分化的区域与实性肿瘤团块并存，周边部癌细胞具有明显的栅栏状排列，后者的中心可见凝固性坏死。此癌的预后较差，5年生存率为10%，Ⅰ、Ⅱ期的中位生存期为22个月，其预后介于小细胞癌和可手术的非小细胞肺癌之间。

二、小细胞癌

小细胞癌占肺癌的10%～20%，患者多为中、老年人，80%以上为男性，与吸烟关系密切，85%以上的患者为吸烟者。肿瘤生长迅速，早期易转移。

(一)大体检查

肿瘤大多为中央型，发生在大支气管，浸润性生长，将支气管包绕形成巨块。切面白色到褐色，质软易碎，常见出血坏死。偶尔可发生在肺外周部呈孤立结节。

(二)镜下特点

癌细胞较小，呈圆形、卵圆形、梭形、雀麦形，较淋巴细胞大，胞质稀少，胞界不清。核染色质呈细颗粒状，深染，核仁不明显或无(彩图2－20－4)。核分裂像多见，平均为60～70个/10 HPF。癌细胞形成岛状、小梁状，并有菊形团，有时含有黏蛋白阳性物质。间质无促纤维形成反应也无明显的淋巴细胞或其他炎细胞的浸润。它可破坏、侵蚀支气管上皮，但很少取代支气管上皮。目前，尚未发现小细胞癌有原位癌这个侵袭前阶段。

有研究小组企图将未分化型小细胞癌从经典的小细胞癌中分出来。这种未分化的小细胞癌是由具有如下特征的小细胞构成:①核富含染色质、粗颗粒状或空泡状;②核仁小而显眼;③少而易见的胞浆;④细胞界限比较清楚;⑤免疫组化具有较多的上皮性特点，而较少的神经内分泌特点。此型肿瘤可划分到小细胞型鳞癌内。

支气管镜活检标本常有人为挤压，对于此种标本病理医生不得不仔细寻找有无完好区域，即使很小甚至远离组织块的单个游离肿瘤细胞，对于诊断很有帮助。内镜医生如果能在活检同时做细胞学涂片，对于是否为小细胞癌也很有帮助，在区分小细胞癌和非小细胞癌方面细胞学更有优势。

(三)免疫组化

大多数病例对于神经内分泌标记如NSE、Syn、CgA、Leu7呈阳性反应。角蛋白阳性。少于10%的小细胞癌神经内分泌标记阴性。约90%的小细胞癌TTF-1阳性。血清NSE升高，可作为检测小细胞癌病情的标记。与Ewing瘤/PNET不同，小细胞癌常为O¹³阴性。Bcl-2阳性。

(四)电镜

至少2/3病例胞质内可见直径＞100 nm的神经内分泌颗粒。

小细胞癌是个光镜诊断，不必通过电镜或免疫组化显示其神经内分泌分化，亦不必分级，因为所有的小细胞癌都属于高级别。化疗或放疗后约20%的病例转变为非小细胞癌。

变异型

复合性小细胞癌小细胞癌与另外一种成分复合组成的癌，这种复合成分可以是任何类型的非小细胞癌，通常为腺癌、鳞癌或大细胞癌，也可为少见的梭形细胞或巨细胞癌。非小细胞癌的类型应特别注明，如复合性小细胞癌和腺癌。

如果肿瘤中含有异质性肉瘤成分，则为复合性小细胞癌和肉瘤，应先将其归为小细胞癌的一个亚型，而不是癌肉瘤。

三、腺癌

腺癌发病率不断增长，约占肺癌的20%，约占女性肺癌的50%，在男性所占比例较低，但其绝对数仍男性多于女性。它与吸烟有关，但腺癌也是非吸烟者中最常见的肺癌类型。大约65%位于周边部，77%的肿瘤累及胸膜，常导致胸膜纤维化和胸膜“皱褶”，故有人称之为“疤痕癌”。Auerbach复习82例疤痕癌，其中72%是腺癌。究竟是癌在前，还是疤痕在前，一直存在争论。最新的疤痕中胶原的免疫表型研究提示，癌组织中的疤痕形成是在癌发展过程中，宿主对肿瘤的一种促纤维形成反应。少数伴有假间皮瘤样生长方式的腺癌，可像间皮瘤一样使胸膜呈树皮样增厚。

(一)大体检查

腺癌通常位于周边部，可单发或多发，常侵犯胸膜，伴疤痕形成，使之呈楔形。肿瘤境界不清，呈灰黄色。如分泌大量黏液，则呈胶样。较大的肿瘤可发生坏死，但空洞极少见。偶尔，腺癌似鳞癌一样，在支气管内形成息肉样肿物。

(二)镜下特点

腺癌分为以下类型:

1.混合型腺癌是最常见的亚型，约占手术切除肺癌的80%。除了组织亚型的混合外，其分化程度(高、中、低分化)和细胞不典型性(轻、中、重度)在不同的区域和组织块之间也存在混合。经验证明，许多直径小于1.5 cm的腺癌是有一种细胞类型构成，而较大的肿瘤常由2种或2种以上的细胞类型构成的。因为肿瘤细胞可由一种细胞类型化生成另一种细胞类型，而肿瘤细胞的间变则使问题更加复杂。

2.腺泡样型具有腺泡和小管结构的腺癌，这些腺泡和小管通常有产生黏液的、类似于支气管腺或支气管衬覆上皮的细胞组成(彩图2－20－5)。

3.乳头状型具有突出的乳头状结构，并由乳头状结构取代原来肺泡结构的腺癌。有两种乳头状结构:一种表面衬覆立方到低柱状非黏液(clara细胞/Ⅱ型肺泡细胞)细胞组成复杂的二级或三级乳头状分支;另一种由高柱状或立方状细胞组成，这些细胞有或无黏液分泌，沿自身的纤维间质生长并侵袭肺实质(彩图2－20－6)。单纯的乳头状分化非常少见。乳头状腺癌偶尔伴有砂粒体。

4.细支气管肺泡癌镜下必须具有单纯的细支气管肺泡样生长方式，并且无间质、血管或胸膜侵犯证据的腺癌(彩图2－20－7)。因为这个定义，需要对切除标本进行仔细的组织学检查，排除侵袭成分才能确诊。因而小的活检标本，如果呈细支气管肺泡样排列，可诊断为“腺癌，可能是细支气管肺泡癌”。如果发现侵袭成分，则应归类为腺癌与细支气管肺泡癌混合亚型，而不是单纯的细支气管肺泡癌。

细支气管肺泡癌又分为:

(1)非黏液性通常是一个周围型肺结节，并见明显肺泡间隙，切面界限模糊，可见胸膜凹陷。通常与中央肺泡萎陷(纤维化)有关，易被误认为疤痕癌。镜下由clara细胞和(或)Ⅱ型肺泡细胞构成，沿肺泡壁生长并无间质浸润。

下列现象提示有间质浸润:即在通常伴有胶原化成纤维间质中，非黏液性肿瘤细胞排列成腺泡状、乳头状、管状或实性巢状，并伴有细胞不典型性和黏蛋白产物。侵袭性生长包括肿瘤侵犯胸膜、淋巴管、血管或转移。弹力纤维染色可显示胸膜和血管侵犯。此时应归类为混合性腺癌。

伴有复杂的二级或三级分支，衬以clara细胞/Ⅱ型肺泡细胞的乳头状生长方式者，被归类为乳头状腺癌，因为在肿瘤的其他部位容易见到明显的侵袭性生长。

近来研究提示，细支气管肺泡癌与不典型腺瘤样增生密切相关，或前者是后者发展的结果。与不典型增生相比，细支气管肺泡癌不典型性更明显、细胞更显柱状、细胞更拥挤，典型者大于5 mm(一般＞1 cm)。

(2)黏液性由高柱状细胞组成的黏液腺癌，癌细胞质内黏液量不多，肺泡腔扩张而充满黏液。典型的细胞核位于基底部，核中度不典型性，可从小而深染到中等大小，可见小核仁。沿肺泡壁生长，无间质侵袭。

此类肿瘤往往经气道播散，在肺内形成卫星灶。肿瘤可表现为孤立结节、多个结节或向大叶性肺炎那样整个肺叶因肿瘤而实变。肺的转移性腺癌可能极象黏液性细支气管肺泡癌。目前尚未发现此型的癌前病变。

(3)混合性黏液与非黏液或中间细胞型一类由黏液(杯状细胞)和非黏液细胞(clara细胞/Ⅱ型肺泡细胞)混合组成的类型，或一个肿瘤中无法区分这两种细胞类型。肿瘤沿肺泡壁生长，无间质浸润。此型少见。

4.伴有黏液的实性腺癌这类腺癌缺乏腺泡、腺管和乳头状结构，癌细胞呈实性团块。癌细胞分化好者呈印戒状(彩图2－20－8)，分化差者细胞较小，核居中，胞质内含黏液不明显。至少大于5个/2 HPF或更多的黏液细胞才能诊断此型。

组织化学染色黏蛋白对黏液卡红或经淀粉酶消化的PAS染色阳性，以此与大细胞癌区分。鳞状细胞癌和大细胞癌中可见少量的黏液小滴，但＜5个/2 HPF。

5.伴有混合亚型的腺癌大多数腺癌为上述组织学亚型的混合体。这些肿瘤被称为混合性腺癌，组织排列方式在注释中说明。如腺癌伴有明显的已有侵袭的细支气管肺泡癌成分，则应被称为混合性细支气管肺泡癌和腺泡样腺癌。

6.变异型

(1)分化好的胎儿腺癌(同义词:上皮型肺母细胞瘤，似胎儿肺的内胚层瘤)本癌发生于12～73岁，临床上2/3患者无任何症状。

大体检查可发生在大支气管内，呈息肉状，并向支气管外扩散，侵至肺实质。

镜下肿瘤有较密集的分支状腺管，被覆假复层柱状上皮，类似胎儿肺小管结构，核下和核上糖原小泡使肿瘤表现为子宫内膜样，PAS染色阳性。常见胞质丰富的、嗜酸性的实性细胞球体(桑葚胚)，特别之处这些细胞核常呈毛玻璃样。可见核分裂像，无坏死。肿瘤间质稀少，为成熟的纤维性间叶组织。分化好的胎儿腺癌，可视为双向型肺母细胞瘤单向上皮分化的亚型，与双向型肺母细胞瘤的区别是，前者预后很好并无p53突变。Koss等对28例肺高分化胎儿型腺癌进行随访(平均97个月)，结果发现本瘤术后复发率为29%，死于本病的仅14%，远低于肺母细胞瘤的术后复发率43%和因肺母细胞瘤而死亡的比例为52%。因此，在小的活检标本中，见到分化好的胎儿腺癌，不能除外双向型肺母细胞瘤的可能。

(2)黏液样(胶样)腺癌常有肺部透视发现，与为周围型，柔软的实性肿块。镜下与胃肠道相同名称的肿瘤一样，瘤细胞呈小簇状漂浮在充满黏液的肺泡中，或衬覆于肺泡壁。

(3)黏液样囊腺癌与卵巢相同名称的肿瘤相似，衬覆黏液柱状上皮的囊腔内充满大量黏液，此型预后比黏液样腺癌好的多。

(4)印戒细胞腺癌大部分癌细胞呈印戒细胞样。

(5)透明细胞腺癌腺癌细胞胞质广泛透明变。

四、大细胞癌

大细胞癌的组织学诊断是在排除鳞癌、腺癌、小细胞癌和其他特殊型肺癌之后做出的，约占外科手术切除肺癌的15%～20%，男性多见。

(一)大体检查

约50%大细胞癌发生在大支气管，亦可有外周型。肿瘤常较大，直径＞3 cm，坏死或囊腔少见。

(二)镜下特点

大多数大细胞癌由多角形细胞构成，排列成实性细胞巢。癌细胞较大，胞质丰富，通常淡染、颗粒状或胞质透亮。核空泡状，核仁明显，核形多样，呈圆形、卵圆形或不规则形，常见核分裂、坏死灶及侵犯血管淋巴管，纤维间质较少(彩图2－20－9)。常可见到黏液，如果明显见到黏液产生应划归腺癌，若仅有少数或偶见产生黏蛋白的细胞存在，可归大细胞癌。

(三)电镜

大细胞癌无任何独立存在的超微结构特征，可出现细胞内或细胞间腔(腺癌分化特征，约50%)，分化好的桥粒和多量张力原纤维(鳞状细胞癌证据，约11%)，或两种特征都有(腺鳞癌，约占15%)，亦可见神经内分泌颗粒。近期运用免疫组化技术，对其进行分化表型研究证实，大细胞癌可向腺、鳞、神经内分泌单向分化，有的还可双向、三向分化。故在某种意义上，大细胞癌是一种杂类癌，在另一种意义上，它是一种暂时的类型。

变异型

1.大细胞神经内分泌癌癌细胞一般较大，胞质中等量至丰富，核染色质从空泡状到细颗粒状。核仁常见，且通常较明显，此点可与小细胞癌区分。核分裂数不等，典型者≥11个/10 HPF，平均为75个/10 HPF。癌细胞排列成器官样巢、小梁状、菊形团和栅栏状等一系列显示神经内分泌分化的特征。常见大面积坏死。

免疫组化或电镜证实神经内分泌分化特征。

复合性大细胞神经内分泌癌

伴有腺癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌和(或)梭形细胞癌成分的大细胞神经内分泌癌。如果大细胞神经内分泌癌与小细胞癌混合，则归为小细胞癌的复合亚型。

2.基底细胞癌癌细胞相对较小，呈立方状到梭形，核染色质中等，呈细颗粒状，缺乏或只有点状核仁，胞质少，核分裂相多见，可达15～44个/10 HPF。癌细胞排列成小叶状、小梁状，周边呈栅栏状等基底细胞样生长方式。粉刺型坏死常见，1/3可见菊型团，无细胞间桥和单细胞角化。大约一半的病例与原位癌相关。免疫组化及电镜无神经内分泌分化特征。这种类型的肿瘤大约一半是单纯的基底细胞样癌，被归为大细胞癌的亚型，其余具有少量(＜50%)的鳞状细胞癌或腺癌成分的病例，分别被归为鳞状细胞癌(基底样亚型)或腺癌。此癌预后较差，5年存活率为10%。

3.淋巴上皮样癌此癌在西方国家少见，在东南亚却不少见，发生常和EB病毒有关。镜下与鼻咽部的淋巴上皮癌相似，癌细胞较大，核呈空泡状，核仁明显，形成片块或巢状，癌巢内及间质中富于淋巴细胞。

4.透明细胞癌以癌细胞大、多角形、胞质水样透明或泡沫样为特点，可有/无糖原，核异型性明显，形状不规则，可见核分裂像。如见到鳞状或腺样分化，则应归类为鳞状细胞癌或腺癌的透明细胞亚型。应注意和转移性肾、甲状腺和唾液腺的透明细胞癌鉴别。

5.具有横纹肌样表型的大细胞癌少见。常发生于具有大细胞癌形态肿瘤内分化较差的成分中，胞质内具有明显嗜酸性小球，小球由中间丝组成，这些中间丝可能Vimentin和Cytokeratin阳性。

五、腺鳞癌

在同一个肺癌内，光镜下有明确的腺癌和鳞状细胞癌两种成分，其中每种成分至少占全部肿瘤的10%。大多位于外周部，常伴有疤痕形成，提示与腺癌关系更密切。

六、肉瘤样癌

旧版称“伴多形性肉瘤样或肉瘤成分的癌”，是指一类含有肉瘤或肉瘤样(梭形和/或巨细胞)成分的低分化非小细胞癌。现包括形态学上有连续的5个亚型:多形性癌(非小细胞癌和超过10%梭形细胞/巨细胞成分的癌)、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤。前3个亚型旧版列入“伴有梭形和/或巨细胞的癌”，这一名称现已弃用。

大体所见:中央型的肿块可沿支气管腔向周围扩展而呈分支样结构，亦可呈息肉状向管腔内突出，常阻塞或破坏支气管;周围型肿块常侵及胸膜或累及纵隔、心包、胸壁，切面呈灰白灰红色，质中等，可呈鱼肉样，境界不清，常伴出血坏死灶。

(一)多形性癌

由同源性肉瘤样的梭形细胞或巨细胞成分与非小细胞癌组成。这些非小细胞癌可以是鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌或大细胞癌。应注明多形性癌中出现的腺癌或鳞癌成分，大细胞癌灶常见，但无须特别注明。梭形细胞和(或)巨细胞癌成分至少应占肿瘤的10%。梭形细胞成分必须是同源性，可表现为梭形细胞癌、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等;如果发现小细胞癌成分，则肿瘤应归类为复合性小细胞癌。如出现异质性成分，如明确的横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤等，则应诊断为癌肉瘤。

免疫组化Keratin和EMA阳性，可用来证实梭形细胞成分中癌的分化，但即使上皮标记阴性，这些肿瘤亦应被归为多形性癌。

(二)梭形细胞癌

一类只有梭形肿瘤细胞组成的癌。梭形细胞排列成束状或编织状，酷似梭形细胞肉瘤(彩图2－20－10)。从组织发生学上，这类肿瘤与鳞状细胞癌关系更密切。单纯的梭形细胞癌非常少见。如果梭形细胞成分与鳞状细胞癌、腺癌、巨细胞癌或大细胞癌成分混合存在，则应诊断为多形性癌。

免疫组化Keratin阳性，但某些肿瘤只表达Vimentin。

(三)巨细胞癌

一组只有高度多形的多核和(或)单核瘤巨细胞组成的大细胞癌。这些多形性的癌细胞多弥漫分布，互不黏附。呈大多角形，胞质丰富，多呈嗜酸性或细小空泡状，单核或多核，核染色质深，粗颗粒状，核仁明显(彩图2－20－11)。癌细胞之间常有炎细胞浸润，除淋巴细胞外，尤以嗜中性白细胞为著，有的癌细胞内充满嗜中性白细胞。有些病例可见腺样分化灶，有黏液分泌，故有的学者认为此癌为分化差的腺癌的变型。

(四)癌肉瘤

为含有癌和异质性肉瘤成分的恶性肿瘤。癌成分以鳞癌最多见，且常为非角化型，仅在个别区域见到灶性角化珠，此外，亦可见腺癌，细支气管肺泡癌或诸种成分混合。肉瘤成分为软骨肉瘤(彩图2－20－12)、骨肉瘤或横纹肌肉瘤，可以一种成分为主或几种成分混合。

(五)肺母细胞瘤

此瘤罕见，可发生在成人、儿童，男性为多。胸膜肺母细胞瘤在诊断时几乎均≤于6岁。

1.大体所见常位于肺的外周，亦可在大支气管内，大小不等，大多呈巨块状，直径3～18 cm，质地较软，呈灰白色或橘黄色，部分可见坏死。

2.镜下特点有类似于分化好的胎儿腺癌的原始上皮成分和原始间叶成分的双向性肿瘤。这些胚胎性的上皮成分散在分布于间质中，管形直或略有分支，极似胚胎发育第二期的腺管期肺，上皮细胞以立方形或柱状上皮为主，细胞核下胞质区含糖原而呈透明状。间质以黏液样基质为背景，并见胚胎性的间叶细胞，圆形或短梭形，核染色质深，无明显核仁，核分裂相易见(彩图2－20－13)。偶尔可有灶状的软骨肉瘤、骨肉瘤或横纹肌肉瘤。

七、类癌瘤

(一)典型类癌

是由神经内分泌细胞发生的一种肺癌。分为:

1.中央型类癌最常见，多发生于成人，亦见于儿童。类癌是儿童最常见的原发性肿瘤之一。男女发病相等。可出现咯血，阻塞性肺炎的症状，多无内分泌异常表现，少数患者有典型的类癌综合征和尿中5-HIAA升高。

(1)大体观察肿瘤常呈息肉状，突入支气管腔内，表面被覆支气管黏膜，也可浸润支气管壁，至周围肺组织，甚至侵及胸膜，大多直径2～4 cm，切面灰黄色。

(2)镜下特点瘤细胞呈均匀一致的小圆细胞，胞质中等量，透明或略嗜酸性，核居中，染色质细颗粒状，可见核仁。核分裂相＜2个/10 HPF，无坏死。癌细胞排列呈器官样、小梁状、岛状、栅栏状、带状或菊形团(彩图2－20－14)。少数呈乳头状、滤泡样和腺样。血管丰富，间质可明显玻璃样变，灶状钙化和骨化。肿瘤内或周围淋巴管内可见癌细胞。

特殊组织形态的类癌

1)嗜酸性细胞类癌特征是瘤细胞质丰富，呈嗜酸性颗粒状。电镜下，除见神经内分泌颗粒外，胞质内含有大量的线粒体。

2)梭形细胞类癌瘤细胞以梭形细胞为主，大小一致，与外周型类癌相似。

3)透明细胞类癌组织结构同典型类癌，特征是癌细胞的胞质透明。

4)印戒细胞类癌癌细胞核偏位，胞质淡染，呈印戒状，PAS染色呈阳性。电镜:癌细胞内除见神经内分泌颗粒外，尚见数量不等的黏液颗粒。

5)乳头状类癌癌细胞呈立方状或低柱状，被覆于乳头表面，乳头状结构突出。光镜下与其他乳头状腺癌不易区别，需借助免疫组化及电镜检查。

免疫组化常呈角蛋白、5-HT、NSE、CGA、SYN、Leu-7、S-100阳性。

电镜癌细胞胞质内含多量神经内分泌颗粒，大小均等或不一，粗面内质网丰富，可见含有膜结构的髓样小体及微丝、微管。

中央型类癌为低度恶性肿瘤，5年存活率90%，5%发生支气管周淋巴结转移，远处转移少见。

2.外周型类癌发生于细支气管上皮内的神经内分泌细胞，故常位于胸膜下，多无症状而被偶然发现。

(1)大体检查常为多发性结节，瘤结节无包膜，呈灰褐色。

(2)镜下特点瘤细胞呈梭形，似平滑肌细胞，易被误诊为平滑肌瘤，但细胞排列无规律，有一定程度的多形性，可见核分裂相，肿瘤主间质分界清楚，可见淀粉样物质和黑色素。

(3)免疫组化除显示一般神经内分泌标记外，降钙素亦阳性。

外周型类癌预后良好，淋巴结转移罕见，由于多灶性结节，宜做肺叶切除。

3.微瘤型类癌常与支气管扩张和其他伴有疤痕形成的疾病相伴随。常多发，直径＜0.5 cm。镜下表现为肺实质及肺泡腔内梭形细胞结节状增生，形成小巢，呈浸润性生长。少数微瘤，瘤细胞胞质较少，核深染，似小细胞癌，但无坏死及核分裂相。

此瘤总体为良性。

(二)不典型类癌

从总体结构，超微结构和免疫组化特点与类癌相同，但核分裂数2～10个/10 HPF，和/或伴有坏死(通常为点状)，另外有细胞数量增多，核多形性，大小不等，核染色质深染(彩图2－20－15)。伴有淋巴细胞浸润。

此癌的恶性度介于小细胞癌和类癌之间。据报道不典型类癌的淋巴结转移率为70%，而典型类癌约5%。5年生存率，类癌95%，不典型类癌65%，小细胞癌25%。因此把它从肺癌中区分出来，有实际意义。

八、唾液腺型癌

起源于支气管内腺体。包括:

(一)腺样囊性癌

发生在气管及主支气管，男女发病率相同，平均年龄45岁。

1.大体观察肿瘤呈息肉状突入主支气管内，可浸润软骨壁至周围肺实质。

2.镜下　特点与唾液腺型同名肿瘤相同，癌细胞较小，大小一致，排列成筛状结构或腺管、实性条索，沿气管支气管壁浸润性生长。

此癌发展缓慢，病程较长，放射治疗可使肿瘤缩小，但不能治愈，最终预后不良。

(二)黏液表皮样癌

此癌发生于主支气管内，较少见，除成人外，亦可发生于儿童。

1.大体观察肿瘤成息肉状突入支气管内，可穿过支气管壁浸润周围肺实质。

2.镜下有表皮样细胞，分泌黏液的细胞及中间型细胞组成。高分化者，黏液细胞占50%以上，常见黏液细胞构成腺腔及囊腔，并有增生的黏液细胞突入其中，囊内有黏液及脱落的黏液上皮细胞，表皮样细胞分化良好，中间细胞不多，无核异形，核分裂极少。低分化者，肿瘤主要由表皮样细胞和中间细胞构成，瘤细胞异型性明显，核分裂多见，黏液细胞少于10%，多单个散在于表皮细胞之间。中分化者为介于两型之间，表皮样细胞，中间细胞与黏液细胞数量大致相等，混合组成，表皮样细胞轻度异型性，偶见核分裂(彩图2－20－16)。

此癌分化好者主要为局部浸润，未见有转移，手术彻底切除，预后良好。高度恶性者，最好分类为腺鳞癌，侵袭性大，可发生远距离转移，预后不良。

(三)其他

起源于支气管腺的恶性唾液型肿瘤罕见，如腺泡细胞癌、上皮肌上皮癌和恶性混合瘤等。

九、转移性肿瘤

转移性肿瘤，尤其是腺癌，是最常见的肺肿瘤，而且肺也是肺外肿瘤最常见的转移部位。肺原发癌形态学变异大，与转移癌相似或完全一致，鉴别困难，比如，肺乳头状腺癌与转移性甲状腺乳头状癌、肺原发性与转移性的胃肠黏液腺癌及印戒细胞癌等非常相似。除病史和大体特点外，免疫组化标记对鉴别诊断帮助很大(表2－20－3)。肺乳头状腺癌黏液染色阳性，甲状腺球蛋白阴性和肺泡表面蛋白(SP-A)阳性可与转移性甲状腺乳头状癌鉴别。高达75%～80%的肺腺癌甲状腺转录因子(TTF)核阳性，而除甲状腺癌外，其他转移性腺癌TTF大多阴性。与转移性结直肠腺癌CK7阴性、CK20阳性不同，肺腺癌通常CK7阳性、CK20阴性。

另外，肺原发性腺癌有时和上皮型恶性间皮瘤镜下形态很相似，单凭常规切片鉴别困难，除结合临床、大体、光镜及电镜改变外，免疫组化标记也很有帮助(表2－20－4)

表2－20－3　肺原发与转移腺癌免疫组化标记鉴别表

表2－20－4　肺腺癌与间皮瘤的鉴别

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