第四节 椎管内麻醉
椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，即蛛网膜下隙和硬膜外腔。将局部麻醉药注入其中，主要使脊神经根的传导发生可逆性的阻滞作用，称为椎管内阻滞或椎管内麻醉。根据注入腔隙的不同，可分别称为蛛网膜下隙阻滞和硬膜外腔阻滞。
一、蛛网膜下隙阻滞
蛛网膜下隙阻滞又称脊髓麻醉，简称腰麻。是将麻药直接注入蛛网膜下隙内，使脊神经根产生阻滞作用，以达到麻醉的目的。适用于下腹部、盆腔、下肢、肛门和会阴部的手术。
（一）麻醉方法
按给药方式的不同，蛛网膜下隙阻滞分单次法和连续法。单次法即将局麻药一次注入蛛网膜下隙。连续法是用导管置入蛛网膜下隙，分次给药，可使麻醉状态维持较长时间，此法现已少用。
（二）常用的局麻药
常用药液是比重高于脑脊液比重的重比重普鲁卡因和丁卡因溶液。
1.普鲁卡因（procaine，奴佛卡因，novcaine）
150 mg加5%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠溶液，也可用病人的脑脊液3 ml，将其稀释成5%普鲁卡因溶液。成人用量一次性100～150 mg，起效时间为1～5 min，作用时间约为3/4～1 h，若在药液内加入0.1%肾上腺素0.2～0.3 ml，作用时间可延长至1～1.5 h。
2.丁卡因（tratecine，的卡因dicaine，潘多卡因pentocaine）
10 mg（1 ml）加10%葡萄糖溶液1 ml和3%麻黄素1 ml，配成1：1：1的溶液（0.33%），麻醉时间可维持3 h左右。
3.布比卡因（bupivacaine）
8～12 mg，最多不超过20 mg，用10%葡萄糖溶液配成0.5%～0.75%重比重溶液。起效时间约5～10 min，作用时间约2～3.5 h。
（三）腰椎穿刺术（即蛛网膜下隙穿刺术）
根据麻醉部位的需要病人可取侧卧位，两膝弯曲，大腿向腹壁靠拢，头向胸部屈曲，以便腰背部尽量向后弓曲，使棘突间隙张开以利穿刺（图4-1）。如为肛门和会阴部手术，可采取坐位姿势进行穿刺，常称“鞍麻”。成人一般选L3～4间隙，根据情况也可以上移或下移一个间隙作穿刺点，小儿则应选L3～4以下。关于间隙的定位，可在两髂嵴最高点之间作一连线，此线与脊柱相交处即为L4棘突或L 3～4间隙。蛛网膜下隙穿刺术应在严格的无菌技术下进行。严密消毒后，摸清棘突间隙，用0.5%～1%普鲁卡因溶液作穿刺点局麻，用左手拇、示指固定穿刺点皮肤，右手持腰椎穿刺针，将针沿棘突间隙中点，垂直或针尖稍偏向头侧缓慢进针，并仔细体会进针时阻力的变化：当针穿过黄韧带时，常有明显的落空感；再进针少许，刺破硬脊膜和蛛网膜时，可有第二个落空感。拔出针芯见有脑脊液流出，即表示穿刺成功，可以注入局麻药。如穿刺困难可改变针刺方向，或改用侧入穿刺法，或改换间隙另行穿刺。
图4-1 腰椎间隙定位图
（四）麻醉平面的调节
局麻药注入蛛网膜下隙以后，应设法在短期内使麻醉平面控制在手术所需要的范围内，不能任其扩散，这一措施称为麻醉平面调节。否则，平面过低影响麻醉效果，平面过高会危及病人生命安全。影响麻醉平面的因素很多，但其中以剂量最为重要，此外与麻药的比重和容积都有密切的关系。如这些因素不变，则穿刺间隙、病人体位和注药速度等是调节平面的重要因素。
1.穿刺间隙
由于脊柱的生理弯曲，病人仰卧时L3位置最高，T5和S4最低，故如在L3～4间隙作穿刺并注入重比重局麻药，病人转为仰卧后，药液将在脑脊液中沿脊柱的坡度向胸段低处流动，使麻醉平面容易升高。如在L 4～5间隙穿刺注药，则病人转为仰卧后，大部分药液将向骶段流动，麻醉平面容易偏低。
2.病人体位
由于重比重药液在脑脊液中向低处扩散，故病人的体位对于麻醉平面的调节十分重要。病人注药仰卧后，应随时测定麻醉平面，并根据手术区对麻醉平面的要求，改变病人体位进行调节。如平面过低，可转动手术台至头低脚高位，使平面上升，但取此体位的时间不能过长，以免麻醉平面升得过高而发生危险。如估计平面已足够，即应将手术台转至水平位，以防麻醉平面继续上升，并严密观察病人的呼吸和血压。一般调节平面应在注药后5～10 min内进行，否则药液与神经组织结合后，改变体位不易使其再流动。
如手术部位在下肢，可使病人侧卧于患侧，注药后继续保持侧卧位5～10 min，麻醉作用即偏重于患侧，称为单侧腰麻。如只需阻滞肛门和会阴区，可使病人取坐位，在L4～5间隙穿刺，以小量药液（约为一般剂量的1/2）作缓慢注射，则麻药只阻滞骶尾神经，称为鞍麻。
3.注药速度
注药速度愈快，麻醉范围愈广；速度愈慢则麻醉范围愈局限。一般采用的注药速度为每5 s注射1 ml。
4.麻醉药的容积
容积愈大，扩散面愈大，麻醉范围愈广；反之则麻醉范围愈窄。
（五）并发症
1.术中并发症
（1）血压下降：腰麻后，由于交感神经被阻滞，麻醉区域血管扩张而回心血量减少，由未被麻醉区域血管的收缩来代偿。麻醉平面愈高，则能进行代偿的未被麻醉区域愈小，且引起血压下降的麻醉范围愈广，故血压下降幅度也愈大。如病人由于高血压或血容量不足等，代偿能力低下，则更易发生低血压。若麻醉平面超过T 4，心加速神经被阻滞，常出现心动过缓。血压下降的处理可先快速静脉输液200～300 ml，以扩张血容量。如无效，可静脉注射麻黄碱15 mg或肌内注射麻黄碱30 mg。如遇心动过缓，可静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。
（2）呼吸抑制：由于麻醉平面过高，使肋间神经阻滞而引起肋间神经麻痹所致。故高平面腰麻时常出现呼吸抑制，平面愈高，抑制愈严重。其表现为胸闷气短、咳嗽无力、说话费力。若出现发绀常已为时过晚。当全部脊神经被阻滞时，即发生全脊髓麻醉，病人呼吸停止。此外，平面过高如发生严重低血压，可引起呼吸中枢的缺血缺氧，也是呼吸抑制的原因。呼吸功能不全的治疗，可根据程度的轻重给予氧气吸入或面罩给氧辅助呼吸。一旦呼吸停止，应立即作气管内插管和人工呼吸进行急救。
（3）恶心呕吐：可由于麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢，迷走神经亢进，胃肠蠕动增强，牵拉内脏，或对辅用的杜冷丁（哌替啶）的催吐作用较敏感所致。应针对原因采取相应的治疗措施。如提升血压、吸氧、麻醉前用药采用阿托品、暂停手术牵拉等。若恶心呕吐较剧，可静脉注射氟哌啶2.5 mg镇吐。
2.术后并发症
（1）头痛：腰椎穿刺时刺破了硬脊膜和蛛网膜，由于硬脊膜血运较差，穿刺孔不易愈合，脑脊液不断从穿刺孔漏出，致颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。多发生于麻醉后1～3天，可持续数天至数周。约半数病人的症状在4天内消失，多数不超过一周。其发生率约为3%～30%，与穿刺针的粗细和穿刺技术有明显关系，穿刺针较粗或穿刺困难而反复刺破硬脊膜者，发生率较高。目前一般医院多用22 G穿刺针，头痛发生率约为9%。其特点是抬头或起坐时头痛明显，平卧时减轻或消失。
预防腰麻后头痛应采用细针并尽量避免多次穿刺，术中和术后注意输入足量的液体，防止脱水。出现头痛症状时可嘱病人去枕平卧后针刺太阳、印堂、风池、风府、头维、大椎等穴；服止痛片或安定；用50%葡萄糖溶液40 ml或加入咖啡因0.25 g，静脉注射；或于硬膜外腔注入等渗盐水，或5%葡萄糖溶液，或右旋糖酐15～30 ml，疗效一般都较好。
（2）尿潴留：是腰麻后较常见的并发症。主要是支配膀胱的骶神经被阻滞后恢复较晚而引起。下腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛以及病人不习惯在床上排尿也是重要因素。发生排尿困难或尿潴留时，可针刺足三里、三阴交、关元、阴陵泉和中极等穴；热敷下腹部；必要时可导尿。
（3）粘连蛛网膜炎：可引起下肢瘫痪，是较少见而又较严重的并发症，预后不良。其病程进展缓慢，症状出现短则腰麻后2～3天，长则数周至数月。病初先出现感觉障碍，皮肤麻木，下肢沉重，以后逐渐发展成感觉丧失和瘫痪。其原因尚不完全清楚，可能是蛛网膜受药物化学刺激引起慢性增生性炎症反应，蛛网膜下隙和硬膜外腔均粘连闭锁，血管亦因炎症机化而闭塞，或局麻药中缩血管药物含量较大，使脊髓动脉长期痉挛，血运更差，引起脊髓和脊神经根的退行性改变所致。目前尚无特殊治疗，可作理疗、针刺，加强护理，防止褥疮及尿路感染等。近年来强调了无菌操作和药液的正确使用，这种并发症已经罕见。
（4）颅神经麻痹：罕见，以外展神经最容易受损。常先有激烈头痛、羞明、眩晕，继而出现斜视和复视。其发生可能与脑脊液漏出，颅内压下降，当病人起坐或站立时，脑组织因重力作用下沉，外展神经行程较长，易受压或牵拉而受损害。一旦发生此并发症，即应给维生素B，并对症治疗，如缓解头痛等。多数病人在6个月内能自愈，但也有永久性麻痹者。
（5）化脓性脑膜炎：由于腰麻操作中违反无菌原则，或穿刺点感染，或病人有败血症均可引起。病情严重，可致死亡。
（6）马尾综合征：由于马尾神经受损所致。表现为会阴区和下肢远端感觉和运动障碍，轻则有较长时间的尿潴留，需保留导尿管；重则大小便失禁。一般数周后可自愈。如为化学性损害（用错药），则多不能恢复。
（六）适应证
腰麻适用于2～3 h以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术，如阑尾切除、疝修补、痔切除、肛瘘管切除、半月板切除术等。由于腰麻后神经系统的并发症较多，麻醉时间也受限制，已多被硬膜外阻滞所取代。应用蛛网膜下隙内注射吗啡解除术后疼痛，已取得良好的效果，已渐推广。
（七）腰麻的禁忌证
（1）中枢神经系统疾病，如脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内压增高等。
（2）休克。
（3）穿刺部位或附近皮肤感染。
（4）败血症。
（5）脊髓外伤或结核。
（6）急性心力衰竭或冠心病发作。
对老年人、孕妇、心脏病、高血压等患者要严格控制用药剂量和麻醉平面。对小儿和精神病病人，除非先用基础麻醉，一般不用腰麻。
二、硬膜外腔阻滞
将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性的麻痹，称为硬膜外腔阻滞（epidurala.）麻醉，简称硬膜外阻滞。
（一）麻醉方法
硬膜外阻滞方法有单次法和连续法两种。因连续法安全性较大，麻醉时间可以任意延长，所以，临床上一般都用连续法。根据穿刺部位和脊神经阻滞部位的不同，硬膜外阻滞可分为高位硬膜外阻滞，其穿刺点位于C6～T 6之间，适于甲状腺、上肢及胸部手术；中位硬膜外阻滞，其穿刺点位于T6～12之间，适于腹部手术；低位硬膜外阻滞，穿刺点位于腰椎各棘突之间，适于下肢及盆腔手术；骶管阻滞，经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶尾神经，适于肛门、会阴部位的手术。
（二）常用局麻药
常用的药物为利多卡因、丁卡因和布比卡因。其剂量与浓度应根据病人的年龄、个体情况和手术部位而定。如病人无高血压，可在药液中加肾上腺素至1：200 000浓度。利多卡因一般用1.5%～2%浓度，用药后痛觉消失的起效时间约需5～8 min，作用维持时间约1～1.5 h。丁卡因用0.25%～0.33%浓度，起效时间约10～20 min，维持时间1.5～2 h。布比卡因一般用0.5%浓度，起效时间7～10 min，维持时间3.5～5 h。
因硬膜外阻滞用药量较腰麻大3～5倍，如将全部药液注入蛛网膜下隙，必将产生全脊髓麻醉的严重后果，故在注药时，应分次进行，并严密观察病人的麻醉范围和全身情况，随时作好紧急抢救的准备。
（三）硬膜外腔穿刺术
有直入法和侧入法两种。与腰麻相比，除穿刺间隙的选择不同外，体位、进针部位和进针所经过的层次均相似，仅针尖通过黄韧带后即停止前进。因硬膜外阻滞多采用连续法，故需用16 G或18 G尖端呈勺状的特制的硬膜外穿刺针，以便导管通过时能呈直角改变方向。进入硬膜外腔的指征是穿刺针穿过黄韧带时有阻力突然消失感和出现负压现象，然后置入导管，分次给药。硬膜外阻滞成功的关键是不能刺破硬脊膜。
（四）麻醉平面的调节
硬膜外阻滞的麻醉平面主要受以下因素的影响。
1.局麻药的容积
由于硬膜外腔不存在脑脊液，其药液的扩散全凭药液本身的容积。注入的量愈多，扩散愈广，麻醉范围愈宽。
2.穿刺间隙
麻醉上下的平面高低取决于穿刺间隙的高低。如间隙选择不当，有可能使上或下平面不符合手术的要求，平面过高则可影响呼吸和循环。
3.导管方向
导管向头端插管，药液向胸、颈段扩散；向尾端插管，药液向腰、骶段扩散。
4.注药方式
药量相同时，如一次注入则麻醉范围较广，分次注入则麻醉范围较小。此外，在颈段注药扩散范围较胸段为宽；胸段又比腰段为宽。
（五）适应证和禁忌证
1.适应证
与腰麻相比，硬膜外阻滞的适应证范围要宽得多。它最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。它也可用于颈部、上肢和胸部的手术，但麻醉管理和操作技术都较复杂，采用时要慎重。此外，硬膜外阻滞可用于临床镇痛。如用无水酒精或石炭酸甘油治疗晚期癌症的顽固性疼痛；用小剂量吗啡或加激素治疗手术后或创伤后疼痛，或脊神经根粘连所引起的腰腿痛、坐骨神经痛等。
2.禁忌证
与腰麻相似。穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾病等均应列为禁忌证。对老年人、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等患者，应非常谨慎，使用时应减少药量，加强管理。
（六）并发症
1.术中并发症
（1）全脊髓麻醉：硬膜外阻滞所用的麻药全部或大部注入蛛网膜下隙，即可导致全部脊神经被阻滞，称为全脊髓麻醉。常见原因是针尖刺破硬脊膜，导管插入蛛网膜下隙；或因导管过硬且尖，于置管时刺破硬脊膜而进入蛛网膜下隙所致。一旦发生全脊髓麻醉，病人在注药后数分钟内呼吸停止，血压下降，意识丧失。应立即进行人工呼吸，迅速作气管内插管后作人工通气。如血压下降明显，可静脉注射血管收缩药以升高血压。如发生心搏骤停，应立即进行心脏复苏，以挽救病人生命。
（2）局麻药的毒性反应：硬膜外腔内有丰富的静脉丛，导管可误入血管，或一次注药剂量超过限量，均可发生毒性反应。
（3）血压下降：因交感神经传出纤维被阻滞，引起阻力血管和容量血管扩张，导致血压下降。处理方法与腰麻同。
（4）呼吸抑制：硬膜外阻滞主要影响呼吸的储备功能，当麻醉平面达T 2时，呼吸储备功能明显下降。平面愈高，则影响愈大。但可通过调节局麻药的浓度来控制运动神经被阻滞的程度。故在颈段给药时用1%～1.3%浓度的利多卡因，上胸段用1.3%～1.6%的利多卡因，即使平面虽高，尚不致严重影响呼吸功能。
（5）恶心呕吐：与腰麻同。
2.术后并发症
硬膜外阻滞的术后并发症较腰麻为少。少数病人出现腰背痛或暂时性尿潴留，一般多不严重。但也可发生严重并发症，如神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿、脊髓前动脉综合征等。
对于这些并发症，主要在于预防，一旦发生则应采取相应的治疗，如行椎板切开减压、清除硬膜外血肿或引流脓肿等。
三、骶管阻滞
经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经，称为骶管阻滞（sacral blocK），是硬膜外阻滞的一种。
（一）常用局麻药
骶管阻滞可用内含1：200 000肾上腺素的2%普鲁卡因、1.5%利多卡因或0.5%布比卡因，其麻醉时间可分别持续1～1.5 h、1～2 h和4～6 h。成人用药量一般为20 ml。采取分次注入，即回抽无血后，先注入试探量5 ml，观察5 min，如无不良反应，再将其余15 ml注入。
（二）骶管穿刺术
病人取侧卧或俯卧位。侧卧时腰背向后弓曲，双膝向腹部靠拢；俯卧位时髋部垫枕，两腿略分开，脚尖内倾，脚后跟外旋，以放松臀部肌肉。自尾骨尖端起，沿中线向头的方向按摸，约3～4 cm处可摸及一个“V”或“U”型的凹陷，其两旁各有一个豆大的骶角骨质隆起，此凹陷即为骶裂孔。穿刺时用7号短斜口针，在骶裂孔中心上皮肤作一皮丘，针垂直刺过皮肤和覆盖骶裂孔的骶尾韧带，此时有阻力突然消失的落空感，将针干倾斜与皮肤呈30°角，针斜口向下，继续向前推进1～2 cm即可进入骶管腔。穿刺成功后，接上注射器，回抽无血和脑脊液，即可注入局麻药。注射时应无阻力，注射后不应出现局部皮下肿胀。另有一种简易的骶管穿刺法，即于骶裂孔上端垂直进针法。用7号短针刺过骶尾韧带后，即可注药。此法成功率较高，损伤血管机会较少，比较安全（图4-2）。
1.经骶裂孔与骶管干行方向刺入 2.简化垂直进针法
图4-2 骶管穿刺术
(庞军涛)
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