臂丛神经阻滞麻醉

【适应证】　上肢、肩关节手术可应用腋路及肌间沟阻滞法。

【禁忌证】　对精神高度紧张，不合作者不宜选用，小儿可在基础麻醉下进行，年龄过大者，因颈部组织过分疏松，应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法。

【操作步骤】

1.肌间沟法　为肩部和上臂手术的首选麻醉方法。患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手示指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方（约颈5横突）推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达颈6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注入局麻药15～25ml（成人）。不宜同时进行两侧阻滞。

2.腋路法　适用于上臂下1／3以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选。患者平卧去枕，患肢外展90°，屈肢90°，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手固定腋动脉，右手持7G注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角20°，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左手固定针头，右手接预先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药20～40ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。

【用药选择】　常用局麻药如1%利多卡因，1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液，0.5%罗哌卡因。

【并发症】

1.局麻药中毒反应　腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误入椎动脉的可能，预防与处理同颈丛阻滞。

2.霍纳综合征、喉返神经和膈神经阻滞等　肌间沟法可出现霍纳综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同“颈丛神经阻滞”。

3.气胸　肌间沟法及锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩＜20%可进一步观察，吸O2，待其自然恢复。若气胸肺压缩＞20%并有明显症状应使用闭式引流术。

4.误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙　肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。

5.呼吸抑制　避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制，需做双侧臂丛阻滞麻醉，应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法，严格控制单位时间用药剂量，二者用药时间需间隔30～40min，以防局麻药中毒，或一侧用1%利多卡因另一侧用2%普鲁卡因。

【注意事项】　同“颈丛神经阻滞”。