硬膜外腔阻滞麻醉

【适应证】　主要适用于腹部以下的手术，也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术。近年来，硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉或与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉。硬膜外腔注药应用于疼痛治疗。

【禁忌证】　同“蛛网膜下腔阻滞麻醉”。

【操作步骤】

1.穿刺间隙选择　见表13－1。

表13－1　硬膜外腔阻滞麻醉适用手术部位与穿刺间隙选择

注：“↑”、“↓”分别表示硬膜外腔导管向头端、足端置入

2.体位　同“蛛网膜下腔阻滞麻醉”。

3.定位

（1）平髂嵴最高点为腰4棘突或腰4～5间隙。

（2）平两肩胛角为胸7棘突或胸7～8间隙。

（3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。

4.消毒　术野消毒按外科常规消毒进行，范围以穿刺点为中心上、下4个椎体，侧达双侧腋中线，铺手术巾。

5.穿刺前检查　主要检查硬膜外导管是否完整、通畅，刻度是否准确，并将导管内外用生理盐水冲洗。

6.穿刺方法

（1）直入法：取一6.5号针穿刺中点做皮丘及浸润麻醉，换9号针刺破皮肤并探明方向，左手拇指固定皮肤，右手持18G穿刺针，经皮肤及皮下组织后改双手持针，左手持针身，右手持针柄，缓慢前行，经棘上韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水1ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失，或有明显突破感，注入盐水无阻力，证明针尖已达硬膜外腔。

（2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm，穿刺针倾斜15°，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。

（3）穿刺针进入硬膜外腔后，用导管测量进针深度并插入导管，然后右手顶住导管，左手退针，硬膜外腔留置导管3cm，妥善固定导管后用手掌按住背部导管嘱患者翻身仰卧。导管插入困难者，先在导管内注入少量生理盐水，如再不能插入，应将导管和针一起退出，不能单独退管，以免导管切断。

7.注药方法　在血压、心电监测下给予局麻药（一般应为2%利多卡因）试验剂量5ml（小儿、老年及全身情况较差者减量），密切观察患者，排除误入血管或蛛网膜下腔的可能，5～10min后测试平面，如出现明显的呈节段性感觉减退或消失区域，可证实导管位于硬膜外腔，根据试验量后出现平面、患者情况及手术需要给予追加剂量，直至达到手术要求。

（1）高位硬膜外阻滞：用于颈部、上肢、胸壁手术，穿刺部位位于胸6以上，操作者应具有一定经验，常规应用动脉血氧饱和度监测。局麻药可选择利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等，浓度宜低，应以不阻滞运动神经为宜。

（2）中位硬膜外阻滞：用于上、中腹部手术，穿刺部位位于胸6～12，局麻药选择同高位硬膜外阻滞，但浓度可稍高。用量根据需要决定。

（3）低位硬膜外阻滞：用于下腹、会阴、下肢手术，穿刺部位位于胸12以下，局麻药选择及给药方法同中位硬膜外阻滞。

【并发症】

1.全脊麻　麻醉药误入蛛网膜下腔，即刻发生呼吸抑制，血压骤降，往往发生呼吸、心脏停搏。对此应严格执行操作常规，注药前回抽无液体，试验剂量不超过3～5ml，（1次脊麻最大量），穿刺前准备急救用具。处理：立即面罩供氧，行气管插管，人工呼吸，并维持循环，详见心肺复苏。

2.局麻药误入血管　出现不同程度的局麻药毒性反应，应注意患者的主诉及注药后反应，预防及处理方法见局麻药毒性反应。

3.低血压、呼吸抑制和恶心呕吐　同“脊麻并发症”。

4.硬膜外腔血肿　穿刺损伤引起，临床表现为术后运动、感觉功能障碍急剧加重，甚至截瘫，预后决定于早期手术减压，穿刺或硬膜外腔导管插入后出现全血，应谨慎施行或放弃硬膜外腔阻滞。

5.神经损伤　穿刺不当引起。患者当即诉放射性疼痛。术后有相应神经分布区域麻木或运动障碍，需经数周或数月方能恢复。以预防为主，一旦发生，需加强随访。应用营养神经药物、针灸和理疗等综合疗法。

【注意事项】

（1）预防及处理全脊麻。

（2）防止局麻药误入血管。

（3）防止及处理低血压、呼吸抑制和恶心、呕吐。

（4）防止硬膜外腔血肿。

（5）预防神经损伤。