围术期的药物处理

耳鼻咽喉-头颈部肿瘤是耳鼻咽喉-头颈区域常见的重要疾病。由于该区域肿瘤类型、性质及其生物学行为特性的缘故,加上耳鼻咽喉-头颈区域胚胎发生和解剖特点的原因,这类疾病的手术治疗机会特别高。又因为这类患者特殊的年龄分布特征,不是年幼便是年事甚高,存在特殊的相关生理和病理问题,如麻醉风险、相关全身合并疾病给手术带来的风险、手术区域局部组织年龄相关特征带来的手术难题等,均造成了手术治疗的高风险性。为了降低这类风险,提高手术疗效,围术期处理便显得非常重要。合理而周到的围术期处理,尤其是围术期的结合用药处理,无疑将有助于显著地提高手术安全性,确保手术成功率,促进患者手术后的顺利康复。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　各肿瘤类疾病的相关病史。根据肿瘤性质的不同,其病史长短也不一样。考虑到耳鼻咽喉头颈部肿瘤临床经过的“年、月、日”规律,结合该规律特征初步估计头颈区域肿瘤的病变性质,以尽早规划其综合治疗方案,对患者而言,应该是有所裨益的。

2.症状　耳鼻咽喉头颈部肿瘤性质不同,发生部位不一样,其临床危害性存在很大差异,因而症状表现也就很悬殊,从病变体积很大却没有任何自觉症状到瘤体虽小而症状却很显著,其间的反差不言而喻,总在于不同性质病变对患者器官功能的危害性所为。因此,症状表现形式依原发病变的部位及其对病变器官功能影响的严重性而定。

3.体征　表现为各原发病变的特征性体征,但总以病变器官的占位及功能损害体征为突出的临床特点。

4.检查　作为耳鼻咽喉头颈部的占位性癌病,其检查项目主要包括功能性检查如听力学检查、前庭功能检查、平衡功能检查、脑神经功能检查等,内镜类检查如纤维鼻咽喉镜检查、鼻内镜检查、耳内镜检查、直接喉镜检查、纤维食管镜检查、纤维支气管镜检查等,影像学检查如X线检查、CT扫描、MRI扫描、B超检查等。这类检查有助于病变定位,却难以对病变进行准确定性。因此,病理组织学检查仍然是为瘤类病变诊断的金标准,包括常规病例组织学检查、脱落细胞学检查、冰冻切片病理组织学检查等,都能够对病变进行病理定性并分类。

【治疗原则】

1.一般治疗　无论何种肿瘤,凡是需要手术治疗者,都需要按照肿瘤类手术的基本要求,结合肿瘤所在器官部位和功能特征,有针对性地进行术前术后的常规处理,包括与患者及其家属思想交流、解释病情、术前谈话、手术对容貌外形的影响、术后功能危害及疗效评估、饮食安排等,依据操作常规实施。

2.药物治疗　针对肿瘤的不同病理性质和类型、侵犯范围、临床分型与分期,以及患者的全身健康状况,其具体的围术期药物治疗方案可能存在很大差异。但是,镇静、镇痛、抗炎、纠正水电解质以及酸碱平衡紊乱、改善器官功能、补充营养等基本处理原则,则是大致类同的,只是实施重点和细节可能有些区别,当视患者病情而定。

【治疗方案】

1.手术前处理

(1)患者的一般准备①手术区皮肤准备:手术前1天应洗澡、修剪指甲、更换衣服。男性患者应常规剃胡须、剪鼻毛,必要时剃发。根据不同的手术确定备皮区及其范围。②相关腔道的准备:如鼻腔的准备、口腔的准备、咽喉腔的准备,以及必要时胃肠道的准备等。③输血和补液准备:施行大手术前,做好血型鉴定和交叉配血试验,准备一定量的鲜血。有水、电解质或酸碱平衡失调的,术前应予纠正。④术前12小时禁食(婴幼儿6小时);失眠者可适当给予催眠药:有需要肠道准备的患者,如胸腹部联合手术,则给予缓泻剂并按时清洁灌肠。

(2)合并疾病的处理①贫血:部分耳鼻咽喉-头颈部肿瘤患者,由于肿瘤消耗和晚期出血,术前常伴有贫血。术前应提高患者营养水平,不能进食者可经过鼻饲或静脉途径给予。严重者,术前输血治疗。②营养不良:营养是维持人体正常生命活动的必须物质基础,为了提高手术耐受性,保证手术后的顺利康复,必须重视营养补充。营养支持可通过口服、鼻饲、静脉三条途径进行。胃肠内营养为多数耳鼻咽喉-头颈部肿瘤患者最好的方法,若有困难,可经过鼻饲途径,如果估计需要长期营养支持者,可在这类患者行胃造口或空肠造口术。静脉途径常备的药物有葡萄糖、水解蛋白、氨基酸、清蛋白和脂肪乳等。③伴发疾病的治疗:原发性高血压患者,血压高于195/105mm Hg时,一般视为手术禁忌。因为血压过高,术中可能出现高血压危象或脑血管意外。因此,术前应予以积极治疗。心脏疾病、冠状动脉硬化患者和急性心肌炎患者的手术耐受力差,手术中易出现心力衰竭和心搏骤停,术前必须进行妥善治疗。对于合并有糖尿病的耳鼻咽喉-头颈部肿瘤手术患者,一般应控制在9mmol/L以下为宜。肝肾功能是否异常,也是手术前必须明确的重要事项。手术前应常规做肝肾功能化验,急性肝炎、肝功能严重损伤期或严重肾功能损伤者都不宜手术,应给予纠正,而且手术时还要注意禁用对肝肾有损害的药物。④其他事项:如纠正水、电解质失衡及酸碱失衡等。

(3)手术者的准备:①主要诊断及其伴随疾病诊疗情况,明确患者目前的身体状况。②麻醉的选择:根据患者的病情准备施行何种麻醉,如局麻、神经阻滞或全身麻醉等。③手术方法及手术进路的选择:选择最佳的手术进路,以获得良好的暴露,使肿瘤彻底切除为前提,如咽旁间隙的肿瘤,根据不同的情况可选择颌下进路、腮腺进路、口内进路等,胸骨后甲状腺肿瘤应准备劈胸骨等。④所需特殊器械的准备。⑤其他准备:如估计出血量及是否需要输血等。⑥术中可能发生的意外情况预测:如血管损伤、神经损伤等,并应制定相应的紧急处理措施,尽量将意外损伤的后果控制在最低限度。

(4)手术时机的选择:在对肿瘤患者进行了必要的观察和一般治疗后,选择好的手术时机,也是决定手术安全程度及术后康复顺利与否的重要因素。根据急缓程度的不同,一般将手术分为三类①一类是急症手术:有些晚期肿瘤患者,其就诊时病情往往比较紧急,如喉癌、下咽癌、口腔癌患者容易出现喉梗阻,或者晚期恶性肿瘤患者大血管受侵蚀而造成大出血等情况。这时,要求临床医师必须镇定,当机立断,迅速采取果断措施,使患者脱离危险境地,挽救生命。②一类是限期手术:部分恶性肿瘤患者,如女性患者,应避开月经期;合并有其他全身疾病患者,如糖尿病、心脏病、肝脏病急性期等,应等待病情稳定后再行手术,但手术准备时间有一定的限度,不能无限期地拖延。③择期手术:部分肿瘤的发病时间长,进展缓慢,病情稳定,尤其是头颈部的良性肿瘤,临床医师可根据患者的具体情况择期手术。

2.术中意外情况的处理　在耳鼻咽喉-头颈肿瘤手术和麻醉过程中,由于麻醉药物过敏或剂量问题、呼吸道黏膜刺激、迷走神经反射、手术中出血等因素的影响,部分患者可能出现某些意外情况,严重的可能导致突然心脏跳动停止及窒息,需立即进行有效的救治。

(1)心脏骤停:是手术期间最危急的意外情况,常伴有窒息或呼吸骤停,如果抢救不及时或无效,会迅速导致死亡。心脏骤停一般包括心跳完全停止、心室颤动、心电肌分离三型。其发生的原因,或是原有心脏病病理基础,手术麻醉期间诱发心脏病急性发作;或为全麻药物对循环系统的抑制作用,局部麻醉药物过量或过敏;或因术中刺激迷走神经,反射性抑制效应引发心搏骤停;以及其他因素如输液中的空气栓子引起的栓塞,使用电刀、电凝等所产生的刺激。对于此类意外情况,必须立即明确诊断。凡清醒患者突然出现神志丧失,大血管无搏动,血压测不出,心音听不到,即可确认诊断;至于全麻患者,可表现为术中创面无出血,监护仪显示器出现异常反应。治疗措施包括:①保持呼吸道通畅,可给予面罩加压吸氧通气。②胸外心脏按压,人工呼吸,频率为80∶20/min,无效时可开胸行胸内心脏按压。③静脉给予肾上腺素0.5～1.0mg。④如有心室颤动,可行电除颤。⑤血气检查,纠正酸中毒。⑥心肺复苏后,继续保持循环状况稳定。⑦清除心搏骤停诱发因素。⑧配合应用脱水剂,头部冰帽降温,以保护脑功能。

(2)呼吸道梗阻:也是耳鼻咽喉-头颈肿瘤手术中可能发生的常见意外之一。常见原因包括多种,如气管插管被分泌物堵塞,插管过深、斜面开口紧贴于气管壁,气囊过长,注气后挤向导管前端而堵塞导管口,导管过低进入一侧支气管腔等;喉痉挛,多见于氯胺酮麻醉诱导期及麻醉苏醒期,或麻醉较浅而行咽喉部手术者,还可见于全麻时脱管或全麻患者气管插管拔除过早,此时,患者双侧室带、声带紧闭而无呼吸动作,面色发绀,严重时出现呼吸骤停;支气管痉挛,系在耳鼻咽喉-头颈肿瘤手术中,直接刺激气管黏膜所引起,如在浅麻醉下行气管插管或插管进入过深,刺激隆突,或没有滴入丁卡因进行表面麻醉即将气管导管插入气管内等,患者表现为呼气性呼吸困难。本症的治疗措施包括:①立即停止手术操作,面罩高压吸氧。若为脱管或拔管过早,则应立即重新插管。严重者,可行人工辅助呼吸。经过合理救治,多可恢复自主呼吸。必要时,还可以行环甲膜穿刺。②针对支气管痉挛诱发原因进行相应治疗,并给予支气管解痉药物如盐酸异丙肾上腺素气雾剂吸入,或氨茶碱(0.25～0.5g/次,0.5～1.0g/d,每次极量0.5g)等静脉给药。

(3)高热:手术过程中,个别患者可能突然出现高热。引起术中高热的常见原因,包括原发疾病本身的反应,如耳鼻咽喉-头颈肿瘤晚期患者,可以伴有发热,手术和麻醉刺激更可以作为诱因诱发高热反应。对于这类情况,手术本身就是治疗高热的最有效措施,一般于术后体温很快就会得到控制;或为手术环境的影响,如手术室条件较差,通风降温措施不完善等。改善手术室的条件,如安装空调,保持室内恒温等即可;或为发热反应,如手术中麻醉药物过敏,或出现输液及输血反应,是术中高热的常见原因。若怀疑及此,应立即停止输液或输血,给予抗组胺药及激素类药物治疗;或系恶性发热,为一种少见的不明原因性高热,可能是手术中麻醉药物引起的并发症。其早期特征表现为术中不明原因的体温上升,伴有寒战、室性心律失常,继而出现酸中毒、低氧血症、高血钾、碱中毒等,最后出现全身衰竭症状,可以导致死亡。一旦确诊,应积极采取物理降温、必要的药物降温、纠正水和电解质失衡等综合治疗方法。

(4)大出血:耳鼻咽喉-头颈部的解剖关系非常复杂,涉及的大血管较多。肿瘤患者,尤其是恶性肿瘤,多伴有周围组织浸润,因而术中可能造成大出血。此时,应立即停止原计划的手术操作,努力寻找出血点并予以钳夹结扎止血。若出血量猛烈但出血部位不清,结扎困难,可采用碘仿纱条填塞压迫止血的方法,压迫7～14小时后,分次撤出纱条,待患者病情稳定后再行二次手术。同时应注意输血补液。

3.其他相关情况　参见鼻部疾病围术期的药物处理。

4.西医特殊用药方案　主要是可能发生的术后并发症的防治措施。

(1)术后出血:分原发性和继发性两类,以前者多见。原发性出血多因手术中止血不彻底或血管结扎线头脱落所致。出血多发生于术后24小时以内,与手术操作有关,一般出血量都比较大,如短时间内出血量达到400ml以上,患者即可以出现口干、面色苍白、心慌、头晕等症状,检查可发现血压下降、心率加快。要特别注意术后的隐匿性出血,如口腔或鼻部肿瘤手术后,患者意识尚未完全清醒,血液可以被吞咽到胃部,此时患者有吞咽动作并且血压突然下降,有时可见呕血或血便。应立即打开伤口,严密止血;对已出现血压下降的患者,给予输血或补液,必要时给予止血药,如巴曲酶(立止血)1～2克氏单位/次,静脉滴注,1次/d,并予以适量升压药物,如盐酸多巴胺20mg/次,加入5%葡萄糖溶液200～300ml中静脉滴注,开始时20滴/min左右(每分钟滴入75～100μg),以后根据血压情况调整滴速。继发性出血较少见,应查明出血部位和出血原因,做出相应的处理。

(2)喉梗阻或支气管梗阻:舌根后坠是昏迷患者或全麻术后苏醒期最常见的意外情况。由于咬肌与下颌松弛,舌根向咽后壁坠落,可以阻塞中、下咽腔。对于此类情况,以通气管插入超过舌根的深度即可缓解,但咽部手术患者不宜使用该法,因此类操作容易导致手术创面出血。此时可将患者头部后仰,医师以双手将患者的下颌角托向前上方。在麻醉清醒时,肌力恢复,症状可以自然缓解。支气管梗阻常见于全麻后患者,可以是呼吸道分泌物造成,也可为支气管痉挛所致。为预防之,对全麻术后患者,应定期清除呼吸道分泌物,给予支气管解痉药物,如盐酸异丙肾上腺素气雾剂吸入及氨茶碱(0.25～0.5g/次,0.5～1.0g/d,每次极量0.5g)等静脉给药。

(3)心力衰竭及心脏骤停:多发生在术后24小时内,表现为心率加快,大汗淋漓,唇面部发绀,心前区疼痛等症,如不紧急救治,常可造成猝死。主要原因为术前有隐匿性心肌缺血或冠状动脉供血不全,加上麻醉、手术创伤的刺激而诱发。其处理措施,首先是吸氧和病因治疗;予以强心药、利尿药、镇静药等对症治疗;对于出现心室颤动者,给予电除颤;给与无盐或低盐、易消化、高维生素饮食。

(4)应急性溃疡:表现为术后呕血或便血,出血量常比较大,有时伴有胃部不适或胃痛。据报道,此类意外有较高的病死率,应及时处理。①冰盐水灌胃,口服去甲肾上腺素稀释液及局部凝血药如凝血酶(配制成10～100U/ml的溶液,口服或灌注)。②H2受体拮抗药,如西咪替丁200～400mg/次,4次/d,或盐酸雷尼替丁50mg/次,静脉注射,1次/(4～8)h。③抗酸药,如复方氢氧化铝(2～4片/次,3次/d,饭前15～30分钟嚼碎后,以200ml水送服)等。④奥美拉唑40～80mg/次,静脉滴注。⑤内镜止血。如果药物治疗无效,可考虑内镜下局部应用止血药或电凝止血,其优点是可清楚看到出血点,止血有针对性,同时静脉滴注止血药物如巴曲酶(1～2克氏单位/次,1次/d)、氨基己酸(初量4～　6g/次,加5%～10%葡萄糖溶液或生理盐水100ml中静脉滴注,　15～30分钟内滴完,维持量为1g/h,维持时间依病情而定)等。若短时间内出血量大并出现休克症状,应及时输血和补液。

(5)皮下气肿或纵隔气肿:为耳鼻咽喉-头颈肿瘤手术患者气管切开术后的常见并发症。其原因主要是手术中分离范围过大,或切口缝线过密,加上气管套管的刺激引起患者剧烈咳嗽,使得呼出气体弥散入切口周围组织中所致。气管切开术中使用带气囊的套管,气囊注气后,其压迫作用可预防下呼吸道与切口周围组织之间的气体连通路径。轻症气肿可自行吸收;对严重气肿患者,可拆除部分缝线,在远离切口处的部位,以消毒针头穿刺放气;气胸严重者,应进行胸腔闭式引流;纵隔气肿轻者多可自行吸收,重者应请胸外科会诊,协助治疗。

(6)皮瓣坏死与切口感染:耳鼻咽喉-头颈头颈部肿瘤患者中,大中型手术较多,若切口位置选择不当,可因皮瓣局部血供障碍而造成局部皮瓣坏死。另外,有时需用局部或远处的游离皮瓣(肌皮瓣)修复缺损,手术区域局部血管蒂保留不好时,可造成皮瓣坏死。若施行游离皮瓣修复而血管吻合不良,或出现局部血栓,也可造成皮瓣坏死。如果术后出现切口感染,更能加剧皮瓣的坏死过程。处理措施为:①术前充分考虑皮瓣血运问题并于术中进行针对性的修正,术后伤口包扎不宜过紧;应用转移皮瓣者,注意保护好血管网;游离皮瓣的动静脉均应吻合好,并防止血栓形成。②一旦发现术后皮瓣血供较差时,立即局部减压,给予改善微循环药物如氢溴酸山莨菪碱(5～10mg/次,1～2次/d)等;游离皮瓣的血供障碍非手术治疗无效时,可考虑再次取瓣移植。③术后常规给予抗生素,防止伤口感染。若发现术后伤口出现红肿并有分泌物时,应给予局部理疗,加强换药;出现脓性分泌物者,应立即打开切口,并放置抗生素引流条。

(7)吸入性肺炎:主要发生于全麻手术患者中,喉部手术或接受了气管切开术者更易发生。一般表现为术后3天左右出现发热、咳嗽、胸痛、痰多,胸部听诊闻及双肺呼吸音粗,有时有湿啰音;严重患者,可咳大量脓痰。应给予广谱高效抗生素,同时进行雾化吸入,鼓励患者咳嗽排痰。

(8)切口裂开:颈、胸、腹联合手术患者可能出现该类情况,多发生在腹部切口,如咽胃吻合术、游离结肠或空肠代食管术等。多为体形较胖,腹部脂肪多的患者,一般在术后5～7天或更长时间出现,甚至发生于术后1个月。主要表现为腹部用力时,突然出现腹部剧痛,切口渗血,有时患者自己看到腹部内容物脱出。为预防此症,手术之中,对体形较胖而腹部脂肪多的患者,一定要做减张缝合,术后腹带多保留几天,处理可能增加腹压的因素如便秘、咳嗽等。一旦发现伤口裂开,应立即在无菌条件下重新缝合伤口,并注意严格无菌操作,最后加行减张缝合;常规给予广谱高效抗生素,并给予脂肪乳、复方氨基酸等营养物,以促进伤口愈合。

(二)中医

【病因病机】　耳鼻咽喉头颈部肿瘤围术期的病因病机,主要是在原发病变病理机制的基础上,加上瘤类病变病理确诊和手术决策给患者带来的思想负担,以及手术创伤对患者精神和肉体造成的额外病理影响,使得患者在手术前后一段时期内,处于一种特殊的病机状态,可能给疾病治疗和疗后康复造成不利影响。这类病机变化,主要表现为耗气伤阴、津液亏损、失血亡阳、感染邪毒、热毒内蕴,以及肿瘤发展过程中尚未得以完全消除的基本病机痰浊停聚、气滞血瘀。

【辨证论治】　耳鼻咽喉-头颈肿瘤围手术期的常用中医治法有扶正培本、活血化瘀、清热解毒、化痰软坚诸法。根据肿瘤对机体的损害程度以及患者对肿瘤病理损害和相应治疗措施的反应所表现的症状、脉象、舌苔等证候,结合前述鼻、咽、喉、耳围术期中医辨证治疗具体方案进行辨证分析,可以分别采用不同治法,并参考下述用药特点进行处方遣药。

1.扶正培本法　是中医学的一大特色。是应用扶持正气、培植本元的方法来调节人体阴阳气血、脏腑经络的生理功能,以提高病人抗病能力,增强免疫功能。手术是治疗肿瘤的重要手段,但是手术也同时造成机体的创伤和脏腑功能紊乱,导致某些并发症和后遗症。中医扶正培本治疗能提高患者免疫功能,改善术前术后的症状,减轻手术合并症和后遗症,提高手术效果,促进康复。临症之际,还可以依据以下治法加减组方。

(1)滋阴生津法:适用于阴津亏损之证突出者,常用药物如生地黄、麦冬、沙参、枸杞子、龟甲、鳖甲、石斛、牡丹皮等。需要注意合理调配,以免滋阴碍胃,食欲减退。

(2)温肾壮阳法:适用于肾阳亏虚之证突出者,常用药如肉桂、补骨脂、菟丝子、仙茅、淫羊藿、肉苁蓉等。由于肿瘤病机特点及放射治疗措施的应用,肿瘤病程中可能存在热毒瘀互结的情况,应注意使用该类药物恰到好处,以免加重病势。

(3)益气健脾法:适用于气虚脾弱之证突出者,常用药如党参、黄芪、黄精、茯苓、甘草等。该法临床常用,但也要注意过用时可能导致益气化火,助纣为虐之虞。

(4)补血增液法:适用于血虚证突出者,常用药如当归、赤芍、熟地黄、何首乌、鸡血藤、女贞子、墨旱莲等。要注意缓补留邪,耗伤正气的不良反应。

2.活血化瘀法　是应用活血化瘀药治疗瘀血证的一种方法。中医学对肿瘤病理病因的认识,瘀血为其中的重要方面,因而活血化瘀法是治疗肿瘤的重要法则之一。活血化瘀药物能减弱血小板的凝聚力,使癌瘤细胞不易在血流中停留聚集、种植,从而减少转移;能改善微循环,增加血管通透性,降低门脉压力,使脾胃吸收好转;可改善实体肿瘤的局部缺氧状态,提高放疗及化疗敏感性;有利于免疫淋巴细胞及淋巴细胞毒素通过血管到达肿瘤部位;能减少软组织的弹性纤维,可防止或减少放疗引起的纤维化;能提高机体抗体水平,增强身体免疫力。因此,凡固定疼痛,肿块坚硬凹凸不平,推之不移,或吐血下血,梗阻疼痛,或皮肤瘀紫,舌质紫暗或有瘀点者,均可用活血化瘀法。常用活血化瘀方剂有桂枝茯苓丸(《金匮要略》)、下瘀血汤(《金匮要略》)、桃核承气汤(《伤寒论》)、鳖甲煎丸(《金匮要略》)、失笑散(《太平惠民和剂局方》)、桃红四物汤(《医宗金鉴》)、通窍活血汤(《医林改错》)、血府逐瘀汤(《医林改错》)、膈下逐瘀汤(《医林改错》)、少腹逐瘀汤(《医林改错》)、身痛逐瘀汤(《医林改错》)等。活血化瘀的方药,经药理实验证明,具有直接杀灭癌细胞或抑制癌细胞增殖作用,并能扩张血管,改善血液循环,增强机体抗癌能力,从而达到阻止癌变或促使癌细胞向正常细胞转化。临症之际,可以结合前述鼻、咽、喉、耳围术期中医辨证治疗具体方案,适当应用活血化瘀方药。

3.清热解毒法　是应用寒凉药物治疗热毒所致的各种实热证的方法,属于祛邪疗法之一。热邪毒蕴是肿瘤成因之一,清热解毒药物一般都具有广谱抗菌作用,能抑制病毒,提高机体非特异性免疫功能,因而具有杀菌、消炎、排毒和退热作用。经现代药理研究表明,许多清热解毒药物如半枝莲、青黛、山豆根、鸭胆子、穿心莲、七叶一枝花、白花蛇舌草等对动物实验性肿瘤均有不同程度的抑制作用。

4.化痰软坚法　中医学所谓的“痰”不仅指呼吸道炎性分泌物(外痰),更主要的是指脾不健运或肝气横逆致湿痰凝聚经络而生的痰核、瘰疬等症(内痰)。痰饮可引起多种病证,因此有“百病多由痰作祟”之说。痰凝湿聚也是肿瘤成因之一。此外,湿毒为患可浸淫生疮,流脓流水或因肿瘤而出现水肿、胸腔积液、腹水等。因此化痰软坚法常用消痰通络、化痰散结、化湿、燥湿及利湿药物治疗具有痰饮湿毒之证的肿瘤患者。

【中成药处方】

1.小金丸　应用于肿瘤患者表现为邪实而正气未衰之证者,　1.5～3g/次,2次/d。

2.平消片　应用于肿瘤患者表现为邪实而正气未现明显衰弱征象之证者,4～8片/次,3次/d。

3.贞芪扶正冲剂　应用于肿瘤患者表现气阴两虚证者,1包/次,冲服,2～3次/d。

【其他用药方案】

1.饮食疗法　肿瘤患者的膳食,同药治一样重要,必须根据不同的病情,结合患者的性别、年龄、体质、环境、嗜好等,综合辨证,遵循“寒者热之”“热者寒之”“虚者补之”“实则泻之”的基本法则,全盘考虑食物的性味进行调配。手术患者由于创面大,切除范围广,手术时间长,失血多,气血两虚是主要矛盾,故宜食益气,补血,滋阴类食物。

(1)健脾益气类药膳①参枣米饭:党参10g,大枣20g,糯米250g,白糖50g。党参、大枣切碎,与糯米共蒸,米熟饭成,加白糖,分次服用。②山药汤圆:山药50g,白糖90g,糯米面500g,胡椒面少许。山药切碎,与白糖、胡椒面拌匀,蒸熟成汤圆馅,包成汤圆,分次服用。③益脾饼:白术30g,干姜6g,大枣250g,鸡内金15g,面粉500g,菜子油,盐及其他调味品各适量。诸药研末或切极细,与面粉、调料合匀,煎饼,分次服用。④黄芪汽锅鸡:黄芪20g,仔母鸡1只,调料适量。隔水蒸鸡,熟后分次服用。⑤清蒸人参鸡:人参15g,母鸡1只,火腿10g。隔水蒸鸡,熟后分次服用。

(2)补血类药膳①归芪蒸鸡:当归20g,黄芪100g,鸡1只。共蒸,熟后分次服用。②归参炖鸡:当归15g,党参15g,鸡1只。蒸或炖熟后分次服用。③参芪鸭条:党参15g,黄芪15g,鸭1只,猪瘦肉100g,陈皮10g。共炖熟后,分次服用。

(3)健脾益气类药粥①人参粥:人参末3g(或党参末15g),冰糖适量,粳米100g,熬成粥食用。②大枣粥:大枣10～15个,粳米100g,熬成粥食用。③山药粥:干山药片45～60g,粳米100g,熬成粥食用。④白茯苓粥:茯苓粉15g,粳米100g,熬成粥食用。⑤白扁豆粥:白扁豆60g,粳米100g,熬成粥食用。⑥薏苡仁粥:薏苡仁粉30～60g,粳米100g,熬成粥食用。⑦黄芪粥:黄芪30～　60g(煎,取汁,熬粥用),粳米100g,红糖适量,陈皮末100g,熬成粥食用。

(4)滋阴类药粥①木耳粥:银耳5～10g(或黑木耳30g),粳米100g,大枣3～5枚,熬成粥食用。②牛乳粥:牛乳500g,粳米100g,熬成粥食用。③麦冬粥:麦冬20～30g,粳米100g,熬成粥食用。④枸杞粥:枸杞子30g,粳米100g,熬成粥食用。

2.气功疗法　从整体来看,气功疗法具有“扶正祛邪”的治疗作用。通过气功锻炼,能增强精气,调和气血,疏通经络,协调阴阳,使肺气清肃,肝气调达,脾气健运,下元充实,因而气滞可通,痰凝可化,留湿可除,瘀血可消,故而邪毒败疫无搏结留宿之所。更主要的是,气功锻炼使心主常明,神气聪慧,对自身生命运动和生命过程发挥了调节和控制,致令“正气日盛,邪气日馁”。本疗法主要应用于肿瘤患者康复期,以助其康复。

(三)中西医结合

【思路】　耳鼻咽喉-头颈部肿瘤围术期的药物处理,可以从几个方面进行。包括术前应用中医药进行全身调理,纠正阴阳失衡,可以有效控制患者全身合并症的病情,扩大手术适应证,降低手术中的风险,减少手术并发症及后遗症;手术后及时配合中医药治疗,可加速术后的康复,为尽早及时放化疗创造条件;提高远期生存率。此外,在耳鼻咽喉-头颈部肿瘤的综合治疗方案中,围手术期也可能需要进行化学辅助治疗。但是,化疗药物既可以抑制癌细胞,也给机体正常组织造成损伤,出现某些不良反应,如骨髓抑制,消化道反应,心、肝、肾功能的影响等。中医药疗法与化学治疗相结合,通过中医药的扶正培本、免疫功能调节效应,既能保护和防止重要脏器的化疗伤害,还通过增强机体免疫系统的抑制癌细胞效能,起到增效作用。为了施行综合治疗方案,部分患者可能需要进行放射治疗。从中医观点看,电离辐射是一种热性损伤性因素,对机体会带来耗阴、伤津的不良反应。这类不良反应严重者,可能影响放疗的正常进行甚至不得不中途中断放疗,因而会降低疗效。放疗与中医药疗法相结合,可以发挥中医药的对放疗的增敏增效效应,并有效减轻近期不良反应,减少远期后遗症,有助于提高疗效,提升患者生活质量。

(四)注意事项

与全身其他部位肿瘤一样,目前,耳鼻咽喉-头颈肿瘤的主要治疗方法也仍然是手术、放射治疗和化学治疗。虽然已经分别将生物疗法和中医药疗法分列为肿瘤第四和第五疗法,而且也出现了逐渐流行与扩大应用的趋势,但就肿瘤负荷的近期直接消减而言,后两种疗法都还远没有达到传统疗法的有效程度。而传统的肿瘤疗效评价方法,却是以肿瘤负荷的经纬度缩减为主要标准的,患者及其家属也习惯于以肿瘤病灶的消长作为病情进退的唯一标准。因而,临床上对于肿瘤病灶消除速度的追求,导致了不同程度的放射与化疗的过度应用,使得许多患者在获得肿瘤病灶不同程度消减的同时,又不得不忍受放化疗毒副作用带来的其他痛苦,甚至可能是更大的苦难。结合用药的目的,就在于通过合理组合可能应用的抗肿瘤疗法,无论是直接杀伤肿瘤细胞还是间接抑制肿瘤生长,希望既能够有效治疗肿瘤病灶,又可以保护宿主机体不受抗肿瘤疗法的损害,甚至通过提高宿主机体自身的抗肿瘤能力而达到消除肿瘤病灶的要求。从医学发展的趋势和人体与疾病(包括肿瘤在内)抗争的本质来看,后一种追求应该是更理想的治疗模式。因此,合理有效地将中医药疗法组合入抗肿瘤的综合治疗方案中,可能是有助于实现该一目标的有效途径。